第七版精神病学配套课件-14-自杀、危险性评估及危机干预

精神病学第7版《精神病学》(第7版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编郝伟于欣第十四章自杀、危险性评估及

危机干预*****大学**医院精神健康的人，总是努力地工作及爱人。只要能做到这两件事，其它的事就没有什么困难。--西格蒙德·弗洛伊德《精神病学》(第7版)4第十四章目杀、危险性评估及危机干预第一节自杀行为

SuicideBehavior5一、概述自杀死亡全世界平均自杀率：15.6/100,000自杀率较高的国家：立陶宛、前苏联各国、匈牙利、芬兰、斯里兰卡等（40/10万以上）。自杀率较低的国家：泰国、哥伦比亚、希腊、墨西哥、委内瑞拉等（5/10万以下）。第十四章目杀、危险性评估及危机干预6流行情况第十四章目杀、危险性评估及危机干预7第十四章目杀、危险性评估及危机干预自杀未遂一般估计自杀未遂率是自杀死亡率的10倍左右，妇女自杀未遂率高于男性（三倍左右）。

自杀意念约10%-40%的人在其一生中曾经想过要自杀。8中国自杀问题的特点（1）第十四章目杀、危险性评估及危机干预农村的自杀问题比城市严重得多（3～5倍）两个年龄高峰：15~35岁；60岁及以上城市自杀死亡女性自杀率与男性接近，农村女性高于男性（全世界为男:女=3:1）9第十四章目杀、危险性评估及危机干预中国自杀问题的特点（2）服农药是自杀死亡最重要的自杀方式（三分之二左右）精神疾病诊断率较低（二手资料：三分之一左右；心理学尸检研究：三分之二左右）对自杀者及其家属存在强烈的社会歧视10第十四章目杀、危险性评估及危机干预自杀行为的定义自杀行为是指在意识清楚的情况下，蓄意采取自我伤害、甚至结束自己生命的行为。行为的主体

Thedoerofthebehavior行为的意图：自杀与自伤

Theintentionofthedoer：suicideorself-harm?

行为者对自身行为的理解和控制能力

Theabilityofthedoertounderstandandcontrolofhis/herbehaviors11第十四章目杀、危险性评估及危机干预自杀行为的分类根据自杀行为的主体分类主动自杀（activesuicide）被动自杀（passivesuicide）帮助自杀(assistedsuicide)安乐死(euthanasia)荷兰以及美国、澳大利亚一些州已通过特定条件下实行安乐死并不违背刑法的法律12第十四章目杀、危险性评估及危机干预根据自杀预防的需要分类自杀死亡(committedsuicide)自杀未遂(attemptedsuicide)自杀意念（suicideideation）根据自杀的动机分类人际动机(interpersonalmotivations)个人内心动机(intrapersonalmotivations)13第十四章目杀、危险性评估及危机干预特殊类型的自杀行为杀人-自杀(homicide-suicide)扩大自杀(expandedsuicide)如抑郁症的扩大性自杀，其特点：受害者为亲属，自杀和杀人致死率高，杀人动机是利他性的，但其病理心理的本质却仍然是一种“极端自恋”殉情（dieforlove）集体自杀(masssuicide)网络相约自杀（Internetsuicidepact）14第十四章目杀、危险性评估及危机干预二、自杀的危险因素社会人口学因素性别：自杀未遂女多于男，自杀死亡男多于女（在我国城市男女性别自杀死亡率接近，但农村女性自杀死亡率高于男性）年龄：自杀未遂青少年多，自杀死亡老年人多（在我国，自杀死亡有两个年龄高峰：15～35，60岁以上）婚姻状况：未婚、离婚、丧偶者多于已婚者受教育程度低者自杀率高15第十四章目杀、危险性评估及危机干预遗传因素与生物化学改变与精神疾病遗传有关，主要为情感性障碍、精神分裂症和酒精中毒的遗传近年来已发现自杀者存在遗传基因中枢5-羟色胺水平（脑功能相关神

经递质）降低，可能与冲动性自杀

有关16第十四章目杀、危险性评估及危机干预心理特征方面个性犹豫不决，或带有冲动性不善于表达自己的情感非此即彼、以偏概全的思维方式认为危机或疾病是不可避免的认为危机或痛苦是不可忍受的不能与问题或痛苦共存17第十四章目杀、危险性评估及危机干预健康方面各种精神疾病精神疾病自杀占全部自杀的30％～40％抑郁症自杀者占全部精神疾病自杀的25％精神分裂症占全部精神疾病自杀的27％～30％酗酒、吸毒、迷信等行为问题慢性、痛苦和不可治愈的躯体疾病残疾、毁容18第十四章目杀、危险性评估及危机干预境遇方面重大的打击恋爱婚姻问题、家庭矛盾、失业和晋升失败等重大生活事件长期的、慢性的生活事件缺乏社会支持其它个人经历简单信仰、信任、信心危机19第十四章目杀、危险性评估及危机干预三、自杀风险评估与识别自杀者自杀前往往经历一个从自杀萌生、自杀彷徨、自杀决定到自杀实施这样一个心理过程。这个心理过程的长短因人而异，如果能充分利用从自杀预警到自杀这段时间，能有效地防止自杀。在这样一个心理过程中，自杀者在自杀前或多或少都会流露自杀危险信号，如果能够识别这些危险信号，可以早期预防、早期发现企图自杀者，以便及时干预，减少和避免自杀的发生。20第十四章目杀、危险性评估及危机干预透露自杀-----自杀预防和干预的最重要的时期

