危重症患者的营养治疗-课件

危重症患者的营养治疗

危重症患者的营养治疗

Contents♥1.危重症与营养支持2.营养风险筛查3.营养支持的途径4.肠内营养的管理及安全性评估5.制剂的选择6.肠内营养常见问题处理方法医学资料2Contents♥1.危重症与营养支持2.营养风险筛查

危重症与营养支持基础第一部分医学资料3

危重症与营养支持基础第一部分医学资料310%重度营养不良60%30%轻到中度营养不良营养状况基本正常病人住院病人的营养不良医学资料410%重度营养不良60%30%营养状况基本正常病人住院病人的

45%50%80%85%呼吸道疾病老年病人炎性肠炎恶性肿瘤

70--100%创伤危重医学资料545%50%80%85%呼吸道疾病老年病人炎性肠炎恶性肿瘤合成代谢下降4营养不良的原因吸收不良食欲减退122008Thecauseof

malnutrition.

分解代谢增加5丢失增加3医学资料6合成代谢下降4营养不良的原因吸收不良危重病人营养支持治疗的目的1、维护细胞正常代谢2、支持组织器官功能5、修复组织器官结构保证瘦体组织促进病人康复3、调节免疫系统功能4、参与机体生理功能维持氮平衡医学资料7危重病人营养支持治疗的目的1、维护细胞正常代谢保证瘦体组织促营养不良对患者的影响治疗的耐受性降低生活质量低下延长住院时间并发症增多生存率下降住院病人必须重视营养支持治疗√医学资料8营养不良对患者的影响治疗的耐受性降低医学资料8危重病人的营养治疗应尽早开始01需要考虑各受损器官的耐受能力02治疗方案个体化，并动态调整

03危重病人营养治疗的原则医学资料9危重病人的营养治疗应尽早开始01需要考虑各受损器官的耐受能力蛋白质10--12%维生素膳食纤维矿物质

fatcarbohydratevitaminDietaryfiberproteinMineralsubstance脂肪20—30%碳水化合物55—65%水病人需要什么营养医学资料10蛋白质10--12%维生素膳食纤维矿物质fatcar危重病人能量补充原则急性应激期应掌握“允许性低热卡”原则20—25kcal/kgd应激与代谢稳定后，能量应适当增加30—35kcal/kgd医学资料11危重病人能量补充原则急性应激期应掌握“允许性低热卡”原则2基础能量消耗H-B热量计算公式女性男性BEE=66.4730+13.7516*体重+5.0033*身高-6.7550*年龄BEE=655.0955+9.5634*体重+1.8496*身高-4.6756*年龄一般需要量采用1.2—1.5×BEE医学资料12基础能量消耗H-B热量计算公式女性男Contents1.危重症与营养支持♣2.营养风险筛查3.营养支持的途径4.肠内营养的管理及安全性评估5.制剂的选择6.肠内营养常见问题处理方法医学资料13Contents1.危重症与营养支持♣2.营养风险筛第二部分

营养风险筛查医学资料14第二部分医学资料14

医学资料15医学资料15

主观全面评定

（subjectiveglobalassessment，SGA）医学资料16主观全面评定

（subjectiveglobal是否是否是否是否

2、患者在过去3个月有体重下降吗？

3、患者在过去1周内有摄食减少吗？4、患者有严重的疾病吗？

5、前白蛋白＜0.2g/l一、首次风险筛查，询问的内容并判断1、BMI（kg/㎡）＜18.5结果判断：以上任意问题回答为“是”，则直接进入第二步。如果所有问题答案为“否”，可每周调查一次。是否NRS2002医学资料17是否是否是031.没有0分正常营养状态2.轻度1分

3个月内体重丢失﹥5%，或前白蛋白0.16—0.2g/l，或食物摄入比正常需要量低25—50%。3中度2分一般情况差或2个月内体重丢失﹥5%，或前白蛋白0.1—0.16g/l，或食物摄入比正常需要量低50—75%124.重度3分

BMI＜18.5且一般情况较差，或1个月体重丢失﹥5%（或3个月体重下降15%），或前白蛋白﹤0.08g/l，或前一周食物摄入比正常需要量低75—100%。二、最终筛查——评分一

营养状况受损评分NRS2002医学资料18031.没有0分正常营养状态2.轻度03没有

0分正常营养需要量轻度1分需要量轻度提高：骨折，慢性疾病急性并发症，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者。中度

2分需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重度肺炎，血液恶性肿瘤患者12重度3分需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，ICU患者最终筛查——评分二

疾病严重程度评分NRS2002医学资料1903没有0分正常营养需要量轻度最终筛查——评分三年龄超过70岁总分加一分。NRS2002医学资料20最终筛查——评分三年龄超过70岁总分加一分。NR结果判断：总分≧3分患者处于营养风险，应开始制定营养计划。总分﹤3分每周复查营养风险筛查评分一评分三评分二医学资料21结果判断：总分≧3分总分﹤3分评分一评分二医学资料21

