医院麻醉镇痛知情同意书

医院麻醉镇痛知情赞成书医院麻醉镇痛知情赞成书医院麻醉镇痛知情赞成书格式第十三师红星医院麻醉镇痛知情赞成书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：您好！依照您目前的病情及手术情况，我们特向您详细介绍和说明以下内容，同时对您的疑问和要求进行咨询和答复，以帮助您认识相关知识，作出选择，术后镇痛平时是安全的，诚然已经采用力所能及的预防措施，但由于个人差异也有可能出现不测和并发症。您可否需要文化救援□不需要□需要（□盲文、□手语、□翻译等）姓名:性别:年龄:床号:科室：住院号：疾病介绍：您因患有，拟行术，依照现有诊疗规范，您能够选择进行术后镇痛。术后镇痛的作用、目的及利处：1．镇痛治疗的目的：在保障患者安全的前提下，经过镇痛减少相关并发症，促进患者早日康复，提高病人的生计质量。2．围术期镇痛可经过静脉（PCIA）、硬膜外（PCEA）、皮下（PCSA）三种路子给药，住院用于术后急性难过、分娩难过、癌痛及慢性难过的质量。自控镇痛（PCA）的优点：麻醉医生依照每位患者的手术方式、个人情况及个体差异选择药品。同时设定镇痛给药负荷量和背景量：自动连续输注，再配合患者感觉难过时自控给药的复合形式，使患者体内的镇痛药物恰好达到镇痛作用而不或少出现并发症，基本上解决了患者对镇痛药物需求的个体化。已获得最正确疗效。即患者在可清醒的状态下保持无痛或仅有略微可耐受的难过。有利于控制机体过于强烈的应激反应，加快患者的康复，降低并发症的发生率。有利于保持循环呼吸功能的牢固。有利于患者充分配合治疗，同时有利于患者咳嗽、排痰及肠蠕动，促进患者早日康复，减少住院天数。患者有权选择适合自己的术后镇痛方式，但依照患者的病情和手术创伤情况，麻醉医师建议患者选择以下术后镇痛方法，在病情变化或术式改变时而不需要与家属再次沟通赞成改变镇痛方式。□静脉镇痛；□硬膜外；□皮下镇痛；术后镇痛可能会出现的问题、并发症及注意事项以下，但不限于以下：1.PCA治疗机故障：如按钮失灵、导管折弯零散、注药泵不测破裂等以致PCA泵故障或报废。2.硬膜外导管或静脉导管与PCA接头零散、拥堵。硬膜外导管或静脉留置针断裂、零散。故PCEAPCLA患者需要注意硬膜外导管和静脉留置针的保护，以防导管或静脉留置针扭曲、零散、拥堵。部分患者有可能会出现以下不测及并发症：药物中毒、过敏反应、呼吸循环控制、嗜睡、恶心、呕吐。少许患者会有难过收效不好或镇痛失败。术后镇痛药品和设施部分属非医保范围。6．以上事件的发生率极低，在患者使用PCA泵时期我科医师或麻醉护士每天会探视一次，及时调整用药剂量，消除故障，减少或防备并发症的发生。您也可直接拨打手麻科电话咨询。我科会稳当办理患者所遇到的问题，解答您的疑问。如患者不推行该镇痛方式，可采用的取代方案：，该取代方案评价：我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好各种准备工作及术后随访工作。一旦发买卖外或专业资料整理格式并发症，我们将积极采用相应的相救措施。但由于医疗技术水平的限制性及个人体质的差异，不测风险不能够做到绝对防备，且不能够保证救治完好成功，可能会出现残疾、组织器官伤害以致功能阻挡、甚至死亡等严重不良结果，及其他不能预示且未能见告的特别情况或镇痛失败，敬请谅解。我已向患者讲解了此知情赞成书的所有条款。麻醉医师签字：签字日期201年代日时分患者/患者家属/法定监护人/授权人确认以下内容：麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细咨询。我对麻醉医师所见告的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完好防备的镇痛不测和并发症表示理解。相信麻醉医师会采用积极有效措施加以防备。麻醉医生已经见告我术后镇痛方法可能发生的并发症细风险、可能存在的其他术后镇痛方法并且解答了我关于此次术后镇痛的相关问题。我赞成在治疗中医生能够依照我的病情对预定术后镇痛方式做出调整。我理解在我的术后镇痛时期需要多位医生共同进行。我并未获得治疗百分之百无风险的许诺。基于以上陈述，在此自己授权麻醉医师：麻醉医师依照病情的需要决定最后可否需要术后镇痛也许改变术后镇痛方法。麻醉医师在病情治疗必要时使用医疗保险范围内外的麻醉和抢救药品及物品。自己保证担当所有所需花销。在术中或术后发生紧急情况下，为保障自己的生命安全，医师有权依照医学老例恩赐紧急办理，停止或更正镇痛方法并选择最适合的诊疗方案推行必要的抢救。我接受术后镇痛方案，并对产生的不良结果已做好了充分思想准备。（请患者签署”赞成”字样）我接受该麻醉方案，并且愿意担当因拒绝推行术后镇痛而发生的所有结果。（请患者签署”不同样意”字样）患者签字：签字日期201年代日时分若是患者无法签署知情赞成书，请患者的监护人、近家属、授权委托人请在此处签字：患者/授权家属签字：与患者关系