甲状腺针吸细胞病理学诊断

甲状腺针吸细胞病理学诊断第1节概述甲状腺是人体重要的器官，分泌甲状腺素、生长激素等。甲状腺肿大上甲状腺疾病重要的体征。传统方法，依靠超声波、同位素核素扫描、放免、ECT、病理组织学等方法，因存在取材困难，误诊率高〔86％－89％〕。我院从20世纪90年代初创立一次性塑料小针头针吸细胞学检验诊断，使针刺成功率100％，准确率98.6％，桥本甲状腺炎诊断符合率高达100％，到达国外先进水平。第2节甲状腺组织构造解剖学㈠位置位于颈前部器官上前方，分左右两侧叶，中间于峡部相连，覆盖于第二三气管软骨环上，两侧叶反面附有甲状旁腺，并与食管贴邻，测靠近气管和喉返神经。㈡组成包括舌骨、甲状腺软骨、椎状叶侧叶、峡部〔两个略呈锥形侧叶，与一个中间峡部组成“H〞形〕。㈢大小刚出生重1.5g；10岁10～12g；性成熟期增大20～50g；老年人腺体明显增大。其大小随年龄、食物或饮水含碘等因素而变化。㈣腺体腺体由含血管的结缔组织间隔成形态或大小不等的小叶；每个小叶含20～40个滤泡；小叶周围及滤泡间有少量结缔组织间质〔血管、淋巴管、神经等〕。㈤甲状旁腺为麦粒大小的扁平器官，长6～7mm，宽2～3mm，位于甲状腺侧叶反面，上下各两个，包膜由上皮细胞构成，按性状和染色性分三种细胞：由透明细胞、主细胞、嗜酸性细胞组成。主要分泌甲状旁腺激素。甲状腺细胞学㈠滤泡细胞又称主细胞。约占84％，主要产生甲状腺素。⑴成堆成团成片排列，大小较一致，相间成蜂窝状，或成微滤泡状构造为其特征。⑵大小10～15μm，多呈不规则圆形。⑶核圆形或不规则圆形，少数呈柱状、梭状，位于中央或偏位。⑷核染色质浓密颗粒状，裸核似淋巴细胞核。⑸核仁小，1～2个。⑹胞浆蓝色或灰蓝色，外形不规则，局部有撕破拉长，浆含胶质灰粉双染性，少数颗粒及空泡。㈡滤泡旁细胞又称C细胞。主要产生降钙素，仅占1％，常规染色难认，用嗜银染色胞浆呈黑色嗜银颗粒。⑴比滤泡细胞大，直径12～22μm。⑵不规则圆形、椭圆形、梭形、多边形。⑶核较大，多呈圆形，少数有异形性，核染色质颗粒网状。⑷核仁0～1个。⑸胞浆浅灰蓝色，又称淡细胞〔lightcell〕，外形不规则圆形，少数呈三角状、火焰状。该细胞位于滤泡基底部，称滤泡型C细胞。另一种位于滤泡之间，称滤泡间型C细胞。㈢大嗜酸性细胞又称Askanazy细胞或赫特细胞〔Hurthle细胞〕，是滤泡细胞退化后即变成或化生性演变成大嗜酸细胞，约占15％。⑴体积较大，直径18～25μm。⑵多边形，不规则形，有撕破拉长，呈毛絮状或火焰状。⑶核较大，大者可为正常滤泡细胞核2～4倍，不规则圆形、偏心，可见双核、多核，核染色质粗颗粒状，个别有浓集网状。⑷核仁0～3个，小。⑸胞浆多呈粉红色或粉灰双染色调，并见嗜酸性红色细小颗粒。㈣胶质位于滤泡，为均匀性嗜酸性胶质物质，呈淡粉红色，稀薄者，呈淡粉灰蓝色片状物质。是甲状腺球蛋白、糖蛋白、PAS〔＋〕。第3节甲状腺炎根据甲状腺细胞形态构造特征及临床体征可将甲状腺炎分三种：即桥本甲状腺炎、急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎。慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本病〔HT〕淋巴性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎、慢性甲状腺炎、淋巴性甲状腺肿和淋巴瘤样甲状腺肿。㈠临床体征多发病于女性，其中中青年多见，少年少见。甲状腺弥漫肿大，边缘不清、可伴单个、多个结节，早期较软、晚期坚实，外表不光滑，易误认为癌。