上颌骨全切除术

上颌骨全切除术适应症上颌骨全切除术适用于良性肿瘤已破坏一侧上颌骨，如上颌骨纤维性骨营养不良、骨巨细胞瘤或造釉细胞瘤。恶性肿瘤已侵及上颌窦或原发于上颌窦的恶性肿瘤。禁忌症年老体弱已出现恶病质，已有远膈脏器转移，或心功能不全不能承受全麻手术者。最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。术前准备1、 应作好x线摄片和鼻、鼻窦ct检查。2、 应作心、肺、肾、肝功能的系统检查。血液化验。3、 牙周洁治。1：500高锰酸钾溶液含漱。4、 取一侧口腔模型，作予成护板。5、 配血600〜900ml，备用。6、 如遇有肿瘤侵犯翼腭窝而引起张口受限，不便于经口腔插管麻醉，可于术前先作气管切开，电切开处插管施以全麻。7、 为了减少术中的出血，可先予结扎同侧的颈外动脉。术前注意气管内插管全麻。病人肩抬高，头后仰。麻醉气囊偏向头部一侧，避免麻醉师和术者在操作过程中相互干扰。手术步骤1、 切口切口设计并自内眦部沿眶下缘至外眦下1cm作横切口。操作时可用手指捏住上唇两侧，而后先切开皮肤和部分肌层，再自黏膜切透肌层。可取得整齐的层次。松手后，钳夹上唇动脉止血。继则沿前庭基部，绕过鼻翼侧面而达内眦部，作全层切开直达骨面，首先钳夹内眦动脉并作充分止血。2、 翻瓣掀开上唇，切开前庭沟黏骨膜并向上颌结节侧延伸，用骨膜分离器贴骨面向上向外剥离，掀起唇颊瓣。如果肿瘤已穿破上颌窦前壁时，则应先切开黏骨膜，改用电刀自正常皮下组织层行锐性分离翻瓣，使骨膜及骨膜浅面的部分正常组织连同瘤体一并切除。在分离至眶下缘时，应游离出眶下神经血管束而加以切断结扎。继续切开内眦沿眶下缘至外眦部皮肤、皮下组织及肌层直达骨面，用骨膜分离器向外眦侧剥离，至此则一侧的唇颊瓣全部翻开，显露整个术区的上颌骨、颧骨及眶缘的骨面。3、截骨截断骨的连接部。切开鼻骨下缘的骨膜，充分暴露眶外侧缘上颌骨额突的骨面，而后牵开眶内容物，骨凿或电锯斜向鼻侧，切断上颌骨额突和泪骨，骨缝隙内塞入小纱布条止血。向上牵开眶内容物，觅出眶下裂；同时切断部分嚼肌附丽，在颧骨根下伸入长血管钳，使其达眶下裂。自此引入线锯，使其经眶下裂，而达于颧上颌突下。而后作上下牵拉摆动，即可锯断眶外缘与颧骨的连接(颧颌缝)。如果肿瘤已扩及颧骨，则线锯可向外置于颧骨根下，连同颧骨一并切除。也可不必寻觅眶下裂，直接显露眶外侧缘骨面，剪断颧骨根下的嚼肌附丽用骨凿或电锯斜向颧骨根部切断骨连接。骨断面处同样填入纱条止血。拔除患侧中切牙，切开硬腭中线的黏骨膜，同时显露牙槽嵴至鼻嵴部的骨面，用宽骨凿或骨刀，置于牙槽嵴正中位，自前向后作重击纵劈，即可劈开硬腭中缝。略作两侧撬动，证实确已劈开，填入纱布条止血。用弯刀向外侧作横行全层切开硬软腭交界处的软组织，并绕过上颌结节与颊侧龈颊(前庭)沟切口相接。在用纱布块压迫止血的同时，迅速在上颌结节与蝶骨翼突的连接部置入宽骨凿，重击数下使其断离。用持骨钳将肿瘤连同一侧上颌骨一同取下。伤口填入预先准备好的纱布球压迫止血。如果骨性连接已断离后，而上颌骨块不能顺利取下，应作以下检查：是否嚼肌附丽没有完全剪断;是否软腭后缘的软组织没有完全断离;抑或有肿瘤组织侵及至颞下窝内造成阻挡。进一步剥离和剪断遗留的连接组织后，上颌即可完整取下，切忌粗暴撕拉、扭曲而损伤颅底邻近血管而发生大出血。剪除中鼻甲，创面彻底止血。用生理盐水冲洗伤口，清除残留的碎骨片，修平锐利的骨缘，骨创缘涂以骨蜡。为了防止术后开口受限，可切开喙状突部黏膜，显露喙状突而加以截断。亦可截断喙状突，剪断其上附丽的颞肌而摘除之。