四川省建设工程监理用表(整理)

工程名称： 编号：工程名称： 编号：2017年四川省建设工程监理单位及相关单位用表执行标准：《建设工程监理规范》《四川省建设工程工程监理工作质量检查标准》成都海龙工程建设咨询监理部工程管理部201年73月31日目录类表（工程监理单位用表）总监理工程师任命书工程监理机构印章使用授权书监理规划监理实施细则工程开工令监理通知单（质量安全）监理报告（质量安全）工程暂停令旁站记录工程复工令工程款支付证书监理日志安全监理日志监理月报单位工程质量评估报告监理工作总结监理文件资料移交单类表（施工单位报审、报验用表）施工组织设计（专项）施工方案报审表工程开工报审表工程复工报审表施工现场质量、安全生产管理体系报审表分包单位资格报审表施工控制测量成果报验表工程材料、构配件、设备报审表隐蔽工程检验批分项工程报验表分部工程报验表单位工程竣工验收报验表监理通知回复单（质量安全）工程款支付报审表施工进度计划报审表施工机械、设施报审表费用索赔报审表工程临时最终延期报审表报审报验表类表（通用表）工作联系单工程变更单索赔意向通知书会议纪要总监理工程师任命书致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位工程总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持工程监理机构工作。附件：（）身份证复印件（）注册证书复印件监理单位（印章）法定代表人（签字）：注：本表一式三份，建设单位、施工单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制工程监理机构印章使用授权书编号工程名称：编号致：（建设单位）（施工单位）（其他有关单位）根据与（建设单位）签订的工程工程《建设工程监理合同》，我单位成立工程监理机构，为了便于工程监理机构施工现场工作的开展，决定于年月日起启用工程监理机构印章。该工程监理机构印章仅用于工程监理机构施工现场发文、分部工程以下的验收及相关工程文件资料，用于分部工程（含分部工程）以上的验收及签证、经济合同无效。该工程监理机构印章授权截止日期为监理合同终止之日或施工现场监理工作全部完成之日。印章模 监理单位（印章）法定代表人（签字）：年月日注：本表一式多份，建设单位、施工单位、其他有关单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制工程监理规划（第版）主要内容工程简况监理工作范围、内容、目标监理工作依据监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责监理工作制度工程质量控制工程造价控制工程进度控制安全生产管理的监理工作合同与信息管理组织协调监理工作设施总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字）：监理单位（印章）：编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制工程监理实施细则（第版）主要内容专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及措施专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：工程监理机构（印章）：编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制□□□□□工程名称：叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程编号：工程名称： 编号工程名称： 编号致：四川圣佳建筑工程有限公司（施工单位）经审查，叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方•开始施工，开工日期为：年6月5日。附件：工程开工报审表工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：注：本表一式三份，施工单位、建设单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制监理通知单（质量/安全）监理报告（质量/安全）工程名称： 编号：工程暂停令致：（施工单位）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作要求：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：注：本表一式三份，施工单位、建设单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制工程旁（第册）主要内容日期及气候旁站的关键部位或关键工序旁站起止时间施工情况发现问题处理情况总监理工程师（签字）：工程监理机构（印章）：年月日至年月日四川省住房和城乡建设厅制旁站记录日期及气候施工单位旁站的关键部位或关键工序旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分施工情况：发现问题：

工程复工令工程名称： 编号工程名称： 编号工程名称： 编号工程名称： 编号工程名称： 编号致：（施工单位）我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停施工的部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：工程复工报审表（编号：）工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：注：本表一式三份，施工单位、建设单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制工程款支付证书致：（施工单位）根据施工合同约定，经审核编号为《工程款支付报审表》，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）（小写：）。其中：施工单位申报款为：经审核施工单位应得款为：本期应扣款为：本期应付款为：附件：《工程款支付报审表》（编号：）及附件工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日注：本表一式三份，施工单位、建设单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制工程监理日志（第册）主要内容天气和施工环境情况当日施工进展情况当日监理工作情况当日存在的问题及处理情况其他有关事项总监理工程师（签字）：工程监理机构（印章）：年月日至年月日四川省住房和城乡建设厅制监理日志日期年月日气温（℃）最高天气上午星期最低下午当日施工进展情况当日监理工作情况工程安全监理日志（第册）主要内容天气和施工环境情况当日安全文明施工情况当日监理工作情况当日存在问题及处理情况施工单位安全管理人员到岗情况总监理工程师（签字）：工程监理机构（印章）：年月日至年月日安全监理日志日期年月日气温（℃）最高天气上午四川省住房和城乡建设厅制工程监理月报（第期）主要内容本月工程实施情况本月监理工作情况本月施工中存在的问题及处理情况下月监理工作重点总监理工程师（签字）：工程监理机构（印章）：年月日至年月日四川省住房和城乡建设厅制监理月报