求生的本能可能使自杀者陷入一种生与死的矛盾冲突之中，难以最终作出自杀决定。此时，自杀者会经常谈论与自杀有关的话题，如预言、暗示自杀，也会考虑自杀方式、自杀感觉、自杀后果、自杀后亲人及社会对自己的看法等，从而表现出直接或间接的自杀危险征兆流露自杀意愿是最常见的自杀危险征兆未明确地告知自己的自杀意愿言谈中流露出绝望、无助打听与自杀方式有关的信息并与人探讨反常表现，如喝酒、哭泣、烦躁不安、不吃饭、不睡觉、不做事、闭门不出、自言自语、神情恍惚等表现21第十四章目杀、危险性评估及危机干预自杀准备自杀准备是在自杀意愿基础上的进一步发展，包括后事安排和自杀计划后事安排（30%），如就子女抚养、父母赡养、财产的分配等问题与家人或朋友交流，有的将对自己有特殊意义的或者珍贵的物品送人，有的将后事安排写在遗书中自杀计划（60%），如准备好毒药、储存药片等这个阶段自杀者经过激烈的生与死的选择斗争后，决定自杀，自杀者有了周密的自杀计划，准备好了自杀的工具，选择了自杀场合，甚至有的还选择好自杀时间，自杀者可能变得平静，甚至对家人和亲戚朋友特别亲近，因为自杀者找到了“自杀”这一唯一的出路。22第十四章目杀、危险性评估及危机干预

写遗言、遗书遗言、遗书是自杀者自忿必死，将行动前的思想状况、自杀原因、身后处置告知亲友或有关方面的文字，反映了自杀者自杀前的极其复杂的内心世界从年龄上看，以30～40岁青年人更多地留有遗书从文化程度上看，文化程度越高者遗书留有率越高23第十四章目杀、危险性评估及危机干预从形式上看，一般写在稿纸、信笺上，也有的写在病例本、废纸，甚至人民币上，还有的写在墙壁、地面上。24第十四章目杀、危险性评估及危机干预从内容上概括起来，遗言、遗书包含以下几个方面：求死动机，包括绝望感、悲哀感和对死的憧憬。人生困惑，长期的思想矛盾临终赠言表示歉意临终告别表明死因后事安排，如遗物遗产的处理、债务偿还、殡葬办法等25第十四章目杀、危险性评估及危机干预

从遗言、遗书内容不难发现自杀者的自杀动机，自杀动机是导致患者自杀的心理动力，自杀者自杀动机有两种情况：一种是个人内心动机(intrapersonalmotivations)，如对生活失去兴趣、悲观厌世、企图通过自杀逃避困境或者实现自己人格完整等；另一种人际动机(interpersonalmotivations)，即企图通过自杀行为去影响、说服、操纵、改变、支配、报复别人。26第十四章目杀、危险性评估及危机干预四、自杀的预防自杀者有精神疾病。事实上仅有少部分自杀未遂者或自杀成功者患有精神疾患。他们中大多数人是具有严重的抑郁，孤独，绝望，无助，被虐待，受打击，深深地失望，失恋或者别的情感状态的正常人。自杀发生在家族中，具有一种遗传倾向事实上自杀倾向没有遗传性，它是习得的或者是情境性的想要自杀的人是真的想死事实上很多人并不想死，他们只是想要逃离令人无法忍受的境遇，大部分曾经想过要自杀的人现在都很高兴他们还活着。他们说当时他们并不想要结束自己的生命，他们只是想终止自己的痛苦27第十四章目杀、危险性评估及危机干预想过一次自杀，就会总是想自杀。事实上大部分人只是在他一生中的某个时候产生自杀企图。他们大多数人能从短时的威胁中恢复过来，学会适应与控制，长久地生活，使自己的生活丰富多彩，免受自我冲突的威胁。一个人自杀未遂后，自杀危险可能结束。事实上自杀最危险的时候可能是情绪高涨时期，当想自杀的人严重抑郁后变得情绪活跃起来的时候。一个危险的迹象是在抑郁或者自杀后出现“欣快”期。28第十四章目杀、危险性评估及危机干预一个想自杀的人开始表现慷慨和赠送个人财产，表明这个人有好转和恢复的迹象。事实上大多数想自杀者在情绪好转后，才有精力开始做出一定的计划，安排他们的财产。这种个人财产的安排有时类似于最后愿望与遗嘱。自杀总是一种冲动性行为。事实上自杀有些是冲动行为，另一些则是在仔细考虑之后才实行的。29第十四章目杀、危险性评估及危机干预世界各国在自杀预防方面还没有取得实质性的进展自杀是一类极为复杂的社会行为，许多因素还没有弄清楚或者不能有效地控制；自杀率相对较低，即人群中自杀者与非自杀者比例差别太大，一方面使一般性的自杀预防措施针对性不强，另一方面又难于寻找高危人群采取重点措施预防；有效的干预措施尚有待进一步的发展。30第十四章目杀、危险性评估及危机干预一级预防--宣传教育精神卫生相关知识二级预防--早发现、早处理三级预防--善后处理、预防复发自杀预防的一般原则31第十四章目杀、危险性评估及危机干预自杀预防的一般措施