心跳气短，呼吸困难、声嘶、压迫喉咙、乏力、畏寒、粘液水肿、少数可有局部触痛，心脏检查阴性。早期甲低为主，表现怕冷、嗜睡眼睑浮肿为主，因持续疼痛，药物治疗无效。晚期伴甲亢表现为主，怕热、失眠、心悸、胸闷、食欲亢进、烦躁、消瘦，体重下降等。本病晚期可有8％～10％病人转变甲状腺癌。放免指标：TGA、TMA、TSH80%↑T3、T4、FT3↓,但有20％HT不明显。㈡细胞特征以成熟淋巴细胞为主，滤泡上皮细胞间有大量淋巴细胞浸润，常聚集成团成片形成“淋巴滤泡样构造〞，并伴有淋巴细胞生发中心即淋巴样腺细胞、免疫母细胞增生。找到较多的成堆成群体积大，偏酸的Askanazy细胞，核增大，核仁大明显，较正常细胞大2～4倍，为其特征，此时应注意与桥本甲状腺炎恶变区别。〔图3-1，图3-2〕并看到数目不等的成簇成群滤泡细胞，常排列成微滤泡构造，局部核增大，核常被撕破而成裸核，似淋巴细胞，但较淋巴细胞大，无胞浆。局部病人可找到数目不等的浆细胞、组织细胞、巨噬细胞、类上皮细胞、Langhans细胞，但数目远不及亚甲炎假结核结节、多核巨细胞增生明显。背景看到较多小淋巴小体……固缩浓染裸核小淋巴细胞。㈢分型桥本甲状腺炎根据淋巴细胞多少分轻重两型①重型：以成熟淋巴细胞为主，腺细胞少数；②轻型：以腺细胞增生为主，淋巴细胞不同程度增多。〔图3-3～3-5〕纤维型桥本甲状腺炎常在桥本甲状腺炎晚期。甲状腺坚硬、结节状，腺体小；临床表现甲低病症；涂片淋巴细胞为主，腺细胞较少见，主要是组织细胞、巨噬细胞、纤维细胞。〔图3-6，图3-7〕急性甲状腺炎〔AT〕又称感染性甲状腺炎〔IT〕。㈠临床体征甲状腺突然肿大，高热，疼痛明显。吞咽困难，声音嘶哑，一侧或双侧。㈡细胞学特征急性化脓期，大量中性粒细胞、脓细胞、坏死组织、破碎细胞及残破细胞碎屑。恢复期，主要以浆细胞为主，少数异物巨细胞、组织细胞伴少数成堆或散在的退化变性腺细胞为其特征。〔图3-8〕亚急性甲状腺炎〔AST〕又称假结核性甲状腺炎、巨噬细胞性甲状腺炎，由于发炎病灶似肉芽肿，又称肉芽肿性甲状腺炎。㈠临床体征本病为病毒感染所致，在外伤、感染情况下，隐蔽抗原进入血管和淋巴管与免疫系统接触而发生自身免疫系统疾病。发病急、发烧、病程数周至2～3个月。甲状腺肿大，单侧、双侧弥漫肿大或结节状肿大、坚硬，有明显触痛，向下颌及耳部放射。溶菌酶增多；甲状腺球蛋白〔TGA〕明显增多，PAS(＋).早期伴甲亢，数年后伴甲低合并HT。该病可治愈。㈡细胞学特征以成熟淋巴细胞增生为主，少数原、幼淋巴细胞。浆细胞、组织细胞、多核巨细胞〔核数十或上百个〕、异物巨细胞伴少数纤维细胞增生。类上皮细胞、结核结节、Langhans细胞增生是该病的突出形态特征。成堆成群散在腺上皮细胞，少数滤泡细胞可见泡旁颗粒，局部裸核，偶见Askanazy细胞即及淋巴细胞生发中心。少数亚急性甲状腺炎癌变，核增大，核浓染，核仁清楚。〔图3-9，图3-10〕免疫性甲亢㈠临床体征该病与HT均为自身免疫性甲状腺疾病〔AITD〕。该病最大特点以甲亢为主体临床特征贯穿整个病程，局部病人可以开展为桥本甲状腺炎；因此二者必须加以鉴别。㈡细胞学特征以腺细胞为主，伴少数淋巴细胞增生。滤泡细胞明显增生，其胞浆外缘呈瘤状或火焰状、毛絮状突起，看见红染，似火焰状，称火焰细胞，或胞浆红染或胞浆含有粗大的红色斑块，为本病的突出形态特征。〔图3-11〕GD:CD4T细胞为主，CD4∕CD8比值上升；而HTCD8为主，CD4∕CD8比值下降，有明显不同。第4节甲状腺肿细胞学检验诊断概述非肿瘤性持续性肿大，主要由于缺碘及其它原因，使垂体前叶向甲状腺激素分泌增多，促进甲状腺代偿行肿大。