奉化市人民医院第三季度多学科查房10.9

奉化市人民医院

第三季度多学科查房脑梗塞的治疗护理及功能康复训练

神经内科：王秋意病例介绍

患者男性，60岁，住院号21414193，因“发现神志不清3小时”于8月5日入院，既往有心悸胸闷发作史未诊治，吸烟40年，每日20~30支。入院时呈浅昏迷状态，呼唤无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，颈软，听诊心律齐。肌力检查不合作，疼痛刺激右侧肢体无活动，左侧肢体可见活动，右侧肢体肌张力低，左侧正常，T:36.7C°，P68次/分，R20次/分，BP:168/82mmHg。辅助检查心肌酶+生化：γ-GGT:90u/L,UA：504umol/L，LDL-c3.20mmol/L。门诊头颅CT：未见异常。次日头颅MR：左大脑中动脉供血区栓塞2天后心电监护示：房颤心律。3天后复查脑CT提示脑水肿明显，中线结构右移位1.2cm。20天后查脑CT提示梗死后出血。医嘱单

目前该病人意识已转清，混合性失语，无头痛头晕及胸闷心悸，能经口进食，无呛咳及恶心呕吐症状，心电图仍是房颤心律。右侧肢体偏瘫，肌力0级，肌张力稍偏低，左侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，全身皮肤无压疮发生。脑CT复查:血肿明显吸收。发病后2周开始予针灸理疗治疗，最近可待出院。接诊这样一个病人

我们护士怎样展开评估呢？病史：

1.病因和危险因素（有无动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症、TIA病史、家族史、高盐高脂饮食、饮酒嗜好、运动锻炼）；2.起病情况和临床表现：发病时间、急缓、发病时所处状态，肢体瘫痪、失语、感觉、吞咽障碍、头痛、呕吐、意识障碍等症状；3.心理-社会状态评估身体评估1.生命体征的变化2.意识状态：（觉醒度）嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷；（意识内容）模糊、谵妄；特殊类型意识障碍。Glasgow评分3.头颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面瘫、失语、发音、吞咽评估（洼田评分法5级）NIHSS评分（该病人20分）4.四肢脊柱检查：肌力、肌张力、步态、不自主运动、括约肌功能。实验室及其他检查1.血液：血糖、血脂、血液流变学、凝血功能；2.影像学检查：CT、MRI、CTA、TCD、心电图、颈动脉B超。大脑中动脉栓塞CT大脑中动脉栓塞的磁共振检查列出护理诊断1.躯体移动障碍（良肢位摆放、平卧位、健侧卧位、患侧卧位）2.吞咽障碍（洼田吞咽评估、食物性质、体位）3.脑疝危险4.营养失调低于机体需要量5.语言沟通障碍6.有失用综合征的危险7.知识缺乏8.感染危险9.焦虑/抑郁脑梗塞的治疗

急性卒中和TIA发作是神经内科的急症，时间就是生命。由于应用溶栓药、抗血小板药、抗凝药或外科手术治疗可以取得较好的疗效，临床早期诊断和超早期治疗非常重要。治疗原则：

①超早期治疗：尽快恢复缺血区血供，发病6小时内，NIHSS评分4~20分，无禁忌症，取得家属同意予静脉溶栓治疗：rt-P⑴A、尿激酶、链激酶；②调整血压：急性期血压应维持病人血压在发病前平时稍高水平，除非血压过高，收缩压>220mmHg和或舒张压>120mmHg及平均动脉压>130mmHg，不予应用降压药，首先