急性心肌梗死2015-1

急性心肌梗死郴州市第三人民医院消化心内二区教学要求心肌梗死的定义心肌梗死的发病机理心肌梗死的临床表现及并发症心肌梗死的治疗原则溶栓的适应症与禁忌症及判断溶栓成功的依据心肌梗死的护理措施急性心肌梗死（AMI）

定义：因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克、或心力衰竭心脏的血液供应发病机理：

冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。

1.冠状动脉完全闭塞

2.心排血量骤降

3.心肌需氧需血量猛增病理解剖：20－30分钟，心肌即可有少数坏死，1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，6－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。临床表现——先兆多数病人于发病前数日可有前驱症状原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。临床表现——症状最突出的症状：胸骨后疼痛诱因部位性质持续时间及其缓解程度较心绞痛更剧烈，呈难以忍受的压榨样，持续1-2小时以上；服硝酸甘油无效。伴有大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感临床表现——症状其他症状：发热等全身症状胃肠道症状心律失常:大部分病人都有心律失常，24小时内最多见。心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。低血压、休克心力衰竭临床表现——症状

少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。临床表现——体征心脏体征：心浊音界可正常或增大心率多增快

S1减弱第三或四心音奔马律心尖区收缩期杂音心包摩擦音血压：降低其他临床表现——并发症乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣脱垂及关闭不全，可诱发急性左心功能不全，最终导致死亡。心脏破裂：少见，常在起病1周内出现栓塞：起病后1-2周发生。主要为梗塞区附壁血栓的脱落造成。临床表现——并发症心室壁瘤：心肌梗死后一周内出现。超声心动图见心室局部反常运动，心电图示ST段持续抬高。心肌梗死后综合症：心肌梗死后2-4周内出现。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。实验室检查一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后

辅助检查——心电图特征性改变：

异常宽、深的Q波（坏死）

ST段弓背向上明显抬高（损伤）

T波倒置（缺血）演变过程：

抬高的ST段在数日至2周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；Q波将持续存在。定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

I、aVL—高侧壁

II、III 、aVF—下壁

V1～V3—前间壁

V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室治疗——院前急救立即卧床休息，保持安静。立即以予止痛，如果有条件时，立即给予肌注吗啡或杜冷丁则更好。口服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。如果在家里备有或在抢救现场附近有急救站、流动救护车等，应迅速给予吸氧院前抢救的同时一定要联系专科医生，以提高抢救成功机会。治疗——一般治疗休息：急性期需卧床一周，安静，清淡易消化食物，勿过饱，保持大便通畅，避免情绪激动等吸氧监护：冠心病监护病房中行心电图、血压、呼吸等监测3-5天；必要时行漂浮导管监测治疗——一般治疗镇静止痛：应尽快解除病人疼痛常用制剂：杜冷丁：50-100mg，肌注，每4-6小时重复；吗啡：5-10mg，肌注或静注，每4-6小时重复注意呼吸及血压硝酸甘油或消心痛含服，2小时一次治疗——再灌注心肌原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能1.溶栓治疗

溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，150～200万U，30min内滴注完。②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完。2.介入治疗

(percutaneouscoronaryin