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阵发性室上性心动过速

射频消融术的护理与临床路径的应用解放军一一三医院心内科2014.12.251、一般情况：患者沈英波，女，63岁，主诉：反复胸闷、心悸10余年，加重2小时。2、现病史：患者缘于2014年起于活动后出现心跳过速、胸闷、心悸、气急，无胸痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀、腹泻等不适；休息后或自服麝香保心丸可缓解，上述症状反复间断出现，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后心率可逐渐将至正常。患者于2014年10月26号晨起7点无明显诱因下再次出现心跳过速，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后未见明显缓解，伴有胸闷、气急、手脚麻木，现为进一步治疗来我院就诊，门诊拟以“阵发性室上性心动过速”收入我科。3、既往史：患有心脏病、高血压及慢性阻塞性肺疾病。病例介绍4、主要体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸15次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，步入病房，查体合作，食欲好，睡眠好，大小便正常，无药物过敏史。心界正常，心率120次/分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。5、辅助检查：入院查心电图示阵发性室上性心动过速，其他检查均无明显异常。6、初步诊断：阵发性室上性心动过速。

鉴别诊断：室性心动过速，心电图可鉴别诊断，室性心动过速在心电图上表现宽QRS波群，确诊时可电生理检查。病例介绍患者心电图一、定义二、病因与分类三、临床表现四、辅助检查五、并发症六、治疗原则七、病例分析八、护理诊断九、护理措施十、健康教育查房内容1、阵发性室上性心动过速的概念及射频消融术的定义2、射频消融术的术前、术后护理及注意事项3、射频消融术临床路径的应用了解掌握掌握学习目标

阵发性室上性心动过速简称室上速。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性心动过速。定义1.器质性心脏病因素（40%）：冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病均可引起阵发性室上性心动过速。2.药物毒性反应（20%）：各种药物毒性反应及洋地黄药物使用过量可导致一系列症状，如胃肠道反应、神经系统异常、视觉改变、钾代谢紊乱和心律失常等。3.其他因素（30%）：感染、发热、甲状腺功能亢进、情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒等因素均可诱发本病发作。病因基于房室结的PSVT分为：

1.房室结折返性心动过速（AVNRT）2.房室折返性心动过速

（AVRT）两者的维持都依赖于房室结的折返环

房室结内折返性心动过速(atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT)是最常见的阵发性室上性心动过速类型。分类原理:折返激动形成反复心律，必须具备三个条件即:单向传导阻滞区、适当的折返环、过缓的传导速度。这种折返激动不是通过传导速支、希氏束，而是在心室的某一部位（即其是通过旁路传导），缺血心肌及其周边的正常心肌，具有不同的传导障碍，即“单向传导阻滞区”。折返：指心脏的折返激动,是造成心律失常的原因之一。折返的定义与原理折返:指心脏的折返激动,是造成心律失常的原因之一。

原理：此时前向的激动到达此区的近端不能下传，但当周围正常的心肌顺序除极，迂回到此区的远端时，该缺血区已恢复了传导功能，激动可逆行缓慢地通过该区，当激动到达近端时，临近的心肌已恢复了应激性，从而形成一次折返激动，如此周而复始，就在这一部分心肌出现循环不已的“反复心律”,这种反复激动就可以扩散到周围的组织，如果扩散到全部心肌，则形成室颤或室扑。折返的定义与原理1.症状室性心动过速发作时的临床表现并不一致。患者可出现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感心悸、心率加快，常在160~250/min，精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。非持续性室性心动过速的人通常无症状，仅在体检或24小时动态心电图中发现。临床表现2.体征听诊心率轻度不规则，第一，二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化，如发生完全性房室分离，第一心音强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波，当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。临床表现①心率150--250次/分，节律规则（临床多在200次/min以下）。②在心电图上R-R间期均匀整齐。③异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无P波，有的有逆行P波。④有ST-T改变，T波与QRS主波方向相反；表现为心肌缺血的改变。