营养支持治疗是疾病治疗中不可缺少的部分医学资料22营养支持治疗是医学资料22营养支持在治疗措施中的地位在需要营养支持治疗的患者（危重、创伤、营养不良……），营养支持治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，应及时或提前给予。及时补充优于事后纠正医学资料23营养支持在治疗措施中的地位在需要营养支持治疗的患者（危重、创Contents1.危重症与营养支持2.营养风险筛查♣3.营养支持的途径4.肠内营养的管理及安全性评估5.制剂的选择6.肠内营养常见问题处理方法医学资料24Contents1.危重症与营养支持2.营养风险筛查♣第三部分营养支持的途径医学资料25第三部分医学资料25营养支持途径肠外营养PN

肠内营养EN

医学资料26营养支持途径肠外营养PN肠内营养EN医学资料26

肠道——正常的生理性途径肠外——人为的治疗性途径

（非生理性）医学资料27肠道——正常的生理性途径医学资料27营养支持途径的选择肠内首选肠外营养、肠内营养并存肠外→肠外+肠内→肠内→口服医学资料28营养支持途径的选择肠内首选医学资料28肠外营养的优点从肠外供给机体需要的能量与营养素解决了胃肠功能障碍时营养供给的问题医学资料29肠外营养的优点从肠外供给机体需要的能量与营养素解决了肠外营养应用指征一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。医学资料30肠外营养应用指征一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向

肠外营养制剂更好地吸收，减少管道连接、输液瓶，减少败血症发生维生素微量元素水电介质脂肪乳40—50%Contents碳水化合物50—60%氨基酸/蛋白质1.2-1.5g/kg•day肠外营养主要营养素最好采用“全和一”方式输注医学资料31肠外营养制剂更好地吸收，减少管道连接、输液瓶，减少败血症肠外营养不足之处脏器系统并发症代谢性并发症导管相关并发症1、机械性并发症2、感染性并发症3、中心静脉导管拔除意外综合症1、糖代谢紊乱、2、脂肪代谢紊乱3、营养不够全面，电解质微量元素缺乏

1、肝胆系统（胆汁淤积性肝功能不全）2、旷置肠道（肠粘膜萎缩失功）

配置复杂，价格昂贵医学资料32肠外营养不足之处脏器系统并发症代谢性并发症1、机械性并发症1肠内营养应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养医学资料33肠内营养应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常肠内营养适应症1、吞咽和咀嚼困难患者2、意识障碍或昏迷、无进食能力患者3、超高代谢（严重烧伤、创伤、感染，多发骨折等）4、胃肠疾病（胃肠瘘、短肠综合征、溃疡性结肠炎、胰腺疾病等）5、结肠肛肠术前准备，术前营养不良6、化疗放疗患者医学资料34肠内营养适应症1、吞咽和咀嚼困难患者2、意识障碍或昏迷、无进肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌移位医学资料35肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏医学资料35肠内营养的不足早期病人不宜耐受初期管理较繁复医学资料36肠内营养的不足早期病人不宜耐受医学资料36肠内营养禁忌症1、胃肠道完全梗阻或蠕动严重减慢的患者。2、小肠广泛切除术后6—8周。3、严重应激、麻痹性肠梗阻、上消化道大出血、顽固性呕吐及腹泻急性期，不宜过早给与。4、严重吸收不良患者及衰弱患者，应先给与一段时期肠外营养，改善小肠酶活动力，肠内营养应慎重。医学资料37肠内营养禁忌症1、胃肠道完全梗阻或蠕动严重减慢的患者。医学资肠内营养注意事项1、3个月内婴儿不能耐受要素膳。2、短肠综合征应先应用肠外营养4—6周后，始能逐渐增加要素膳，使小肠逐渐适应。3、胃切除术后不能耐受高渗液体要素膳，易引起倾倒综合征，可空肠滴注低浓度要素膳。4、消化道出血患者禁用。5、空肠瘘患者无论在瘘上端或下端喂养均有困难，因其缺乏足够的吸收面积。医学资料38肠内营养注意事项1、3个月内婴儿不能耐受要素膳。医学资料38肠内营养注意事项6、处于严重代谢应激、麻痹性肠梗阻或腹泻急性期，均不可过早应用要素膳。7、严重吸收不良患者，应先应用肠外营养，以后视病情逐渐增加要素膳。8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而应结合病情采用特殊治疗要素膳。医学资料39肠内营养注意事项6、处于严重代谢应激、麻痹性肠梗阻或腹泻急性肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍淋巴门静脉系统肠道内毒素、细菌易位MODS医学资料40肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍淋巴门静脉系统肠道内毒素、细菌易

应激后肠道是一中心器官

GUT:acentralorganafterstress胃肠道是MODS的发动机

GIT:the“motor”oftheMODS保护肠粘膜屏障是危重疾病治疗措施之一防治细菌易位所导致的继发性感染、MODS医学资料41应激后肠道是一中心器官医学资料41

肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特点肠外营养不具备这些因此——医学资料42肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特肠内营养肠外营养EN营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，防止细菌移位的优点。可行安全性支持效果费用肠外/肠内营养优越性对比医学资料43肠内营养肠外营养EN营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、费用

