从循证医学试验看降压药物在冠心病治疗中的进展(ACC) 版

从最新循证医学试验看降压药物在冠心病治疗中的进展——ACTION、CAMELOT、PEACE研究带来的启示INSIGHT，ALLHAT及ACTION研究证实CCB的平安性

使CCB从高血压治疗领域扩展到冠心病的防治领域

ACTION研究的揭晓

近期公布的冠心病治疗的两个CCB大型临床试验1.ACTION2.CAMELOT拜新同®治疗冠心病的国际临床研究A

CoronarydiseaseTrialInvestigatingOutcomewithNifedipineGITS迄今为止第一个治疗冠心病/稳定型心绞痛的大型临床研究设计目的旨在评价拜新同®对于冠心病患者的平安性和有效性所有入选患者均接受当时公认的冠心病强化治疗试验设计患者强化根底治疗情况基线用药情况(%)患者(%)抗心绞痛99降脂治疗68阿司匹林86ß-受体阻滞剂80Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:849–57.拜新同®显著减少冠心病心血管事件Poole-WilsonPA,etal.Lancet,2004;364(9437):849-57最佳治疗

11%(P=0.0012)在已接受冠心病最佳治疗基础上进一步减少心血管危险最佳治疗21%进一步减少CABG最佳治疗18%进一步减少冠脉造影(P<0.0001)(P=0.0021)拜新同®减少干预治疗的需要Poole-WilsonPA,etal.Lancet,2004;364(9437):849-5729%

减少新发心衰(P=0.015)拜新同®减少冠心病新发心衰Poole-WilsonPA,etalLancet,2004;364(9437):849-57ACTION研究的高血压亚组高血压人群：52%一级终点包括：全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中，顽固性心绞痛，外周血管重建术最佳治疗17%最佳治疗13%P=0.008P=0.015CV事件一级终点ACTION研究中拜新同®对临床终点的影响-30-25-20-15-10-50致残性卒中心衰顽固性心绞痛冠脉造影CABGPTCA-22-29-14-18-21-8变化百分比****差异有统计学显著性证实了拜新同®在冠心病/稳定型心绞痛患者中治疗是平安的。拜新同®可以有效的治疗稳定型心绞痛拜新同®治疗稳定型心绞痛合并高血压，患者受益更多ACTION研究的3大亮点CAMELOT研究TheComparisonofAmlodipinevsEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis(CAMELOT)study氨氯地平和依那普利抑制血栓形成的比照研究试验目的比照CCB、ACE抑制剂和抚慰剂对冠心病患者心血管事件的影响CAMELOT研究简介多中心随机双盲的临床试验1,991例舒张压＜100mmHg的冠心病患者〔诊断标准为造影显示至少１支冠状动脉狭窄＞20％〕随机分入氨氯地平〔10mg/d〕、依那普利〔20mg/d〕或抚慰剂等三个治疗组观察最长时间2年NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.入选标准心功能正常的冠心病患者舒张压低于100mmHg左室射血分数〔EF〕≥40%血管造影入选条件：至少有1处造影中可见>20%的原位冠状动脉内狭窄损害NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT研究累积事件发生率累积事件比例月0612182400.250.200.150.100.5抚慰剂依那普利氨氯地平No.atrisk抚慰剂655588558525488依那普利673608 572 553529氨氯地平663623 59957453519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT试验单独终点冠脉血运重建0.73(0.54-0.98)0.030.84(0.62-1.13)0.240.86(0.65-1.14)0.3心绞痛入院治疗0.58(0.41-0.82)0.0020.59(0.42-0.84)0.0030.98(0.72-1.32)0.87非致死性MI0.73(0.37-1.46)0.371.32(0.60-2.90)0.490.55(0.26-1.15)0.11卒中或TIA0.50(0.19-1.32)0.150.76(0.26-2.20)0.610.66(0.27-1.62)0.36心血管原因死亡2.46(0.48-12.7)0.271.07(0.31-3.70)0.912.33(0.45-12.1)0.3CHF入院治疗0.59(0.14-2.47)0.460.78(0.17-3.47)0.740.78(0.21-2.90)0.71心脏骤停复苏NA0.04NA0.310.24(0.03-2.15)0.17新发周围血管疾病2.6(0.50-13.4)0.240.63(0.21-1.93)0.413.91(0.83-18.4)0.06结果氨氯地平VS安慰剂氨氯地平VS依那普利依那普利VS安慰剂风险率(95%CI）P值风险率(95%CI）P值风险率(95%CI）P值NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT结论慢性冠心病患者服用长效CCB可以降低不良心血管事件的发生率血管内超声显示长效CCB具有延缓动脉粥样斑块进展的作用NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT研究〔1991例，观察2年〕一级终点事件包含内容更多，如冠脉血运重建、TIAACTION研究〔7665例，观察5年〕PCI、CABG及冠状动脉造影属于二级终点事件——ACTION研究的二级终点组成与CAMELOT试验的一级终点组成相类似CAMELOT研究某些事件如脑卒中和外周血管疾病的界定标准相对于ACTION而言，更为宽泛ACTION与CAMELOT研究终点比较ShiZhongwei.ChinaMediicalTribune.2004，30〔48〕：30CAMELOT选择的患者为动脉粥样硬化中期正常脂肪条纹粥样硬化斑块临床无症状稳定型心绞痛心绞痛发作仅占8.9%动脉粥样硬化斑块ACTION研究入选患者为动脉粥样硬化晚期心绞痛发作占93%ACTION入选患者血管状态ACTION和CAMELOT