近期有对上颌骨截除后，用带颞肌蒂的喙状突作快速修复缺损，即显露喙状突后，自乙状切迹斜向前下作较大范围的喙状突截断术，而后向上游离出足够长度的颞肌蒂，将带肌蒂的喙状突转向对侧，穿过球下蜂窝脂肪组织与对侧上颌骨的额突残端作骨间缝合固定，即可形成一个新的眶底。创面植皮：取同侧大腿内侧中厚度皮片，应大于实际创面的面积。将皮片覆盖于创底、眶面及颊部的创面上，而后与创缘相对作间断缝合，颊侧、腭中线及软腭缝线不剪断，留作最后加压敷料。软腭部的创缘作口腔侧与鼻腔侧黏膜相对缝合以消灭创缘。也可以用印模膏烫软后充填骨腔，取出一个模型。然后植入皮片，皮片不必作过多的间断缝合，而仅仅只需固定四周数针，以保持皮片不移位为原则，而后填入印模膏模型固位，可明显缩短植皮时间。缝合及包扎：伤口内填入碘仿纱布团，戴入腭护板固位，而后将唇颊组织瓣复位原处，分层缝合切口。唇红部应先缝合口腔黏膜，再缝合肌层及皮肤，要求对位精确，避免唇缘不谐。最后检查碘仿纱团与皮片之间有无空隙存在，可继续用碘仿纱布片填塞，直至纱布团与皮片紧贴为止，相互结扎留置的长线头以固定皮片。如果是充填印模膏模型，则在补充充填碘仿纱布后，只需作面部加压包扎。大腿供皮区创面，覆盖数层油纱布，纱布外加棉垫加压包扎。并发症伤口感染及继发性出血。后遗症暂无可参考资料。术后饮食1、 饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。2、 可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。3、 给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。术后护理上颌骨全切除术术后做如下处理：1、 术后应严密观察，特别要注意保持呼吸道通畅。2、 注射抗生素、止血剂及地塞米松，适量补充液体。3、 鼻饲全流质饮食。保持口腔清洁，蒸气雾化吸入。4、 植皮病人，禁止下床以保护供皮区创面愈合。5、 面部缝线5〜7d拆除;植皮缝线10〜12d拆除。供皮区如无异常，可于术后14d更换敷料，此时即可下床活动。6、 应及早作上颌赝复体，以恢复外形及咀嚼功能。7、 患侧眼内涂抹四环素眼膏，并用纱布块覆盖。8、如用印模胶模型固定，更应加强口腔清洁，减轻臭味，则于术后第10d取下腭护板，用持骨钳或骨剪剪碎印模胶后，分数块取出。交换敷料，戴入腭护板。注意事项1、 在截断上颌骨额突、切断眶外侧缘及颧突时，应牵开眶底组织，保护好眼球。特别在寻觅眶下裂及线锯穿过眶下裂时，更应保护好眶底组织。2、 所有截断的骨裂隙中，均应及时填塞纱条，以减少骨腔出血。3、 硬软腭后缘的软组织横断时要快速，要用力压迫止血，同时快速凿断蝶骨翼突。4、 遇到骨块不能顺利取下时，首先用骨刀或骨凿撬动所有已断离的骨缝，证实是否已完全断离，需要时重复凿断1次。其次检查颧骨根及颧骨上的嚼肌附丽是否已完全剪断和剥离;再检查硬软腭后缘的软组织是否已完全剪断，上颌结节后缘的软组织是否已断离;最后检查是否因鼻前庭下鼻甲的软组织未剪断所致，切忌用暴力强行撕下。5、 如遇肿瘤穿破上颌窦后壁而进入翼腭窝、颅底时，应先将大部分骨块取下，而后仔细地沿翼腭窝四周骨壁剥离。侵及筛窦和蝶窦内的肿瘤，亦应仔细地自腔窦内剥离摘除。6、 修整腭中缝部锐利的骨缘，并用骨蜡填压止血，防止术后渗血。7、 咽腔操作时，注意不要切、割、刺破气管插管的管壁，注意防止插管滑脱。随时吸除咽腔部的血性分泌物。8、 植皮片要大于实际的创面以防止术后皮片挛缩。创面要彻底止血，缝合后应冲洗其基部，将可能残留的血块冲出，必要时戳破1〜2处以利引流。9