心电图检查⑤QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期<0.10秒。⑥起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速发作(实验室可复制出该种心动过速）。心电图检查正常心电图阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图１、刺激迷走神经：如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩(患者取仰卧位，先行右侧，每次5-10秒，切莫双侧同时按摩)、诱导恶心、面部浸入水中。2、抗心律失常药物：洋地黄（西地兰、地高辛）、胺碘酮、维拉帕米、普罗帕酮、倍他乐克等3、射频消融：发作频繁者最有效的方法。本例患者于2014年10月30行射频消融术。治疗心脏射频消融术（catheterradiofrequencyablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。

射频消融术的简介一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁路”，导管射频将旁路“切断”，心动过速或预激波将不再存在。二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。

射频消融术适应症并发症

室上速可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和晕厥，发作持续时间超过４８小时以上可导致心衰或心源性休克，也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症：1、术中并发症：(1)术中可出现房室传导阻滞(AVB),轻者如Ⅰ度AVB可不影响生活质量，重者如达到Ⅲ度AVB则需要进行处理，如安装永久起搏器,但也有未予特殊处理而自行恢复的病例。(2)心房颤动：可用尝试用直流电转复。

(1)、血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、血栓形成、栓塞等。(2)、导管操作并发症包括主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。

心包填塞：术后出现心包填塞考虑操作过程中在三尖瓣附近操作时累及冠状窦,或冠状静脉窦畸形(如血管瘤等),故术中操作应轻柔准确,术后监测血压，心电图,如有血压下降,立即寻找原因,床旁彩色多普勒协助诊断,如有填塞立即心包穿刺，引流，同时补液。2、术后并发症:并发症根据心律失常的类型及旁路位置的不同，可选择经动脉或静脉途径插管。

1、经颈内静脉、股静脉插管在冠状窦、右心房、右心室放置标测电极，行心内电生理检查，明确室上性心动过速的类型。2、三尖瓣环某一位置标测消融，是消融右侧旁路的常用途径，其置管方法同右心导管检查。3、经股动脉逆行至二尖瓣环消融左侧旁路。4、对拟消融部位进行标测，然后选择适当的能量进行消融，观察10~15分钟，无复发后可撤出导管。操作过程1、先行电生理检查，明确心动过速类型后，再行射频消融术。2、电流能量选择，左侧旁路消融选择15~30W，右侧旁路选择25~40W。3、放电时可先试验性放电5~10s,如5s内阻断旁路，应继续放电30~60s。10s内末阻断旁路说明标测定位不准确，应重新标测。·注意事项4.穿刺部位的护理：拔出导管后严格压迫止血，静脉压迫5~10min，动脉压迫15~20min，然后局部用敷料加压包扎，1Kg沙袋压迫4~6h。观察穿刺部位有无渗血、血肿，术侧肢体血运情况，注意观察足背动脉搏动、远端肢体颜色、皮温和感觉是否正常，发现异常时及时报告医师，对症处理。5.为预防感染常规应用抗生素3~5d。注意事项1、知识缺乏：缺乏阵发性室上性心动过速相关知识2、焦虑：与病情反复发作有关3、活动无耐力：与胸闷、气急有关4、组织灌注不足：与心排量与脑血流锐减有关5、潜在并发症：心力衰竭、休克本例患者术前护理诊断1、知识缺乏的护理：向病人及家属讲解阵发性室性心律失常的常见病因、诱因及防治知识，嘱病人应注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠。2、焦虑的护理：做好心理护理，使病人保持乐观、稳定的情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。3、活动无耐力的护理：嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量，当有呼吸困难症状时予患者鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min。护理措施4、组织灌注不足的护理：嘱病人胸闷、气急发作时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感到心脏的搏动而使不适感加重。5、潜在并发症心力衰竭休克的护理：准确评估引起室上速的原因，病情发作时应立即报告医生，安放心电监护。护理措施1、相关检查：血常规、肝肾功能、术前五项、凝血全套、X线胸片、心电图、心脏超声、24小时动态心电图等。2、心理护理：根据患者不同情况，启发鼓励患者摆脱恐惧忧虑、消极情绪，树立信心，愉快的接受治疗，减轻紧张心理。3、清洁备皮：范围包