棘突顶层定位法微创胸腰段椎弓根螺钉内固定解剖学观测

棘突顶层定位法微创胸腰段椎弓根螺钉内固定解剖学观测

0腰椎弓根固定系统的方法椎弓根被称为“力核”。椎弓根螺钉是用这一天的物理核心固定的。其三维固定强度无法与其他固定方法相比有效。椎弓根螺钉技术广泛应用于各种脊柱外科手术中。然而，近年来，一些手术入路可能导致一些并发症，比如术后腰痛。经椎弓根内固定手术成败的关键是螺钉能否准确地经椎弓根到达椎体,因此从后路正确地找到椎弓根标志,进以确定螺钉的入点及进针方向极为重要。脊神经后支的解剖特点决定了其易受机械刺激。脊柱椎弓根固定系统的手术时,取得植入椎弓根螺钉的解剖标志显得格外重要。脊神经后支主干和外侧支很容易被牵拉损伤,从而导致主要的背深层肌肉的失神经营养。随着微创胸腰椎椎弓根螺钉技术的推广应用,各种椎弓根内固定器在胸腰椎骨折及滑脱的广泛应用,良好的临床结果得到显现,但手术后仍有许多并发症出现,为从解剖学结构上进一步探索如何增加椎弓根内固定治疗胸腰椎的生物相容性及减少并发症,实验在人胸腰段标本上探究胸腰段脊柱的解剖结构,在放大10倍的解剖显微镜下观察胸腰段脊柱后部结构的解剖特点,主要观测脊神经后支及其分支、脊柱节段动静脉的后支的来源、走行以及分布规律,为采用棘突定位法进行微创胸腰段脊柱后路内固定手术提供解剖学依据。1脊神经后支的解剖和观察指标设计:解剖测量实验。时间及地点:于2010年9月至2011年3月在四川大学解剖教研室完成。材料:正常人胸腰段标本5具,由四川大学解剖教研室提供。方法:选用具甲醛固定的正常人胸腰段标本5具,先对胸腰段脊柱后部结构进行逐层解剖,在放大10倍的解剖显微镜下解剖出较浅表的脊神经后支的外侧支,追踪至其近端发出处,然后沿其走向解剖至脊神经后支的内侧支,同时解剖脊柱后部血管。用游标卡尺测量相应距离,精确度为0.02mm。主要观察指标:观察节段血管和脊神经后支的走行,测量脊神经后支主干长度、入钉点距脊神经后支分叉点距离、入钉点与脊神经后内侧支最短距离、脊神经后支内侧支距后正中线距离。统计学分析:由第一作者采用SPSS11.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,以_x±s表示,P≤0.05为差异有显著性意义。2结果2.1腰椎动脉回复突变节段动脉主要分为肋间动脉,前支和后支。其后支在椎间孔的上外方绕向后下方,相当于椎体的下方水平,走行于脊神经的下方和下位脊椎上关节突的外方,分为内外两支穿行于腰部深层肌肉。肌支多从肌的近侧端、起点附近发出并伴血管一起入肌,主要含躯体运动和躯体感觉纤维。脊椎动脉在后纵韧带处分为前侧支、背侧支和中间支。主要供应腰5、椎弓根、横突、椎板、棘突、关节突、神经根袖及脊髓的血运。节段静脉后支于同名动脉伴行,并与对侧、相邻节段同名静脉在棘突和横突部位构成静脉丛,见图1-3。2.2后支长度和入钉点距离腰脊神经后支细短,长0.4-1.2cm,后支主干从下位椎体横突的上缘,上关节突的外侧向后下走行,以60°角分为内侧支及外侧支,内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体,在关节突的外缘到达横突根部,附着于副乳突韧带和横突间韧带的部分纤维,沿途支配横突棘肌,在中线附近穿胸腰筋膜至皮下,支配下方相隔一、二节段的小关节突、筋膜和韧带。外侧支向外下行走,沿途支配背部深肌,下行3个节段穿胸腰筋膜至皮下。作者同时测量了脊神经后支长度、入钉点到内外侧支分叉点的距离、入钉点与脊神经后内侧支最短距离以及后支内侧支距后正中线距离,发现:后支主干长度从T11到L2依次变长;分叉点距入钉点距离从T11到L2依次变短;后支内侧支距后正中线距离从T11到L2依次变长;而入钉点到脊神经后内侧支的距离相对恒定,约为5mm,相关数据的测量结果,见表1。