一例结核性胸膜炎病例讨论

一例结核性胸膜炎病例讨论03十月2023鱼目录Contents·病例简介

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用药分析·问题分析·知识拓展·

讨论1病例简介乙胺丁醇(E)CSWADI陈某男21岁时间诊断入院住院时间诊断转科2016-07-22内一科+4床2016-08-03结核性胸膜炎内四科24床右侧胸腔积液原因待查：胸膜炎？肺炎？11天2016-07-261病历简介·

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·现病史主诉右胸痛1+月，加重伴咳嗽、发热3+天。近1+月来，患者感右侧胸廓前下牵扯样疼痛不适，与呼吸有关，深吸气时疼痛明显，未重视；入院前约3+天，患者自觉受凉后出现阵阵咳嗽，以干咳为主，几乎无痰；感发热出汗；同时感右侧胸痛不适程度较前加重；于院外输液治疗效差；3+天来感咳嗽、胸痛症状逐渐加重，并感胸闷、头昏不适。病程记录7.24患者神志清楚，精神可，吐词清楚，自诉感胸痛、发热、咳嗽不适。治疗不变。必要时需行诊断性抗结核治疗。胸腔穿刺抽液术，抽胸水送常规、生化、病检。病程记录7.26体温在37.5℃左右。胸水常规：颜色黄色、性状微浊有凝块、有核细胞244010^6/L、单个核74%、多个核26%、李凡他试验弱阳性；胸水生化：腺苷脱氨酶45.49mmol/L、总蛋白46.8g/L、乳酸脱氢酶743IU/L。请内四科姚远副主任医师会诊，诊断结核性胸膜炎、右侧胸腔积液，转入内四科进行治疗。病程记录7.28患者发热减轻，仍有咳嗽、胸痛。查体：肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿鸣音，右下肺呼吸音减低；心音稍低钝，律齐。复查胸水常规：有核细胞205010^6/L、单个核85%、多个核15%、李凡他试验阳性。目前诊断：结核性胸膜炎。继续抗结核治疗，注意复查肝肾功、凝血，观察病情变化。病程记录7.31患者未再发热，仍有咳嗽，右胸牵扯性隐痛。痰培养：植生拉乌尔菌。复查胸部CT：右侧胸腔积液较前明显减少，局部包裹。继续抗结核、对症治疗，可根据药敏试验予左氧氟沙星抗感染治疗，观察病情变化。病程记录8.03患者一般情况可，咳嗽较前减少，右胸牵扯痛。查体：右肺底呼吸音减低。复查血生化未提示明显药物副反应。患者病情好转出院。辅助检查7.24胸水常规及胸水生化7.26（7.29出结果）

痰培养：植生拉乌尔菌8.2WBC7.88N%70.00

ALT62IU/L↑7.27胸水常规及胸水生化植生拉乌尔菌药敏结果2用药分析开始时间药品用量用法停止时间07-22三拗片2片口服,tid07-2607-22孟鲁司特钠片10mg口服,qd07-2607-22盐酸丙卡特罗片25ug口服,bid07-2607-22阿莫西林钠舒巴坦3givgtt,Q12h07-2607-22盐酸氨溴索注射液30mgivgtt,qd07-2607-2315％氯化钾注射液20ml口服,一次性一次性07-24布洛芬缓释片0.3g口服,一次性一次性用药目录开始时间药品用量用法停止时间07-26异烟肼片0.3g口服,qd08-0307-26利福平胶囊0.45g口服,qd08-0307-26盐酸乙胺丁醇片0.75g口服,qd08-0307-26氯化钾缓释片1g口服,bid08-0307-26复方甘草口服溶液10ml口服,tid08-0307-26醋酸泼尼松片20mg口服,qd08-0307-26注射用泮托拉唑钠40mgivgtt,qd08-03《四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南》：开始时间药品用量用法停止时间07-26还原型谷胱甘肽1.2givgtt,qd08-0307-26复方锌布颗粒1包口服,共1天一次性08-01左氧氟沙星胶囊0.4g口服,qd08-0308-03醋酸泼尼松片15mg口服,qd,共21天

08-03茵栀黄口服液1支口服,tid,共14天

问题分析03醋酸泼尼松片抗结核治疗方案问题分析泼尼松开始时间药品用量用法停止时间07-26醋酸泼尼松片20mg口服,qd08-0308-03醋酸泼尼松片15mg口服,qd,共21天

《糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011》（3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松20～30mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。尽量采用早晨一次性顿服的方法，以减少药物不良反应《实用内科学》P1822激素应用最多的减轻炎症反应、减少胸膜粘连的治疗方法。2007年6个临床试验的综述显示糖皮质激素治疗能减少胸膜增厚和残留积液，但不能降低死亡率、改善肺功能等，不良反应要多于对照组。虽循证证据不支持糖皮质激素的使用，但随机对照样本量偏小。许多专家认为对于毒性症状严重，胸腔积液量多的患者，在抗结核治疗和胸腔穿刺的同时可以加用糖皮质激素。泼尼松每日20~30mg，分3次口服《临床诊疗指南—结核病分册》急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日30~40mg，分3~4次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量。结核病的抗结核治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)名称强化期巩固期初治肺结核2HRZS(E)2HRZS(E)4HR4H3R3初治肺外结核2HRZS(E)