1．提高人们的心理健康素质 （1）普及心理卫生常识。 （2）对于中小学生，开设针对性较强的心理卫生课。 （3）建立社区心理咨询和心理保健系统。2.普及有关自杀的知识目前社会上还对自杀存在许多危险的误解，这些误解甚至在医务工作中也是广泛存在的32第十四章目杀、危险性评估及危机干预3.减少自杀的机会加强武器管理，特别是枪支管理加强有毒物质的管理加强对危险场所的防护和管理大桥、高楼、风景名胜地的管理4.建立预防自杀的专门机构5.控制自杀个案的媒体报道33第十四章目杀、危险性评估及危机干预6.对相关医务工作者和心理咨询工作者进行培训大多数医务人员对自杀行为缺乏必要的了解自杀未遂的处理模式，以躯体治疗为主医务人员言语不当可能导致医源性自杀7.高危人群的自杀预防精神病人的自杀预防大中学生的自杀预防34第十四章目杀、危险性评估及危机干预自杀的治疗因为自杀是一种紧急情况，因此十分强调时间的紧迫性和“立竿见影”的效果，尽可能在短时间内打消病人的自杀念头，恢复他（她）的心理平衡状态。干预的计划必须围绕这几个方面：肯定病人的优点（长处），因为大多数抑郁病人往往将自己看得一无是处；寻找尽可能的社会支持，即让家人、同事和亲友来帮助和支持病人，因为绝大多数想死的病人感到自己是孤独的，没有人理解和帮助自己；35第十四章目杀、危险性评估及危机干预学会心理应对和防御，俗话说：“退一步海阔天空”、“船到桥头自然直”、“塞翁失马，焉知祸福”。抑郁、自杀病人往往将前途看成漆黑一片或悲观绝望，因此让他们学会多维或多角度的看问题，以及恰当的心理应对技能可以减轻病人的失望程度。抑郁自杀病人往往是对自我、周围环境和前途的消极评价，干预就是围绕这三方面进行。自杀危机干预的重要阶段。

36第十四章目杀、危险性评估及危机干预首先是让企图自杀的病人认识到自杀不过是一种解决问题的消极方法而已，并非目的。因为绝大多数自杀企图者是因为面临生活挫折（如离婚、失恋等）而不能处理或解决时才选择自杀的，是希望“一了百了”，但如果有解决目前挫折或处理目前危机的其他方法，大多数病人会放弃“只有死路一条”的观点（如提示病人出家做和尚或尼姑、调换单位、外出旅游等多种解决问题的方法）。因此，围绕改变这一认知的前提，可以采取：a.交谈、疏泄被压抑的情感（如悲伤、抑郁、愤怒等）；b.认识和理解目前的危机或境遇是暂时的，不可能是持续终身的；c.学习问题解决技巧和心理应对方式；d.建立新的社交天地，尤其是人际关系的维持和稳定。37第十四章目杀、危险性评估及危机干预当病人打消自杀的念头后，重点是要强化他们的独立性，减少依赖性，注意巩固和发展新学到的应对技巧和解决问题的方法，学会“举一反三”，积极面对现实和重视社会支持的作用。总之，通过危机干预，可以使得绝大多数有自杀企图的抑郁症病人避免自杀的发生，更好地去适应生活。38第十四章目杀、危险性评估及危机干预自杀治疗的注意事项不要对求助者责备或说教不要批评求助者或对他的行为提出批评不要与其讨论自杀的是非对错不要被求助者告诉你危机已过去的话所误导不要否定求助者的自杀意念不要试图向令人震惊的结果挑战,不要让求助者一个人留下来，不去观察他，不与其取得联系在急性危机阶段，不要诊断、分析求助者的行为或对其进行解释不要让陷入被动不要过急，要保持冷静不要让求助者保持自杀危机的秘密不要因周围的人或事转移目标不要在其他人中把过去或现在的自杀行为说成是荣誉的殉情的或将其神化不要忘记追踪观察39第十四章目杀、危险性评估及危机干预第二节攻击行为及危险评估Aggressive