随后作者又置入了椎弓根螺钉系统,以观察螺钉及连接棒与脊神经后支内侧支的关系,选择较为安全的解剖区域,以便在置入连接棒时选择对组织神经血管的损伤概率最小。2.3入钉点安全范围根据实验测量,脊神经分叉点距脊神经后支内侧支最短距离约5mm,由于椎弓根中心点一般选在关节突外缘横突中线相交处,故入钉点在5mm内为相对安全区域。节段动脉后支位于脊神经的下方和下位椎体上关节突外方,入钉点安全范围大于5mm。由于脊神经后支由脊神经发出后,在下位椎体横突的上缘,上关节突的外侧向后下走行,分为内外侧支后支配各自组织,故入钉点外侧分神经分布更密集,且节段动脉动脉后支的内外两支均穿行于腰部深层肌肉内,故连接棒的插入宜经入钉点内侧贴椎板插入。3微创腰椎弓根螺钉内固定的必要性脊柱胸腰段椎体骨折是最常见的脊柱骨折,全世界每年新发生的脊柱骨折脊髓损伤约500万人,胸腰段骨折占脊柱骨折总数的60%,脊柱骨折所导致的神经损害和脊柱稳定性受损严重威胁人的劳动能力,骨折发生后及时手术可解除神经受压及恢复脊柱的稳定性。传统手术常采用开放式后路脊柱短节段的椎弓根螺钉内固定,但开放手术需要广泛组织切开,广泛剥离肌肉及软组织以显露骨性标志及植骨床,组织创伤大,失血量大,并可导致椎旁肌的永久损害。随着显微外科技术和内镜技术的成熟,微创脊柱内固定手术发展迅速,包括经皮脊柱椎弓根螺钉内固定技术和内镜下椎弓根螺钉内固定技术。与传统的开放手术相比,微创椎弓根螺钉内固定技术在手术出血、对椎旁肌的损伤、腰背痛等方面有较明显的优势,但对操作技术方面的要求更高,因为视窗小,定位越准确、对入钉点周围的解剖越熟悉,才可以减少置钉穿棒的盲目性,最大限度的减少创伤,真正做到微创。本研究对入钉点周围的神经、血管进行了较为细致的解剖,以期为微创椎弓根螺钉内固定手术提供参考。国内学者在新鲜尸体标本上测定了脊柱三维运动时脊神经后支所受的拉力,发现其主干应力最大,最容易受损。但常规开放椎弓根固定融合手术需要对椎旁肌进行广泛的剥离和长时间的牵拉,这样往往导致椎旁肌肉的去神经和萎缩,引起脊柱融合病的发生。在进行脊柱后路椎弓根固定系统的手术时,传统的后路正中切口需将椎旁肌肉分离直至关节突外缘,甚至暴露横突,以便于确定植入椎弓根螺钉的解剖标志,另外还需用椎板撑开器持续侧向牵开,本研究亦在解剖过程中发现,脊神经后支的内侧支由于附着于横突间韧带和乳副突韧带,位置较固定,这一解剖特点决定了脊神经后支易受损伤,从而导致横突棘肌的失神经。脊神经后支主干和外侧支会处于张力状态,椎弓根螺钉、螺钉扩张器以及链接杆插入器等这些器械植入后,脊神经后支极易遭受牵拉伤,而导致主要的背深层肌肉失神经营养。很多研究已证实如果椎弓根钉植入后位置佳,椎体复位就会满意,塌陷或损伤容易恢复正常,神经功能良好,便无神经根损伤等并发症。相反,如果脊柱发生多节段损伤的同时又失去侧支神经营养,内固定植入后将因此而致相应的症状,严重者发生椎旁筋膜间室综合征。经皮椎弓根螺钉技术由于近似于垂直操作且无侧向牵拉的优点很少损伤脊神经后支,这样可以很有优越性地采用脊柱后路常规的后正中切口植入椎弓根螺钉。节段静脉后支与同名动脉伴行,经皮椎弓根螺钉植入时无关节突外缘以外的操作,也无侧向的强力持续牵拉,不易导致脊神经后支的内侧支和外侧支的损伤,该手术的关键是椎弓根螺钉能够准确置入,对术者技术和经验要求高,而此时经皮入钉点周围神经血管的解剖关系的了解就显得极为重要。棘突定位经皮微创脊柱后路手术,通过棘突最高点定位后,置入逐级扩大的工作通道,使术中操作几乎为垂直方向,没有侧向的操作,只要定位准确,术中不易损伤血管、神经。根据本研究的解剖发现,节段动脉其后支分为内外两支均穿行于腰部深肌层内,因此,当置入椎弓根螺钉后插入已经预弯的连接棒