抗抑郁急性期治疗目标正方幻灯

抗抑郁治疗

急性期应达到临床治愈正方观点正方一辩正方一辩观点陈述实现临床治愈减少残留症状将复燃、复发扼杀在摇篮之中抑郁症急性期治疗目标抑郁症首次治疗后临床治愈率低STAR*D研究结果显示：抑郁症(MDD)首次治疗后仅28%的患者达到临床治愈1,2N=2876本研究中采用了两个临床治愈评价指标：17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD17)评分

716项抑郁症状快速调查表-自我评价（QIDS-SR16）评分

51.TrivediMH,etal.AmJPsychiatry,2006;163(1):28-40；3.RushAJ,etal.AmJPsychiatry,2006;163:1905-19172.StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:DepressionandBipolarDisorder,3rdEdition[M].2008:64-65STAR*D研究：抑郁症序贯治疗研究。研究共分为4个阶段。共入组4041例患者，其中3671例患者进入第1阶段3。正方一辩多国权威指南

将临床治愈作为急性期治疗目标中国抑郁障碍防治指南美国APA英国精神药理学会加拿大精神病学会正方一辩1AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(Suppl4):1-45.2AndersonIM,FerrierIN,BaldwinRC,etal.JPsychopharmacol.2008,22(4):343-396.3ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001,46(suppl1):21S-28S.4中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:31.美国APA指南提出急性期治疗目标抑郁症急性期治疗要达到临床治愈AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(Suppl4):1-45.正方一辩英国精神药理学会提出抑郁症治疗目标近来强调临床治愈作为抑郁症的治疗目标AndersonIM,FerrierIN,BaldwinRC,etal.JPsychopharmacol.2008,22(4):343-396.正方一辩加拿大精神病学会提出急性期治疗目标急性期治疗的目标应该包括症状完全治愈和社会功能的全面恢复ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001,46(suppl1):21S-28S.正方一辩中国抑郁障碍防治指南提出治疗目标抑郁障碍治疗目标提高抑郁障碍临床治愈率，最大限度降低病残率和自杀率中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:31.正方一辩正方二辩临床治愈比有效更具临床意义1FerrierIN,etal.JClinPsychiatry.1999;60(suppl6):10-14.2AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl5):28-34.正常水平治疗阶段2急性期巩固期维持期时间严重程度增加复燃临床治愈复发复燃有效+康复+(4-9个月)(6-12周)+(≥1年)正方二辩抑郁症病程转归表明，临床治愈是急性期的终点，达到临床治愈即可进入巩固期，而有效仅是急性期患者病情缓解的反应点正方二辩临床治愈的定义APA指南(2000年版)1指出：临床治愈(remission)：症状严重程度和功能恢复到患者基线水平1.AmericanPsychiatricAssociation.Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithmajordepressivedisorder.(2000)2.TrivediMH,etal.AmJPsychiatry,2006;163(1):28-40;3.ThaseME,etal.BrJPsychiatry,2001;178:234-241短期临床研究中主要的分类结果变量发生在急性期早期获得临床治愈

是抑郁症长期预后的最强预测因子SimonGE.BullWorldHealthOrgan.2000;78:439-445.比值比(95%CI)不同因子对临床治愈预测能力的比值比，比值比越大，预测能力越强正方二辩早期临床治愈带来更好的抗抑郁治疗结局PaykelES,etal.PsycholMed.1995;25(6):1171-80.复燃患者比例(%)临床治愈患者未获得临床治愈患者正方二辩获得临床治愈患者较未获得临床治愈患者复燃比例降低P<0.001治疗达到临床治愈

提高患者社会功能和婚姻功能SAS评分SAS评分MillerIW,etal.JClinPsychiatry1998;59:608-619.一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进行评估的研究，结果示临床治愈组患者的社会功能和婚姻功能是与正常对照组的相近，而有效组的社会和婚姻功能则接近于无效组患者(n=299)(n=202)(n=122)(n=299)(n=202)(n=122)(n=482)(n=482)社会功能婚姻功能正方二辩P<0.05P<0.05治疗达到临床治愈