临床根据有否伴有甲状腺机能亢进表现及相关病症，分毒性或非毒性甲状腺肿，如伴有则称毒性，反之称无毒性甲状腺肿；又根据甲状腺肿大形状，分弥漫性和结节性两种。检验诊断㈠临床体征山区缺碘或缺乏酶，使碘代障碍，或者妇女青春甲状腺肿、妊娠妇女需要增加。单纯甲状腺肿等。年龄大，女性多于男性，病变体积较大，多呈弥漫性或结节状，质比拟软，病人可出现气短、咳嗽、吞咽困难，如毒性可伴甲亢相关病症。㈡细胞学特征外观呈清淡半透明血性、胶冻样，经染色后涂膜易脱落，仅剩边缘或尾断端残留小堆积腺细胞。〔图3-12〕涂片看到少量小堆积片状，体积小，核小，直径5μm，核面积25±3μm2大小滤泡细胞，局部滤泡细胞外形不规则，如合并毒性甲亢，可见少数火焰状细胞出现。合并较多裸核样滤泡细胞，冷眼一看，似淋巴细胞，但缺乏胞浆。如合并囊性变时，可见数目不等的含铁血黄素细胞。〔图3-14～3-16〕第5节甲状腺瘤细胞学检验诊断概述甲状腺瘤较多见，占21.6％，其中伴囊性变只占3.1％，恶性变占6.8％。常见甲状腺瘤有滤泡性甲状腺瘤、乳头状腺瘤、大嗜酸性甲状腺瘤，少见甲状旁腺瘤。检查体征㈠临床体征颈前肿块，单个，直径多在4cm以下，呈圆形或椭圆形，肿瘤边缘清楚，外表光滑，活动好，吞咽肿物可上下牵动。生长缓慢，病程3.8～4.2年，多无自觉病症，偶见巨大腺瘤可伴压迫器官或食管，并有疼痛。局部肿瘤因出血伴囊性变，少数病人可发生恶变。㈡细胞学特点外观血性颗粒状。涂片看到大量成堆成群核增大瘤细胞。瘤细胞呈腺泡状排列或滤泡状及微滤泡构造，并伴粘液间质，核大小较一致，直径8.6μm，核面积74±2.3μm2，核仁小，胞浆量较正常细胞少，灰蓝或双染性提示甲状腺滤泡瘤。〔图3-17，图3-18〕瘤细胞成堆成团排列呈树枝状及乳头状构造，可见沙粒体，其它构造同上，提示甲状腺乳头状瘤。瘤细胞体积大，核大，核仁略较增大，胞浆丰富，外形不规则，多呈粉红色偏酸，可见红染颗粒，提示大嗜酸性腺瘤，又称赫特细胞瘤。〔图3-21，图3-22〕如发生囊性变，可在上述各种腺瘤中见到大量含铁血黄素巨噬细胞为其特征。如腺细胞核增大，核有畸形，核大小不等，最大核常为最小核2倍以上，核仁增大，可见较多包涵体及沙粒体，提示甲状腺腺瘤恶变。〔图3-19，图3-20〕第6节甲状腺癌概述甲状腺恶性肿瘤，根据临床及形态构造特征不同可分三型甲状腺癌〔滤泡型、乳头型、混合型〕及未见化癌〔巨细胞型、小细胞型〕，常见有甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、未分化癌、甲状腺C细胞癌〔髓样癌、甲状旁腺癌〕、甲状腺恶性淋巴瘤，发病率占8.2％。㈠临床共同特征发病年龄10～68岁，大多数20～40岁，乳头状癌80％发生于儿童及青春期。肿块多呈弧立结节或结节肿块多年，可大可小，质地脆、沙砾状。生长缓慢，恶性程度低；常伴有压迫气管和食管病症，呼吸及吞咽困难，有时颈痛、咳嗽等。少数转移肩胛、颅、胸骨、肺、肝等处。㈡细胞学共同特征找到大量成堆成群癌细胞浸润和增殖，排列滤泡状、腺泡状、乳头状构造。并伴明显大小不等，核大明显，直径11.5～25μm，核面积明显增大131±2.3μm2，有畸形，最大核常大于最小核20倍以上。核染色质浓集块状呈染色质嵴或线状构造，核包涵体、沙粒体和降钙素颗粒有助于甲状腺癌的诊断。检验诊断㈠乳头状腺癌多见，占甲状腺癌75％以上。癌细胞最大特点是呈乳头状排列或树枝状排列，微粒组织碎片构造。核较大，有畸形，核可见到一个圆形胞浆包涵体，有的多至2～3个，毛玻璃状核、核沟。乳头状癌分三个类型⑴典型乳头状癌〔经典〕：乳头状构造组织碎片和特征性核〔毛玻璃核、核沟、核包涵体〕等；⑵滤泡型乳头状癌：细胞丰富，无乳头状构造，不见胶质，核大胞浆偏酸，可见典型包涵体嵴及核沟、滤泡构造。