研究的重要结果及疗效CCB在冠心病患者治疗中是平安的在目前的冠心病强化治疗的根底上，长期服用长效CCB，能够进一步取得减少冠脉重建、心绞痛发作等临床益处。拜新同®还显示出减少新发心衰的更好临床益处。临床意义稳定型心绞痛患者在已经接受现代充分治疗的根底上,加用CCB治疗，能进一步减少心绞痛的发作，减少再次的冠脉血运重建，延缓冠状动脉斑块进展，有效地改善病情进展并显著减少心血管病事件。PreventionofEventswithAngiotensinConvertingEnzymeInhibition(PEACE)TrialACE抑制剂事件干预研究由美国心、肺、血液研究院组织PEACE：研究目的对于左室功能正常或轻度减低、病情稳定的低危冠心病患者，在现代常规治疗根底上加用ACE抑制剂能否减少：心血管原因死亡非致死性心肌梗死血运重建治疗NEnglJMed351(20):2058-2068PEACE研究设计主要终点心血管病死亡、心肌梗死、或冠状动脉重建治疗〔平均随访4.8年〕8,290例稳定型心绞痛患者，没有心力衰竭对照组n=4,132群多普利组〔4mg/d〕n=4,158患者选择LubsenJ,Poole-WilsonPA,PocockSJ,etal.EurHeartJ1998;19(supplI):I20–32.PEACE研究入选患者与ACTION试验相似已确诊的CAD射血分数>40%PEACE研究：患者基线特征〔1〕192(

40)192(

39)血清胆固醇（mg/dl）1618糖尿病（%）7170心绞痛病史（%）1514目前吸烟（%）4142高血压（%）5654心肌梗死病史（%）78(

10)78(

10)舒张压（mmHg）133(

17)134(

17)收缩压（mmHg）1719女性（%）64(

8)64(

8)年龄（岁）安慰剂组（n=4,132）群多普利组（n=4,158）NEnglJMed351(20):2058-2068PEACE研究：患者基线特征〔2〕55抗凝药1313利尿剂22抗心律失常药物58(