提高患者工作能力提高生活水平正方二辩工作能力改善情况年缺勤工作日(天)SimonGE.GeneralHospitalPsychiatry.22:153–62P<0.001(n=35)(n=137)(n=118)一项持续12个月的研究，结果显示临床治愈组平均年缺勤率显著下降，工作能力有所提高。临床治愈主要量化标准正方二辩量化标准——17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）总分<=7分IsraelJA.JPsychopharmacol.2006May;20(3Suppl):5-10.临床治愈其它量化标准正方二辩其他量化标准CGI-S评分为1，含义是“正常，没有症状”116-QIDS-SR总分<=5，相当于HAMD17总分<=72MADRS总分≤101CGI-S：临床总体印象量表-严重程度评分16-QIDS-SR：16项抑郁症状快速调查表-自我报告MADRS：蒙哥马利-艾森伯格抑郁评定量表1IsraelJA.JPsychopharmacol.2006May;20(3Suppl):5-10.2TrivediMH,etal.AmJPsychiatry.2006;163:28-40关于临床治愈我们的关注点在哪里正方二辩是否达到临床治愈达到临床治愈的时间临床治愈症状缓解患病治疗有效时间急性期应选择临床治愈率高药物正方二辩临床治愈：HAMD评分≤7分BauerM,etal.EurArchPsychiatryClinNeurosci.2009;259:172–185实例分析文拉法辛显著提高抑郁症患者临床治愈概率34项文拉法辛与SSRIs*对照临床研究的荟萃分析，共纳入7155例抑郁症患者与SSRIs相比，文拉法辛使抑郁症患者临床治愈的概率显著提高25%*SSRIs：帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰临床治愈率高

同时选择获得临床治愈时间更短的药物正方二辩Thase

etal.BrJPsychiatry2001;178:234-241.临床治愈率(%)*SSRIs：氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明临床治愈：HAMD17≤7分

+文拉法辛缓释剂vsSSRI,P

0.05

※文拉法辛缓释剂vs安慰剂,P

0.05∏文拉法辛缓释剂vsSSRI,P

0.001⊿

文拉法辛缓释剂vs安慰剂,P

0.001文拉法辛缓释剂(n=851)SSRIs(n=748)安慰剂(n=446)治疗时间(周)＊П※※※∮++++治疗2周，文拉法辛的临床治愈率就显著高于SSRIs∮§⊿治疗8周，文拉法辛与SSRIs的治愈率分别是45%和35%8项随机、双盲、对照研究的合并分析，共纳入2045例抑郁症患者。文拉法辛治疗抑郁症，第2周起，临床治愈率与SSRIs相比有统计学差异。正方三辩症状上：症状改善但仍有残留症状症状上：彻底消除残留症状临床治愈有效

临床症状消失与正常人区别小准备返回工作岗位

疼痛、疲乏睡眠障碍缺乏工作能力动力缺乏、无兴趣HAMD17分值

7HAMD17分值下降

50%取决于治疗前状态有效只是抑郁症治疗的基础临床治愈与有效存在本质差异正方三辩FerrierIN.JClinPsychiatry1999;Suppl6:10-14.抑郁障碍“有效”vs“临床治愈”现状患者比例(%)60-65%患者对首次单药治疗有效,但仅1/3患者获得临床治愈(HAMD17

≤7)FawcettJ,BarkinRL.JClinPsychiatry.1997;58(suppl6):32-39正方三辩关注临床治愈率而不是有效率QIDS-SR50%HAMD7QIDS-SR5在STAR*D研究中西酞普兰治疗抑郁症有效率是47%，而临床治愈率仅为28%TrivediMH,etal.AmJPsychiatry.2006;163:28-40.剂量:41.8mg(SD16.8) 疗程:10.0周(SD4.2)31百分比(%)正方三辩未达临床治愈的危害职业功能1,2躯体功能1,2社会功能1,2婚姻功能4复发的可能性1,2自杀危险5子女的心理健康31.SobockiP,etal.IntJClinPract,2006;60:791-798;2.KellerMB.JAMA,2003;289:3152-31603.WeissmanMM,etal.JAMA,2006;295:1389-1398;4.BrombergerJT,etal.JNervMentDis,1994;182:40-445.JuddLL,etal.JAffectDisord,1997;45:5-17抗抑郁治疗未达临床治愈危害严重正方三辩司天梅,主译.《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;449第1次治疗获得临床治愈未获得临床治愈3个月6个月12个月复发率第2次治疗获得临床治愈未获得临床治愈3个月6个月12个月复发率第3次治疗获得临床治愈未获得临床治愈3个月6个月12个月复发率第4次治疗获得临床治愈未获得临床治愈3个月6个月12个月复发率正方三辩多次治疗后

获得临床治愈的患者复发率依旧高越晚获得临床治愈复燃风险越高RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-1917.*复燃定义为QIDS-SR16评分≥11；第一阶段vs其它阶段复燃率*(%)STAR*D研究不同治疗阶段复燃率结果正方三辩P<0.0001经4次治疗后，67%获得临床治愈临床治愈率随换药次数增加而降低司天梅,主译.《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;447获得临床治愈未获得临床治愈正方三辩用药时选择临床治愈率高的药物SSRIs:氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰等‡P0.05,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIsvs.安慰