⑶囊性乳头状癌：最大特点抽出大量棕褐色囊性变物质，含铁血黄素细胞，细胞少，但可见典型包涵体和核沟为特征。核包涵体特征：核有大而圆形、着色较淡、着色不均的空亮，如大核仁，呈亮分色带灰蓝色调。〔图3-26～3-28〕㈡滤泡状腺癌癌细胞成堆成团呈典型滤泡状或微滤泡状排列，中央可见粉红色胶质团，局部粘液间质混杂癌细胞间隙之中。核增大，大小不等，核面积上腺瘤2倍，是腺肿5倍，核呈环形排列，核仁明显，大小不一，胞浆深蓝色，涂片背景有少量胶质物质。〔图3-24〕大嗜酸性细胞癌〔Hǖrthle细胞型〕，胞体大，核大，胞浆宽阔偏酸，有时可见核包涵体、核沟，有滤泡构造。〔图3-23〕㈢甲状腺C细胞癌〔髓样癌、滤泡旁细胞癌、甲状旁腺癌〕临床体征⑴来源甲状腺C细胞，能分泌除钙素，发病率占5％-10％。⑵高龄发病，有10％～20％为家族性为其特征。细胞学特征⑴癌细胞丰富，多呈单个或呈小团状、微菊形团，但无乳头状构造及滤泡构造。⑵大小细胞混杂分布。⑶双核、多核、梭形细胞易见；胞浆可见降钙素颗粒。⑷癌细胞其间混杂多少不等，无定形嗜酸淀粉样颗粒。〔图3-29〕如具备前3条，提示髓样癌；如4个条件均具备，可诊断髓样癌。㈣未分化癌恶性程度高，按细胞大小分二型。大型⑴癌细胞体积巨大，呈巨型，大小明显不等，多呈梭形或奇形怪状，多边、多角，成堆成群或散在分布。⑵核大、畸形、怪态、有明显凹陷和凸出、有时呈蝌蚪状、蜗牛状、笔架、分叶状。⑶核染色质浓集，呈块状。⑷核仁肥大，清楚，着色深。⑸胞浆少、深蓝，有空泡。〔图3-30，图3-31〕⑹背景常为炎性细胞浸润或坏死，冷眼一看，极似鳞状上皮癌。〔图2-29，图2-30〕小型：未分化癌体积小，核呈三角形、瓜子仁状，核仁明显，浆少，裸核。〔图3-32～3-34〕㈤甲状腺转移恶性肿瘤常见乳腺癌、恶性黑色素瘤、食管鳞状上皮癌及甲状腺恶性淋巴瘤、其他细胞特征见其他相关章节。第7节甲状腺瘤样病变细胞检验诊断甲状腺舌管囊肿㈠临床体征甲状腺舌管是由于胚胎期残留甲状腺舌管不消失，长大而形成囊肿。1∕3发生儿童，近半数10岁以上的青年、成年期，常在出生时囊肿称为肿块，女性多于男性。囊肿发生舌盲孔至舌骨以下任何部位，舌骨以下颈中气管前处，如用手提起，患者不易伸舌。囊肿大小1～2cm，有时巨大，有时较小，常呈囊性。㈡细胞学特征外观透明粘液或淡黄糊状，假设感染呈脓性，易取材，抽出肿物消失。找到较多粘液细胞或表皮样细胞及散落变性核固缩柱状上皮细胞和体积较小散落变性吞噬泡沫样细胞为特征。伴有角化或角化不全鳞状上皮细胞。如伴感染时常可找到较多泡沫样吞噬细胞及慢性炎细胞。〔图3-35〕甲状腺囊肿㈠临床体征甲状腺囊肿常因为出血或坏死而形成大小不等的囊性肿物，占甲状腺结节的10％～30％，绝大多数由甲状腺肿囊性变而来，甲状腺瘤囊性变而来。严格来讲，都应属于原发囊肿。囊肿质地较软，囊状感，有时较光滑，边缘清楚，较似腺瘤，但一进针不用力即可将棕褐色液体抽出来，5～20ml不等。抽出后肿物消失，与甲状腺瘤及甲状腺囊性变不同，后者仍是肿物。㈡细胞学特征大量成熟红细胞碎片，或着色不均变性特殊形红细胞，常见三种红细胞形态：不规则折叠红细胞；着色嗜碱深蓝成熟红细胞；着色较淡空影红细胞为特点。少数散落变性、体积小、核固缩变性滤泡细胞。较多吞噬血黄素颗粒及细胞碎片的巨噬细胞。常伴有一片片蓝色带粉红色云雾状胶体。有时可见典型长方形有缺角的胆固醇结晶。〔图3-36〕异位甲状腺组织㈠临床体征发生在沿甲状腺舌管途径中的甲状腺组织，如舌、舌下、气管前、纵膈、横隔；也有报揭发生在主动脉、