Behavior

40一、概念攻击行为(aggressivebehavior)又称侵犯行为，指有目的、有意图的伤害或试图伤害他人心理/身体状况及破坏其他目标（物体、社会规范）的行为。包括Dollard：攻击是受挫的继发行为。（原因）章志光：攻击是指伤害他人且不为社会规法所许可的行为。第十四章目杀、危险性评估及危机干预41第十四章目杀、危险性评估及危机干预二、攻击的类型攻击的类型例子身体的-积极的-直接的冲撞、殴打、开枪身体的-积极的-间接的设置陷阱、暗杀身体的-消极的-直接的静止示威、设障罢工身体的-消极的-间接的拒绝做事语言的-积极的-直接的侮辱他人语言的-积极的-间接的散布他人的谣言语言的-消极的-直接的不回答别人的问话语言的-消极的-间接的别人受到非难时不为其辩护Buss攻击行为的八种类型：根据三对单元划分42第十四章目杀、危险性评估及危机干预三、攻击行为的理论攻击行为的生物学理论先天论（本能论）

威廉·詹姆士攻击倾向是通过祖先的遗传而来的本能，人们基本不能摆脱它，只有通过替代性的活动消耗侵犯动力，才能使侵犯倾向得到控制。43第十四章目杀、危险性评估及危机干预

弗洛伊德第一次世界大战以前，弗洛伊德认为人有两种基本本能，一种叫性本能，一种叫自我本能，人的侵犯行为是由性本能所引发的。第一次世界大战以后，弗洛伊德出版了《超越唯乐原则》一书，提出了两极化的本能假设，一种是生的本能（包括性本能和自我本能），另一种是死的本能。生的本能追求生命、爱和创造，死的本能向外表现为伤害、破坏、征服、侵犯，向内表现为自我惩罚、自我谴责、自我伤害、自杀。44第十四章目杀、危险性评估及危机干预

洛伦茨

侵犯是一种本能，它不指向毁灭，而是具有生物保护意义，通过侵犯可以保护领地、求食、固种，同类的侵犯以失败者的让步为目的，动物的争斗和人类的战争都是如此。45第十四章目杀、危险性评估及危机干预本能论和进化心理学弗洛伊德的“死本能”强调自我破坏性。洛伦兹强调攻击行为的适应性而非自我破坏性。共同点：都强调本能是非习得的。评价：容易陷入循环论证。攻击行为的生物学理论46第十四章目杀、危险性评估及危机干预攻击行为的生物学理论神经系统的影响研究者还是在动物和人类身上发现了一些能够促进攻击行为的神经机制。在一项实验中，研究者以一只行为专横的大猴子为研究对象，将电极安置在抑制其攻击行为的脑区。另一只小猴子掌握着激活电极的按钮，它很快就学会了在这只跋扈的大猴子变得危险时按下按钮。对脑区的激活机制在人类身上同样有效：一位妇女在其脑区的杏仁核受到无痛的电刺激后发怒，把她的吉他砸向墙壁，差点砸中她的心理治疗师的头（Moyer,1976,1983）。47第十四章目杀、危险性评估及危机干预雷恩等人（AdrianRaine&others，1998，2000）利用大脑扫描来测量杀人犯的脑活动，并测量了有反社会行为障碍的人的大脑灰质总量。结果发现，未受过虐待的杀人犯的前额叶激活水平比正常人低14%，反社会者的前额叶则比正常人小15%，而前额叶被认为是对与攻击性行为有关的脑区进行紧急抑制的。对有暴力倾向的人来说，这似乎是一个因素。基因的影响在分开询问的条件下，对异卵双胞胎来说，同卵双胞胎更可能在“脾气很大’或者“经常打架”的问题上给出一致的回答。

48第十四章目杀、危险性评估及危机干预在一项研究中，研究者对几百名新西兰儿童进行了追踪，结果显示攻击行为是由一种能够改变神经递质平衡的基因和童年时期的受虐待经历共同决定的（Caspi&others,2002；Moffitt&others,2003）先天和后天因素是互相影响的。生物化学因素酒精在一项实验研究中，喝醉的人会施加更强的电击，在回忆人际关系冲突时感觉到更强烈的愤怒（MacDonald&others）。49第十四章目杀、危险性评估及危机干预在65%的杀人案件和55%的家庭暴力案件中，攻击者和（或）受害者喝过酒（AmericanPsychologyAssociation，1993）。雄性激素（睾丸激素）“只要把12~28岁强壮的年轻人全部保持在低温睡眠的状态，就可以消除2/3的犯罪。”——DavidLykken：《反社会人格》5-羟色胺灵长类动物和人类中有暴力倾向的幼儿和成人5-色胺水平偏低。