四川省住房和城乡建设厅制工程单位工程质量评估报告主要内容工程简况工程各参建单位工程质量验收情况工程质量事故及其处理情况竣工资料审查情况工程质量评估结论总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字）：监理单位（印章）：编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制工程概况工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质等级设计单位施工单位检测机构

地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等子分部工程设计、施工分包单位总监理工程师监理工程师专业证号监理员地基与基础分部工程质量评估报告监理期限基础类型程设程质量原材料、构配件检验验槽、试桩等地基处理

试块、试件检测防水层检验批验收质量控制文件资料验收监理抽测情况发现问题及处理结果

主体结构分部工程质量评估报告监理期限结构类型（工工程程建监设理过检程中质量情况情）况原材料、构配件检验

试块、试件检测检验批验收质量文件资料验收监理抽测情况发现问题及处理结果

建筑节能分部工程质量评估报告监理期限包括的子分部监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况

发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题建筑节能分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年月日装饰、屋面、设备安装分部工程质量评估报告序号名称分项、子分部检查验收、质量文件资料验收情况及评估意见装饰装修总监理工程师：（签字）： 年月日屋面总监理工程师：（签字）： 年月日建筑给排水及供暖总监理工程师：（签字）： 年月日

通风与空调总监理工程师：（签字）：年月日建筑电气总监理工程师：（签字）：年月日智能建筑总监理工程师：（签字）：年月日电梯总监理工程师：（签字）：年月日附属构筑物总监理工程师：（签字）：年月日场坪绿化总监理工程师：（签字）：年月日子分部工程质量评估报告监理期限子分部工程监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况

分部工程质量评估报告

发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年月日单位工程质量评估意见

单位工程质量监理工作总结单位工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年月日附件：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、工程监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制工程监理工作总结主要内容工程简况工程监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作中发现的问题及其处理情况说明和建议总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字）：监理单位（印章）：编制日期：年月日四川省住房和城乡建设厅制工程概况工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质等级设计单位施工单位检测机构地基处理、桩基础、钢结构、预

应力、幕墙、装饰、设备安装等分部（子分部）工程设计、施工分包单位工程实施简况项目监理机构序号岗位姓名注册证书号任职专业任职起止时间总监理工程师总监代表专业监理工程师

监理员辅助人员四川省住房和城乡建设厅制监理工作总结四川省住房和城乡建设厅制监理工作总结监理文件资料移交单工程名称：编号工程名称：编号监理文件资料移交目录序号名称文件编号文件日期起止页备注第一卷建设工程工程基本资料

…第二卷工程监理机构管理资料…移交人（签字）： 接收人（签字）：年月日 年月日四川省住房和城乡建设厅制监理文件资料移交目录序号名称文件编号文件日期起止页备注第三卷工程质量控制资料

…第四卷安全生产监理资料…第五卷工程进度、投资控制及合同管理资料…移交人（签字）： 接收人（签字）：年月日 年月日四川省住房和城乡建设厅制施工组织设计 /（专项）施工方案报审表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）我方已完成工程施工组织设计（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：口施工组织设计口专项施工方案口施工方案施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：年月日专业监理工程师审查意见:口同意□不同意 口按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）：年月日总监理工程师审查意见:口同意□不同意 口按以下主要内容修改补充工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制工程开工报审表工程名称：叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程编号：工程名称： 编号工程名称： 编号工程名称： 编号工程名称： 编号致：叙永县麻城镇柏香村村民委员会（建设单位）四川联恒工程咨询监理有限公司（工程监理机构）我方承担的叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程，已完成以下各项准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审批。设计交底和图纸会审已完成口施工组织设计（方案审批签认口现场质量、安全生产管理体系建立口管理人员已到岗口施工人员已按计划到位口施工机械设备已具备使用条件口主要工程材料落实口进场道路及水、电、通信等已满足开工要求口附：证明文件资料施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：年月日审核意见：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日审批意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、施工单位、建设单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制工程复工报审表致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）根据编号为《工程暂停令》所停工的部位（工序），现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：年月日审查意见：具备复工条件口不具备复工条件口满足以下条件后再报口工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日审批意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日~注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制施工现场质量、安全生产管理体系报审表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）我方已建立了工程的施工现场质量、安全生产管理体系，经自查合格，请予以审查。附件：施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：工程技术负责人（签字）：年月日审查意见：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表工程名称： 编号：工程部主要人员工程经理技术负责人土建负责人安装负责人专职质检员专职安全员现场质量管理制度工程内容监理审查情况现场质量管理制度口合格口不合格质量责任制度口合格口不合格质量管理组织机构口合格口不合格对分包单位的质量管理制度口合格口不合格

