恶性腹水的治疗原则

恶性腹水的治疗原则龚继芳概述约占所有腹水成因的10%常见于卵巢癌、胰腺癌（21%）、胃癌（18.3%）、食管癌（4.0%）、结肠癌（3.7%）等终末期表现，生活质量差中位生存期：约3-5月，胃癌、胰腺癌（1.4月），结肠癌（4.7月）临床表现形成机制---腹膜通透性改变、淋巴管癌栓、门静脉癌栓、VEGF、基质金属蛋白酶等AyantundeAA,AnnOncol.2007;18(5):945–949形成机制MuhammadWSaif,etal,AnnSaudiMed2009;29:369-77诊断原发肿瘤病史细胞学诊断---阳性率约60%肿瘤标志物---CEA/CA125鉴别诊断MuhammadWSaif,etal,AnnSaudiMed2009;29:369-77腹腔化疗1950年，Werberger教授等，氮芥1980年，Speyer教授等，5-FU没有大样本循证医学证据姑息治疗的重要组成部分对总生存期的影响未知个体化---临床表现、预计生存期、原发肿瘤性质腹腔化疗药物---选择1、抗肿瘤活性2、水溶性、分子量大（排出慢）3、药物作用机制---临床前研究证实疗效与局部浓度或接触时间延长相关4、可通过肝代谢为无毒的代谢产物5、不是起疱剂（对腹膜无刺激）腹腔化疗药物药物腹腔中峰浓度/全身循环中峰浓度DDP205-FU300CBP18PTX1000DXL515ADM470MTX90BreeED,etal,AnnalsofSurOncol,2008,15:1183FushidaS,etal,GanKagakuRyoho,2002,29:1759-1763腹腔化疗药物---作用机制直接杀伤癌细胞改善腹膜通透性，淋巴管内的癌栓溶解再通刺激腹膜间皮细胞增殖纤维化腹膜炎，促进腹膜粘连腹腔化疗适应症禁忌症肠梗阻、腹膜炎、伤口未愈合常规化疗禁忌症---一般状况差、肝肾功能、骨髓功能、心脏功能等不能耐受一般治疗原则利尿、补充白蛋白腹腔置管引流腹水缓解症状---根据症状缓解情况决定引流量腹腔化疗---尽快引流空腹水2-3日，3000-5000ml/日，间歇性注意：维持循环稳定

维持腹压---腹带、灌注生理盐水腹腔灌洗注意事项1、引流空腹水后进行2、温盐水腹腔灌注3、要保证一定的体积---2000ml左右、翻身4、腹腔给予地塞米松防粘连5、给予止吐、水化等治疗---与全身化疗类似6、何时再引流=疗效判断不良反应一般---恶心、呕吐、骨髓抑制、肝损害特殊---肠粘连、肠梗阻、腹腔感染、腹膜炎紫杉醇经腹腔灌注给药与血液中药物浓度峰值比约为1178,且长时间(1周)保持高药物浓度I期研究MTD：175mg/m2，q3w75mg/m2，qw联合口服S-1治疗胃癌腹水的I期MTD:90mg/m2，q2w，推荐剂量80mg/m2，q2wDLT主要是腹痛紫杉醇---腹腔化疗MarkmanM,etal,JCO1992,10:1485-1491FrancisP,etal,JCO1995,13:2961-2967BreeED,etal,AnnalsofSurOncol,2008,15:1183紫杉醇---腹腔化疗对照组间断给药组缓释给药组d1d7d14d21VVassilevaetal,BritishJournalofCancer(2008)99(12),2037–2043Catumaxomab（Removab）一种双靶点、三功能抗体---上皮细胞黏附分子（EpCAM）及CD3同时激活T细胞和辅助免疫细胞2009.4获欧盟批准用于治疗由EpCAM-阳性上皮源性转移瘤所引起的恶性腹水Catumaxomab（Removab）MartinSebastian,CancerManagementandResearch2010:2283–286II/III期研究，常规化疗失败与单纯穿刺引流对照，2:1随机主要终点：puncture-freesurvival次要终点：距下次穿刺时间，症状/体征，OSHeissMM,etal,IntJCan