50第十四章目杀、危险性评估及危机干预攻击行为的挫折—攻击理论图经典挫折－攻击理论挫折产生攻击的动机。由于对反对和惩罚的畏惧，人们往往不直接对挫折源进行攻击，因此攻击驱力可能会被转移，指向其他目标，甚至转而指向自己。51第十四章目杀、危险性评估及危机干预人们学会克制直接报复，为避免遭到惩罚，我们会将敌意转移到一些安全的目标上。一则古老的故事----“一个被老板羞辱的男人回家以后大声斥责他的妻子，妻子只好向儿子咆哮，儿子只能踢狗解气，而狗则把送信的邮递员咬了一口。”有时挫折增加攻击，有时没有。52第十四章目杀、危险性评估及危机干预基于本能和挫折的攻击行为理论认为：充满敌意的强烈冲动来自内在的情绪，这些情绪可以把体内的攻击欲望“释放”出来。53第十四章目杀、危险性评估及危机干预社会心理学家指出，学习同样可以“引导”出攻击行为。攻击行为的回报在加拿大青少年曲棍球手中，那些父亲赞同身体攻击性动作的选手显示了最富攻击性的比赛态度和方式（Ennis&Zanna）。攻击行为是为了得到特定回报而采取的手段。54第十四章目杀、危险性评估及危机干预攻击行为的社会学习理论观察学习班杜拉（Bandura,1997）提出了攻击行为的社会学习理论（sociallearningtheory）。他认为，人们对攻击行为的学习不仅发生在亲身体验其后果时；通过观察别人，人们也可以进行同样的学习。像很多社会行为一样，当看到别人表现攻击行为并没有受到惩罚时，我们会习得攻击行为。家庭、文化、大众媒体的攻击性榜样作用。55第十四章目杀、危险性评估及危机干预班杜拉的攻击性观察学习实验。观察到成年人对玩具娃娃进行攻击行为的儿童更倾向于表现出相同的行为。56第十四章目杀、危险性评估及危机干预由不愉快体验产生的情绪唤醒激发攻击行为。但我们是真的发起攻击行为，还是做出其他的回应，还取决于我们对结果的预期，这是通过学习获得的。