施工技术标准口合格口不合格施工质量检验制度口合格口不合格搅拌站及计量设备口合格口不合格现场材料、设备存放与管理办法口合格口不合格特种作业人员及上岗证书汇总表口合格口不合格现场安全生产管理体系报审资料安全生产规章制度口合格口不合格安全责任制度口合格口不合格安全生产管理组织机构口合格口不合格对分包单位的安全管理制度口合格口不合格安全生产操作规程口合格口不合格安全技术交底口合格口不合格安全生产教育培训制度口合格口不合格主要管理人员安全考核合格证书口合格口不合格施工安全措施口合格口不合格技术负责人（签字）：工程经理（签字）：年月日专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各留一份。四川省住房和城乡建设厅制分包单位资格报审表工程名称： 编号致：（工程监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具备承担下列工程的施工安装资质和能力，可以保证本工程按建设工程施工合同第条款的约定进行施工安装。请予以审查。分包工程名称分包工程量部位分包工程合同额占总包合同总价的合计

附件：分包单位资质材料分包单位业绩材料分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书施工单位对分包单位的管理制度5单位（印章）工程经理（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制施工控制测量成果报验表编号：工程名称：编号：致：（工程监理机构）我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件：施工控制测量依据资料.施工控制测量成果表施工单位工程部（印章）工程技术负责人（签字）：年月日工程或部位名称施工控制测量内容备注

工程或部位名称施工控制测量内容备注审查意见：工程监理机构（印章）专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制工程材料、构配件、设备报审表工程名称： 编号致：（工程监理机构）于年月日进场的拟用于本工程部位的，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：工程材料、构配件或设备清单质量证明文件自检结果施工单位工程部（印章）工程经理（签字）：年月日名称

生产厂商（来源）规格、型号主要技术参数数量拟用部位审查意见：工程监理机构（印章）专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制隐蔽工程/检验批/分项工程报验表工程名称： 编号：致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）工程名称： 编号工程名称： 编号致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）工程名称： 编号工程名称： 编号我方已完成隐蔽工程检验批分项工程施工，经自检合格，请予以验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料□检验批质量检验资料□分项工程质量检验资料施工单位工程部（印章）工程经理工程技术负责人（签字）：年月日验收意见：工程监理机构（印章）专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制分部工程报验表我方已完成（分部工程），经自检合格，请予以验收。附件：分部工程质量检验资料施工单位工程部（印章）工程经理工程技术负责人（签字）：

年月日验收意见:专业监理工程师（签字）：年月日验收意见:工程监理机构（印章）总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制单位工程竣工验收报验表致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）工程名称： 编号：工程名称： 编号：我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：工程质量验收资料.工程功能检验资料施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：年月日预验收意见：经预验收，该工程合格不合格，可以不可以组织正式竣工验收。工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制监理通知回复单（质量 /安全）

我方接到编号为的《监理通知单（质量安全）》后，已按要求完成相关工作，请予以复查。整改情况说明：附件：证明文件资料施工单位工程部（印章）工程经理技术负责人（签字）：年月日复查意见：工程监理机构（印章）总监理工程师专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制工程款支付报审表工程名称：编号：致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）工程名称： 编号：工程名称： 编号：致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）工程名称： 编号：工程名称： 编号：根据施工合同约定，我方已完成工作，建设单位应在年月日前支付工程款共计（大写）（小写：），现将相关资料报上，请予以审核。附件：口已完工程量报表口工程竣工结算证明材料口相应的支持性证明文件施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：年月日审查意见：施工单位应得款为：应扣款为：应付款为：附件：相应支持性材料专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日审批意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、施工单位、建设单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制施工进度计划报审表工程名称： 编号工程名称： 编号工程名称： 编号工程名称： 编号致：（工程监理机构）根据施工合同约定，我方已完成工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。附件：口施工总进度计划口阶段性进度计划施工单位工程部（印章）工程经理（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：工程监理机构（印章）总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制施工机械、设施报审表致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）工程名称： 编号工程名称： 编号致：（工程监理机构）致：（工程监理机构）工程名称： 编号工程名称： 编号致：工程监理机构致：工程监理机构工程名称： 编号工程名称： 编号根据已审批的施工组织设计、专项施工方案和工程施工进度的需要，本工程拟安装下列施工机械、设施，现将相关资料报上，请予以审查。附件：特种设备制造许可证、产品合格证、备案证明口.资质证书、安全生产许可证口.特种作业人员操作资格证书口.检验检测合格证等安全许可验收手续口施工单位工程部印章工程经理签字：年月日设备名称规格型号生产厂家出厂日期安装位置机械设施备案号审查意见:工程监理机构印章专业监理工程师签字：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制费用索赔报审表

根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予批准。索赔理由：附件：口索赔金额的计算□证明材料施工单位工程部（印章）工程经理（签字、执业印章）：年月日审核意见：口不同意此项索赔。口同意此项索赔，索赔金额为（大写）。同意不同意索赔的理由：附件：口索赔审查报告工程监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日审批意见:建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式三份，工程监理机构、施工单位、建设单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制工程临时/最终延期报审表工程临时/最终延期报审表工程名称： 编号：工程名称： 编号：工程名称： 编号：