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文档简介

关于中医临床诊病论治核心的思考

定西市中医院安邦胜当我们穿越时空的隧道，览视历代名医的精湛医术，未尝不感叹其才秀。自20世纪90年代始，许多学者尝试运用思维学、认知学、信息学、系统学等多学科知识与方法，从多方位对中医临床诊、辨、论、治这一思维活动的一般过程、规律、方法、联系机制等进行了全面的探讨和研究。此举不仅可以提高中医临床工作者诊治水平，而且对中医学教育改制意义深远。本文尝试从临床应用较有代表的三种辨证思路入手，对中医临床诊病论治的核心予以讨论。思考一：名医治病，抓主证?还是抓主症?学校的老师总是教导我们要“多识病、抓主症，审病机”。但是很多年轻的中医学生随师父学习诊病治病经验时，渴望得到的是言简意赅、便于掌握的经验，但是这种经验何其难求。中医界公认“证”比“症”能更全面、更深刻、更准确地揭示了疾病的本质。但是患病机体在某一时间段(状态)内的内在的生理病理状况，是一个多层次、多方位、立体的状况，现代中医理论可以从五脏六腑(主体的结构)、气血津液(能量供应的系统)、经络(沟通机体物质流、能量流、信息流的系统)等角度解释，并且从诊治实际需要出发，从宏观表象或者微观水平实施辨病诊治的战略方案。

如“太阳证”，其主症就是恶寒，所谓“有一分恶寒便有一分表证”，“阳明证”的主症是但热不寒，“少阳证”是寒热往来。再如风热犯肺证，主症为喘促气急、痰黄、身热、脉浮数等。故而一定意义上说“抓主症”可以简化诊断标准，直接面对处方用药指征，无怪有学者提出抓主症是“最高水平”的辨证论治，甚至可以认为临床诊断思维的基本技巧就是抓住主症进行诊断。当然“主症”只是构成证的要素，只有通过长期的实践训练，才能准确地抓住每一病证的主症。临床不可以将其绝对化，如舌脉常可成为主症，但有时候必须脉症分离；现代医学的某些检测指标可作为主症，但现代医学的某些检测结果是无症可辨的（如单纯血脂升高无症状者从何辨证？）；“但见一证便是，不必悉具”是捷径，但某些疾病和证会有几个主要症状，而且在一个患者身上可能只会出现其中数个主症，此时对医者的辨证本领又是考验，此类误诊病案屡见报端。“抓主症(证)”体现了中医治疗的经验性和随机性，但是中医学命名证候所见症状的繁杂难辨与证名的混杂难分，决定于中医诊断学本身的“套路性”思维。因此“抓主症(证)”虽可作为辨别一般或疑难病证的捷径，但尚不足以成为临床辨证论治过程的思维核心，即使名家或学派之间的学术交流也是需要进一步系统归纳、总结、研究。思考二：如何做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”?张仲景在说到论治“坏病”的方法时，提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的论点，可以说是对中医临床“辨证”与“施治”过程的家底功夫。历代医家在仲景六经辨证的基础上，先后发展八纲、脏腑、卫气营血、三焦、气血津液等经典辨证方法，现代医家也相继提出了辨病论

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