57第十四章目杀、危险性评估及危机干预四、攻击行为的影响因素厌恶事件唤醒攻击线索媒体影响：色情文学和性暴力媒体影响：电视媒体影响：电子游戏群体影响58第十四章目杀、危险性评估及危机干预厌恶事件疼痛内森·阿兹林(NathanAzrin)曾经试图研究，切断足部电击，是否可以强化两只老鼠间积极的关系。他计划先对老鼠进行电击，一旦两只老鼠互相接近，就把带来疼痛的电流切断。但让他十分吃惊的是，这个实验任务是不可能完成的，因为一旦老鼠感觉到疼痛，马上就开始互相攻击，实验者根本来不及把电流切断。电击(和疼痛)越强烈，攻击就越猛烈。且不只有老鼠才如此，很多动物，包括人，疼痛会提高攻击性。59第十四章目杀、危险性评估及危机干预疼痛引发攻击行为：1997年重量级拳王争霸赛，迈克·泰森在与霍利菲尔德前两回合的较量中被挫败，处于下风。在疼痛的驱使下，泰森咬下了霍利菲尔德的一块耳朵。60第十四章目杀、危险性评估及危机干预炎热“好迈邱西奥，咱们还是回去吧，天气这么热，凯普莱脱家里的人满街都是，要是碰到了他们，又免不了一场吵架；因为在这种热天气，一个人的脾气最容易暴躁起来。”——莎士比亚《罗密欧与朱丽叶》1967~1971年发生在美国79个城市的暴动更多地发生在炎热的日子里。61第十四章目杀、危险性评估及危机干预在6个城市进行的研究都表明，天气炎热时更易出现暴力犯罪（Anderson&Anderson,1984;Rotton&Frey,1985）。在整个北半球，不仅酷热的日子会发生更多的暴力犯罪，在一年中较为炎热的季节里，在更为炎热的那些夏季，更为炎热的年份、城市或地区，也都是如此（Anderson&Anderson,1998,2000）。安德森等人认为，如果全球温度上升4°F（约2℃），那么仅美国每年就会增加至少5万起严重的袭击事件。62第十四章目杀、危险性评估及危机干预攻击（以牙还牙，以眼还眼）受到攻击或侮辱尤其容易引发攻击行为。日本大阪大学的Ohbuchi和Kambara（1985）的实验都证实蓄意的攻击将招致报复性回击。此类实验中，有两名被试在一项反应时测试中进行比赛：每组测验之后，由获胜者决定给失败者施加多大强度的电击。63第十四章目杀、危险性评估及危机干预事实上，每个被试的对手都是一个设计好的电脑程序，该程序会稳步地、逐级增加电击的强度。我们真实的被试在反应上是否会比较仁慈呢？事实几乎都不是这样的，大部分的回应方式是：以牙还牙，以眼还眼。64第十四章目杀、危险性评估及危机干预唤醒斯坦利·沙克特和杰尔姆·辛格（Schachter&Singer）的著名情绪实验，发现人们可以通过不同方式体验到机体的唤醒状态。65第十四章目杀、危险性评估及危机干预攻击线索所见即为所思。枪支会启动敌对性想法和惩罚性的判断。一项由疾病控制中心发起的研究中，对相同性别、种族、年龄和住所的枪支持有者和非枪支持有者进行比较。研究结果带有讽刺和悲剧意味，那些家中藏有枪支（通常是为了自卫）的人被谋杀的可能性是其他人的2.7倍——几乎都是被家人或者密友杀死的(Kellermann,1993,1997)。同样，藏有枪支的家庭发生自杀的可能性也高出5倍（Taabes,1992）。与相同性别、年龄、种族的其他人相比，家有枪支者被杀的可能性要高出41%，而自杀的可能性则高出3.4倍。66第十四章目杀、危险性评估及危机干预枪支并不只是提供攻击线索，它们还拉大攻击者和受害者之间的心理距离。就像米尔格拉姆（Milgram）的服从实验告诉我们的那样，与受害人的远离使我们更加残忍。刀也可以杀人，但远远地扣动扳机要比持刀发动攻击容易得多。67第十四章目杀、危险性评估及危机干预媒体影响：色情文学和性暴力中国中央电视台——焦点访谈2005报道说，专家们通过研究发现，在青少年常犯案件中，强奸案位居第三，仅次于偷窃和抢劫。与其他案件不同，观看黄色淫秽的内容是导致孩子性犯罪的一个重要诱因。68第十四章目杀、危险性评估及危机干预电视普及在一般的家庭中，电视机一天开7个小时，平均每个家庭成员要看三四个小时，这意味着，如果一个人可以活到80岁，那么他有10年都花在了看电视上面。女性比男性看得更多，学龄前儿童和退休的人比上学的和工作的人看得更多，教育程度低的比高的看得更多。在这7小时中，哪些社会行为被模仿了呢?媒体影响：电视69第十四章目杀、危险性评估及危机干预从1994到1997年，美国的调查发现10个节目中有6个包含暴力内容（“以身体上的胁迫恐吓说要伤害和危及生命，或是造成实际伤害和杀害”），73%的暴力情景中，攻击者没有受到惩罚，58%的受害者没有表现出疼痛。在儿童节目中，只有5%的暴力情景显示其有长期的后果；2/3只是拿暴力描写取乐。孩子花在电视上的时间比花在任何一项清醒状态下的活动（包括学业）上的时间都多。到了小学毕业，平均每个儿童在电视中看了8000个谋杀案和10万种其他的暴力行为。70第十四章目杀、危险性评估及危机干预电视对行为的影响（相关研究）看电视的频率与随后的犯罪行为在8岁时观看暴力可以预测其30岁时的严重犯罪行为71第十四章目杀、危险性评估及危机干预电视对行为的影响（实验研究）班杜拉的实验这些研究及后来100余项研究的开展，逐渐证实了观看暴力导致攻击增加的结论（Anderson&Bushman,2002;Bushman&Anderson,2001）。有明确的证据显示，观看媒体中的暴力，无论是即时的还是在长期的情况下，均会增加攻击行为和暴力行为的可能性。72第十四章目杀、危险性评估及危机干预电视对思想的影响——脱敏作用一项对5456名中学生的调查发现，观看暴力电影是非常普遍的现象（Sargent&others,2002）。尽管有那么多极端暴力的镜头，调查结果却显示13~I7岁青少年中感到电影中有太多暴力的人所占比例在下降，由1977年的42%下降到了2003年的27%。73第十四章目杀、危险性评估及危机干预电视对思想的影响——改变知觉表比较一下电视戏剧中与现实中的人和行为的比例。电视也许反映了文化的假象，却扭曲了现实。74第十四章目杀、危险性评估及危机干预电视对思想的影响——认知启动最后，有证据表明，观看暴力录影带可能会激活与攻击有关的概念网络（Bushman，1998）。在观看了暴力节目之后，人们对他人的行为会作出更富敌意的解释（推搡行为是有意的吗？），解释同音异义字的时候选择更具攻击性的意义（把“punch”解释为击打而不是一种饮料），而且对攻击性词语的识别更加迅速。75第十四章目杀、危险性评估及危机干预媒体影响：电子游戏电子游戏对儿童的影响克雷格·安德森（Anderson，2003，2004）对36个研究的数据进行统计分析，结果发现五种一致的效应。与非暴力电子游戏相比，玩暴力电子游戏更容易：提高唤醒水平—心跳加速和血压升高；76第十四章目杀、危险性评估及危机干预引发攻击性思维——如Bushman和Anderson（2002）的研究发现：大学生玩一组暴力游戏后，请其对汽车尾部受到撞击的司机的行为进行预测时，他们更倾向于认为司机会做出攻击性反应如言语辱骂，打架，踢破窗子。安德森等(2003)发现含暴力内容的歌词也会启动人们的攻击性思维：学生在进行补笔测验时，更容易将“h__’补成“hit”而不是“hat”。77第十四章目杀、危险性评估及危机干预唤醒攻击性情绪——挫折体验增强，表达出的敌意也更多。诱发攻击性行为——玩过暴力游戏的儿童，在与同伴相处时，更容易表现出攻击性倾向，与老师争执，喜欢集群打架。无论是同伴、教师还是家长报告，无论是实验室内还是实验室外，这一效应均普遍存在。减少亲社会行为——人们在玩暴力游戏之后，在帮助在走廊上哭泣的人或自己的同伴方面反应变得迟钝。78第十四章目杀、危险性评估及危机干预群体影响群体通过责任扩散使攻击行为增大。在战争中，进攻决策是远离前线的战略家做出的。他们下命令，但是由别的人执行。这种距离是否会让下命令发动攻击变得更为容易？79第十四章目杀、危险性评估及危机干预通过社会“传染”，群体能够放大攻击倾向，正如他们极化其他倾向一样。以色列的Jaffe和Yinon（1983）的实验证明群体可以强化攻击倾向：在一个实验中，大学男生被一个虚拟同伴激怒，他们在群体条件下决定的电击比独自一人时强度更大。在另一个实验中，人们单独或是在群体中决定对某人在实验中回答错误的惩罚。随着实验的进行，个体使用的虚拟电击逐渐增大，群体决策增强了这种个体倾向。80第十四章目杀、危险性评估及危机干预五、危险性行为的评估问题或诱因评估鉴于抑郁病人病前大多有一定的心理社会诱因，因此全面了解和评估自杀的诱因及寻求帮助的动机（因为有些病人的自杀是一种求助的信号）相当重要。对家人和医生来说，首先要了解抑郁病人有没有想死的念头，自杀的可能性有多大，是不是需要住院治疗等。

