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助老卡登记表老人信息登记表助老卡登记表单位名称填写日期：**性别年龄一寸照片文化程度政治面貌民族婚姻状况**号原工作单位精品文档，你值得期待职务家庭住址生活嗜好□吸烟□少量饮酒□酗酒□其他兴趣爱好□棋牌□戏曲□舞蹈□乐器□聊天□其他**信仰□无神论□佛教□基督教□其他〔说明〕安康内容□散步□打拳□保健操□健身器□其他经济状况本人退休金：元：其他收入〔说明〕：□养老费由本人承当□养老费由本人和子女共同承当□养老费由子女承当□其他〔说明〕家庭对老人住进养老院是否承受□是□否医疗类别□公费□医保统筹□农村合作医疗□自费□其他家庭主要成员**性别关系住址或单位联系既往病史□心血管系统□消化系统□呼吸系统□泌尿系统□神经系统□恶性肿瘤□其他〔说明〕现有慢性病及用药情况行为能力□生活完全能自理□生活自理有点困难□生活自理有困难□生活需要全护理功能障碍□肢体伤残□精神障碍□视力障碍□听力障碍□咀嚼障碍自理能力□穿衣□起床□进餐□如厕□洗澡□家务□购物安康测量血压：；血糖：毫摩尔/升；脉搏次/分；血氧：；体温℃老人效劳需求□助洁□助剪□助浴□助急□助餐□助医□助精神慰藉□其他：老人或家属签字20182018年月

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