儿童哮喘的治疗及-俞教授

儿童哮喘的治疗及预防上海交通大学医学院附属瑞金医院俞善昌

患病率——全国患病率20年对比我国对0~14岁儿童哮喘在1990,2000,2010三次流调患病率逐次上升发病规律：诱发因素22省,5个自治区的省会城市4个直辖市12个地区城市调查0-14岁儿童465,381名73.3%我国对0~14岁儿童哮喘在1990,2000,2010三次流调触发因素支气管肺炎支气管哮喘感染性有发热过敏性不发热鼻-鼻窦炎咽炎喉炎气管炎支气管炎细支气管炎清嗓音有痰咳嗽咳嗽剧喘鸣音症状哮喘的发病原因是什么?哮喘有一定的遗传倾向,一个家庭内几个人患有敏性疾病/哮喘并不少见。如果父/母一方患有哮喘,其子女患哮喘的机会就高(分别约40%/60%)。如果父/母双方都患哮喘,那子女得哮喘的机会则更高(约80%)。曾祖母子1.遗传基因是内因2.环境因素是外因。炎症因子刺激因子运动冷空气气温改变情绪激动呼吸道感染过敏原职业药物食品添加剂空气污染胃食管返流吸烟其他因素强烈气味10哮喘的病理生理------粘膜免疫功能异常TRENDSinImmunology2007完整的上皮损坏的上皮完整的上皮损伤修复生长因子细胞因子肌成纤维细胞活跃气道重塑(纤维化)气道高反应气道收缩狭窄哮喘症状:痰~咳~喘慢性炎症环境刺激尘螨花粉病毒气道炎症损伤:可导致上皮分泌IgE减少,病毒感染增加------复发气道分泌增多:可影响肺内气体交换的效能,临床表现-------痰多气道反应增高:粘膜上皮损伤对吸入性刺激物很敏感--------咳嗽气道重度收缩:粘膜上皮反复炎症损伤影响到小气道--------喘鸣ColdAir-InducedLate-PhaseBronchoconstrictioninHorses,EquineVet.J.2006;36:哮喘的气道慢性炎症反应正常气道哮喘患者气道哮喘发作时气道平滑肌松弛气道壁炎症增厚肺泡气流受限平滑肌缩紧哮喘的治疗1.快速缓解症状2.持续控制炎症症状缓解药物使用日常活动肺功能疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应达到定义为减少定义为当前控制未来风险哮喘总体控制GINAPocketGuideupdated2010..婴幼儿,儿童哮喘治疗现状曹玲，陈育智等临床儿科杂志（21）11－704，200398％23.1%38.9%81.5%抗生素支气管

舒张剂全身

激素抗过敏

治疗中药免疫

调节剂吸入

激素脱敏

治疗97.2%79.6%天天吸入过敏原,形成------慢性炎症急性哮喘

发作激素疗效

反应哮喘慢性炎症发展过程雾化吸入激素＋短效B2激动剂吸入型激素吸入激素＋长效B2激动剂气道炎症存在于哮喘的所有时段通过抑制炎症而得到哮喘控制肺组织结构量变~质变------肺纤维化糖皮质激素+ß2-受体激动剂

是目前最佳的联合用药方案激素受体糖皮质激素抗炎作用ß2-受体激动剂支气管舒张作用ß2-受体糖皮质激素与

2受体激动剂之间具有相互协同作用福莫特罗:

可同时作为长期预防药和快速缓解药,存在量效关系沙美特罗:

只作长期预防药,不能作快速缓解药,不存在量效关系糖皮质激素+ß2-受体激动剂两药联合装在一个吸纳器中布地奈德+福莫特罗氟替卡松+沙美特罗信必可®都保®独特的共同颗粒微球化混合方式，

确保可被吸入的微粒药粉更多湍流解聚BorgstromlLetal.IntJClinPract2005;59(12):1488-1495可保证患儿吸入更多药物雾化吸入对患者的配合性,协同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.与其他吸入装置相比,雾化吸入：对患者协同性要求少潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）选择适合有效的装置pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)Nebulizer(雾化器)

超声雾化器

喷射雾化器滤网雾化器Nikander,1997500-50300-30300-40时间(秒)12岁2岁20月哭泣气流(升/分)婴儿和幼童的呼吸波形不同Collisetal,19906004002000200400600流量(ml/秒)成人儿童婴儿吸入气吸气呼气TiTtot每次吸气吸入量部分每次呼吸雾化器产出部分不同年龄呼吸模式呼出气雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全、高效直接进入支气管和肺部减少了全身药物的用量使用安全可靠雾化吸入糖皮质激素迅速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士·学术版。2007,11;38-39※适用的人群多,病种也多---------多※直接吸入气道作用迅速-----------快※局部药物浓度高,疗效好----------好※所用药物剂量小---------------------省静脉点滴VS

雾化吸入VS普米克令舒用法与用量起始剂量:严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量

成人：一次1~2mg，一天二次儿童：一次0.5~1mg，一天二次维持剂量

维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：成人：一次0.50~1.0mg，一天二次

儿童：一次0.25~0.5mg，一天二次如果发生哮喘恶化,布地奈德每天用药次数和/或总量需要增加普米克令舒产品说明书*详细内容参见药品说明书哮喘的预防1.避免诱发因素2.坚持控制复发哮喘的发病原因,常由环境因素触发引起！。炎症因子刺激因子运动冷空气气温改变情绪激动呼吸道感染过敏原职业药物食品添加剂空气污染胃食管返流其他因素强烈气味难以避免可以避免吸烟在寒冷环境温度中,即在温差(>5℃),湿润梯度增加时,上气道~下气道不能完全温湿化吸入气,吸入冷空气引起气道表面的热/水丧失使粘膜冷却,干燥,高渗状态气道冷却和干燥的病理生理学Coldweatherexercise&airwaycytokineexpression,J.Appl.Physiol2005;98:小小大阿福气道的热量分布图TheAmericanJournalofMedicine

Vol.112,Issue6,Supplement1,22April2002,19–