近年来常采用自杀危险性的评估量表，如果评分大于10分以上，提示有较高的自杀危险性，需要请精神科医师会诊，必要时收住精神病院治疗。81第十四章目杀、危险性评估及危机干预与自杀企图有关的事项

1．孤独

i.身边有人伴随；ii.附近有人，能有电话联系；iii.附近无人，或失去联系。

2．时间

i.有时间给予干预；ii.不大可能有时间干预；iii.几乎没时间进行干预或挽救。

3.病人的警惕性

i.不警惕，被发现；ii.被动警惕，如回避，但不阻止他人的帮助；iii.主动警惕，如锁上门。

4．自杀时的求助行动

i.能告诉他人自己想自杀；ii.与他人保持联系，但不告诉对方准备自杀；iii.不与印助者联络便自杀。

5．预料死亡的最后行动

i.没有；ii.有所准备，但不完全；iii.有明确计划（如改遗嘱、提取钱款）。

6．遗书

i.没有；ii.写了遗书，但又撕毁；iii.留下遗书。82第十四章目杀、危险性评估及危机干预危险性

1．根据病人言行及上述检查：i.肯定能活着；ii.不大可能会死；iii.可能或肯定会死。

2．如果医生不处理，病人会死吗？

i.不会死；ii.不一定；iii.会死亡

上述项目记分若总分大于10分，提示有较高自杀危险性。83第十四章目杀、危险性评估及危机干预第三节危机干预Crisis

Intervention

84一、概念危机(crisis)是指个体面临某一事件或遭遇时运用自身的资源以及应对机制仍无法解决困难的心理失衡状态，会导致人们在认知、情感和行为上出现功能失调。情境性危机源极端性转换危机源文化/社会结构危机源。第十四章目杀、危险性评估及危机干预85第十四章目杀、危险性评估及危机干预危机是当人们面对重要生活目标的阻碍时产生的一种状态危机之所以是危机，是因为个体知道自己无法对某种境遇作出反应危机是一些困难和境遇，人们对这些困难和境遇无能为力，不能有意识地主宰自己生活危机是一种解体状态，期间人们的生活目标遭受挫折，原有的应对方式受到破坏，为此个体会出现害怕、震惊、悲伤的感觉86第十四章目杀、危险性评估及危机干预危机的发展有三个不同的时期

(1)出现了一个关键的境遇、并分析一个人的正常应付机制是否能够满足这一境遇的需要

(2)随着紧张和混乱程度的增加，逐渐超越了个人的应付能力

(3)需要解决问题的额外资源(如咨询)

87第十四章目杀、危险性评估及危机干预二、危机的特征突然发生的、用通常的方法无法应付的紧张、焦虑、害怕、害羞、无助感等不良情绪多数危机持续时间短暂，一般为24至36小时，很少持续4至6周危机可引起心理障碍易感性增加，导致潜在性危险，甚至自我毁灭或社会不允许的攻击行为，或者提供一个成熟的机会88第十四章目杀、危险性评估及危机干预三、危机理论基本危机理论