9)58(

10)左室射血分数（%）44胰岛素3536钙通道阻断剂7070降脂药6060受体阻滞剂9190阿司匹林或其他抗血小板药基线用药（%）安慰剂组（n=4,132）群多普利组（n=4,158）NEnglJMed351(20):2058-2068PEACE：主要终点事件的发生率3025201510５00123456主要终点事件累计发生率抚慰剂组〔22.5%〕群多普利〔21.9%〕随机化后时间〔年〕群多普利对照组413239903719348630271929891415840173752350630791963969(%)NEnglJMed351(20):2058-2068RR=0.96(0.88~1.06)P=0.43PEACE：主要终点事件及死亡率ACEI与抚慰剂相比无显著差异NEnglJMed351(20):2058-20680.130.89(0.76~1.04)334(8.1)299(7.2)任何原因死亡0.090.83(0.67~1.03)182(4.4)153(3.7)非心血管病死亡0.651.03(0.91~1.16)497(12.0)515(12.4)冠脉介入0.240.91(0.77~1.07)294(7.1)271(6.5)冠脉搭桥1.001.00(0.83~1.20)220(5.3)222(5.3)非致死心肌梗死0.670.95(0.76~1.19)152(3.7)146(3.5)心血管病死亡0.430.96(0.88~1.06)929(22.5)909(21.9)主要联合终点P值危险比（95%CI）对照组（n=4132）群多普利组（n=4158）PEACE：二级终点均无显著差异NEnglJMed351(20):2058-20680.670.97(0.83~1.12)352(8.5)344(8.3)心血管病死亡，或非致死心肌梗死（PEACE的最初主要终点）0.230.95(0.88~1.03)1243(30.1)1205(29.0)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，或新发心力衰竭住院，脑卒中，或需要介入治疗的外周血管疾病0.230.95(0.88~1.03)1164(28.2)1125(27.1)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，新发心力衰竭住院，或脑卒中0.300.96(0.88~1.04)1122(27.1)1091(26.2)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，或新发心力衰竭0.640.98(0.90~1.07)1068(25.8)1060(25.5)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，或不稳定心绞痛P值危险比（95%CI）对照组（n=4132）群多普利组（n=4158）PEACE研究:平安性——ACEI组由于副作用导致停药比例较高14.46.50510152025群多普利对照组群多普利组不良反应导致停药率显著增高（P<0.001）群多普利组咳嗽（P<0.01）和晕厥（P=0.04）显著增高P<0.001%PfefferMA.PresentedatAHA2004PEACE研究：结论对于左室功能尚好，接受目前强化标准治疗的慢性冠心病患者，没有证据显示加用ACE抑制剂治疗能够有心血管方面的益处对于这类患者来说，为了减少心血管原因死亡、非致命性心肌梗死或冠脉血运重建的风险，加用ACE抑制剂可能不是必需的临床医生或许可以考虑使用ACE抑制剂用于治疗那些特征与本研究并不十分相符的患者NEnglJMed351(20):2058-2068PEACE研究引发的讨论BertramPitt,M.D.NEnglJMed.2004Nov11;351(20):2058-68.使用ACE抑制剂的左室功能正常的血管疾病患者——他们还能安享“和平〞吗？13Novenber2004.ThePharmaceuticalJounral.(Val273).703.PEACE研究引发的讨论NEWS稳定型心脏疾病患者无需使用ACE抑制剂“这些低危患者可以防止ACE抑制剂的副作用和额外费用，又不会增加自己的心血管病危险性〞。EugeneBraunwald,M.D.“这些结果可能会显著改变几百万美国心脏病患者的临床治疗方案〞。BarbaraAlving,M.D.美国国立卫生院：根据一项新试验，很多心脏病患者不需要ACE抑制剂。PEACE研究结果为何出乎意料？PEACE研究未能证实HOPE和EUROPA研究所显示的ACE抑制剂的效益，是因为PEACE研究的入选患者发生心血管病事件的危险性较低：低危的基线特征强化的基线治疗NEnglJMed351(20):2058-2068PEACE研究：低危的基线特征不同的射血分数PEACE患者>40%，平均58%HOPE和EUROPA剔除有病症心力衰竭患者，但不测定射血分数，入选了局部左室功能异常的患者不同的血压水平PEACE患者基线平均血压133/78mmHg，相当于HOPE或EUR