医学资料44医学资料44鼻胃管术中胃造口经皮内镜下空肠造口术术中空肠造口鼻肠管经皮内镜下胃造口术口服肠内喂养途径医学资料45鼻胃管术中胃造口经皮内镜下空肠造口术术中空肠造口鼻肠管经皮内

医学资料46医学资料46Contents1.危重症与营养支持2.营养风险筛查3.营养支持的途径♥4.肠内营养的管理及安全性评估5.制剂的选择6.肠内营养常见问题处理方法医学资料47Contents1.危重症与营养支持2.营养风险筛查3.第四部分肠内营养的管理及安全性评估医学资料48第四部分医学资料48肠内营养的管理及安全性评估重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性医学资料49肠内营养的管理及安全性评估重症病人在接受肠内营养（特别经胃）

经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度医学资料50经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。医学资料5

在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受医学资料51在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受Contents1.危重症与营养支持2.营养风险筛查3.营养支持的途径4.肠内营养的管理及安全性评估♦5.制剂的选择6.肠内营养常见问题处理方法医学资料52Contents1.危重症与营养支持2.营养风险筛查3.第五部分

制剂的选择医学资料53第五部分医学资料53预消化疾病导向型1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。2、整蛋白配方.

:适用于胃肠道消化功能正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能3.组件制剂谷氨酰胺、乳清蛋白、膳食纤维、维生素、微量元素、粉末油脂整蛋白/匀浆膳组件制剂4.疾病导向型肿瘤、肺病、肝衰竭、肾衰竭、胆道、胰腺肠内营养制剂的分类医学资料54预消化疾病1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道有部分消根据患者胃肠道功能，合理的选用合适的营养配方

01根据患者疾病或身体状况要求能量的摄入选择合理的营养配方02如何选择配方医学资料55根据患者胃肠道功能，合理的选用合适的营养配方01根据患者疾初次使用肠内营养使用低脂或短肽型配方更易胃肠道耐受无需消化直接吸收调节胃肠道功能维护肠黏膜屏障功能、提高机体免疫力也适合消化道功能不全或受损的患者医学资料56初次使用肠内营养使用低脂或短肽型配方医学资料56Contents1.危重症与营养支持2.营养风险筛查3.营养支持的途径4.肠内营养的管理及安全性评估5.制剂的选择♠6.肠内营养常见问题处理方法医学资料57Contents1.危重症与营养支持2.营养风险筛查3.第六部分肠内营养常见问题处理方法医学资料58第六部分医学资料58肠内营养输注方法推注法—用注射器将准备好的营养制剂在一定时间内（容量＞50ml）缓慢推注。推注的速度不能快于30ml/min。此种方法多用于活动或不想连续使用喂养泵的患者。间隙滴注法—即24小时循环滴注，但其间予以休息。如输注3小时，休息2小时；如此不断重复。这种方法可让患者有较大的活动度。连续性输注—既不间断输注肠内营养，最长可达20小时。最好能用喂养泵输注，当然没有条件也可以采用重力滴注法，虽然不是很精确，但依然有效。医学资料59肠内营养输注方法推注法—用注射器将准备好的营养制剂在一定时配方选择或实施不当；抗生素应用、细菌的感染等腹泻返流吸入胃不能将食物排空或下送，食物在肠腔内积聚而引起有吸入性肺炎史、不良精神状态、神经损害、缺乏咳嗽或恶心反射、机械通气和年龄等。注意体位、抬高床头，适度喂养可预防喂养时的常见问题过量的葡萄糖或蛋白质供给，如伴水分供应不充足，可导致体内高渗状态代谢并发症医学资料60配方选择或实施不当；抗生素应用、细菌的感染等腹泻返流吸入胃不

输注速度过快、营养液气味难闻、高渗透压、脂肪比例过高。恶心呕吐腹胀胃排空延迟便秘特别是老年人胃动力差，易出现营养液胃内残留。

多因高龄、卧床、胃肠道动力差、水分及膳食纤维摄入不足。喂养时常见问题医学资料61输注速度过快、营养液气味难闻、高渗透压、脂肪比例过高。恶心喂养过程中常见问题【腹泻】

定义每天一次水样便至连续两天每天超过500毫升软便或水样便。误区：患者翻身或咳嗽时不能控制大小便时，不能算作是腹泻。医学资料62喂养过程中常见问题【腹泻】医学资料62腹泻的原因1、营养液渗透压过高2、乳糖酶缺乏3、脂肪吸收不良4、营养液温度过低5、低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）6、综合因素：如长期使用抗生素，肠道菌群失调；药物营养液被污染等。医学资料63腹泻的原因1、营养液渗透压过高医学资料63腹泻的处理处理管饲病人腹泻的步骤：（1）需排除与喂养无关的便秘和便失禁的可能性并送检查。（2）引起腹泻的药物(如抗生素)。（3）腹泻持续不缓解，应停止喂养2