扩展危机理论

应用危机理论亚诺希克将危机理论概括为三个不同的水平:89第十四章目杀、危险性评估及危机干预基本危机理论林德曼的基本危机理论对理解因亲人死亡所导致的悲哀性危机作出了实质性的贡献。他认为悲哀的行为是正常的、暂时的，并且可通过短期危机干预技术进行治疗“正常”的悲哀行为反应包括：(l)总是想起死去的亲人;(2)认同于死去的亲人;(3)表现出内疚和敌意;(4)日常生活出现某种程度的紊乱;(5)某些躯体诉述痛苦工作理论90第十四章目杀、危险性评估及危机干预扩展危机理论扩展危机理论的发展是因为基本危机理论没有适当地考虑使一个事件成为危机的社会、环境和境遇因素，针对以上因素进行了补充扩展危机理论不仅从心理分析理论，而且从一般系统理论、适应理论、人格理论和人际关系理论中吸取有用的成分91第十四章目杀、危险性评估及危机干预应用危机理论正常发展性危机（developmentalcrisis）：个体在正常成长和发展中，生活事件的发生使其出现异常反应境遇性危机（situationalcrisis）：当出现个体预料和控制的突发性事件是出现的危机，具有强烈性、灾难性等存在性危机（existentialcrisis）：伴随着重要的人生问题，如关于人生目的、责任、独立性、自由和承诺等出现的内部冲突和焦虑Brammer应用危机理论包括三个方面:92第十四章目杀、危险性评估及危机干预四、危机干预从心理学的角度来看，危机干预(crisisintervention)是一种通过调动处于危机之中的个体自身潜能来重新建立或恢复危机爆发前的心理平衡状态的心理咨询和治疗的技术，目前危机干预已经日益成为临床心理服务的一个重要分支。93第十四章目杀、危险性评估及危机干预干预目标最低目标应是保护当事人，预防各种意外，故常动用各种社会资源，寻求社会支持最高目标是让当事人获得人格成长EverlyGS三目标：减少急性的、剧烈的心理危机和创伤的风险；稳定和减少危机或创伤情境的直接严重后果；促进个体从危机和创伤事件中恢复或康复94第十四章目杀、危险性评估及危机干预干预原则正常化原则协同化原则个性化原则95第十四章目杀、危险性评估及危机干预危机干预工作者的特征生活经验专业技巧足够的精力人格特征：镇静、创造性和灵活性、反应迅速、乐观、客观、自信和对人类战胜危机的信心

96第十四章目杀、危险性评估及危机干预心理危机干预的理论模型（一）经典的危机干预模式经典的危机干预模式是由Belkin提出的平衡模式、认知模式和心理社会转变模式，这三种模式为许多不同的危机干预策略和方法提供了基础。97第十四章目杀、危险性评估及危机干预（1）平衡模式（equilibriummodel）危机中个体常处于一种心理或情绪的失衡状态，原有的应对机制和解决问题的方法不能满足当前的需要干预的重点在稳定受害者的情绪，使他们重新获得危机前的平衡状态适合于早期干预98第十四章目杀、危险性评估及危机干预（2）认知模式（cognitivemodel）认为危机导致心理伤害的主要原因是受害者对危机事件和围绕事件的境遇进行错误思维，而不在于事件本身或与事件有关的事实帮助其认识到存在于自己认知中的非理性和自我否定成分，重新获得思维中的理性和自我肯定的成分适合于心理危机状态基本稳定下来、逐渐接近危机前心理平衡状态的受害者99第十四章目杀、危险性评估及危机干预（3）心理社会转变模式（psychosocialtransitionmodel）人是遗传和环境学习交互作用的产物，危机是由心理、社会或环境因素引起的，分析受害者的危机状态应该从内外两方面着手危机干预目的在于将个体内部适当的应对方式，与社会和环境资源充分地结合起来，从而使受害者能够有更多的问题解决方式和选择机会100第十四章目杀、危险性评估及危机干预（二）建构主义干预模式危机干预前期：注重采取预防措施，通过给予各方面的支持，帮助个体在自身内部进行初级建构，提早认识到危机发生的可能性和严重性，并学习应对心态和积极措施。主要是防患于未然。危机干预中期：对于在危机后很长一段时间不能摆脱阴影的个体，采取个体干预、集体辅导等进行干预，帮助他们积极做出应对措施、完善巩固图式，成功的解决问题，减轻焦虑、提高自我评价、恢复社会功能。危机干预后期：在危机处理后，通过多种形式协助个体从心理问题中正确吸取经验教训，从中学习有效的自我调节方法，获得新的成长。101第十四章目杀、危险性评估及危机干预（三）Roberts的七阶段危机干预模式第一计划并进行危机和生物-心理-社会评估第二快速建立和谐关系第三确定呈现问题的范围第四探索感受和情绪（包括积