成人心力衰竭诊断与治疗

成人心力衰竭诊断与治疗2023/10/21心衰作为一种临床综合征的特点心衰的定义:心衰是一个由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血分数减少的复杂临床综合征，心衰的主要临床表现为呼吸困难和疲劳，这限制了运动耐量，液体潴留导致了肺水肿和外周性水肿，这些表现不一定同时出现。某些患者可能表现为运动耐量下降,而有些患者可主要表现为水肿而很少气短或疲乏。并非是所有的心力衰竭患者都有容量超负荷,因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。心衰是一种进展性疾病:左心室功能不全始于心肌损伤或心室壁应力增加，这通常是一个进行性的过程。此进程的主要表现是左心室几何形状和结构的改变（例如心腔扩张和/或心室肥厚），心脏变为球形，被称为心脏重构。心腔大小和结构的变化不仅增加了衰竭心脏心室壁的血流动力学应力，并抑制其机械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。这些效应维持并加剧了心脏的重构进程。心脏重构一般发生于心衰症状出现前，在症状出现后持续进展，尽管接受治疗仍可导致症状恶化。心脏结构性异常的结局患者可死于出现心衰症状前（A期或B期）；患者的心衰症状经治疗可得到控制；患者死于心衰进展；心衰的任何阶段均可发生猝死。影响心室重构的因素：加速左心室重构进程的因素很多，但目前有大量证据表明，内源性神经激素系统的激活在心脏重构及心衰进展中发挥了重要作用。心衰患者血循环和组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子的水平均升高，这些物质（单独或协同）（1）致钠潴留和外周血管收缩，使心室的血流动力学应力增高；（2）直接对心脏细胞产生毒性作用，促进心肌的纤维化；（3）直接对心肌细胞和间质产生有害效应，这些细胞的功能和表型改变对心脏结构和功能产生了不利影响。心衰的分期心衰分期的意义:心衰综合征的A、B、C、D分期强调了心衰的发生与进展过程，旨在完善（非取代）NYHA心功能分级，它能够指导客观可靠地识别心衰患者的病程状况，并针对各期心衰提出了与其相适宜的治疗（原则）措施。根据A、B、C、D分期，在一定时间内，患者病情可稳定无进展，或由某一期进入下一期，除非治疗使心衰进程减缓或中止，否则自发性的病程逆转很少发生。而NYHA心功能分级主要评估了C期或D期心衰患者症状的严重程度，它反映了医务人员的主观判断，各级心衰可以在短期内频繁变化(治疗后或病情进展后），并且各级心衰的药物治疗并无显著差别。心衰分期A期：心衰高危但无器质性心脏病或心衰症状，如患有高血压、动脉粥样硬化性疾病、糖尿病、肥胖、代谢综合征，使用心脏毒性药物。B期：患有器质性心脏病但无心衰症状。如既往患有心肌梗死；左室重构，包括左心室肥厚或低LVEF；无症状性瓣膜病。C期：患有器质性心脏病且既往或目前有心衰症状。如患有已知的器质性心脏病，呼吸困难、乏力或运动耐力下降。D期：需要特殊干预的难治性心衰。如尽管采用强化药物治疗但静息状态时仍有明显心衰症状（反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院的患者）。治疗部分对成人慢性心衰各期具体治疗措施的建议：A期和B期强调了早期预防的重要性。该两期的治疗是防止心血管疾病最终发展为心衰的关键。应注意的是需要对此两期适宜的高危患者应用ACEI或ARB预防心衰的发生。1.心衰高危患者（A期）（1）控制危险因素：各种危险因素的控制均应按照目前相应指南要求进行控制。①高血压的治疗；②糖尿病的治疗；③代谢综合征的治疗；④动脉粥样硬化性疾病的治疗；⑤可能引起心脏损伤疾病的治疗。（2）早期发现心脏的结构性异常。2.存在心脏结构异常或心肌重构而未出现心衰的患者（B期）在此期应注意β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地络、美托洛尔缓释片）和ACEI或ARB的应用。此期治疗目的是：预防心血管事件；早期发现心衰。3.现有或曾有心衰症状的患者（C期）药物是治疗心衰的基石。对LVEF降低的患者，2009年修改主要集中在3个方面：（1）电机械辅助治疗CRT（心脏再同步治疗）CRT和ICD（埋藏式心律转复除颤器）：ICD适应证为LVEF≤35%，以期此技术能更好地预防心脏性猝死。新指南中CRT-D与CRT的适应证相同。（2）新指南增加了肼屈嗪和硝酸酯类药物对黑人患者的治疗建议。（3）新指南增加了心衰合并心房颤动（房颤）患者的治疗建议。具体治疗建议如下。LVEF降低的患者Ⅰ类推荐：（1）A期和B期患者的Ⅰ类推荐措施也适用于C期患者。（2）对于LVEF降低、有液体潴留表现的现有或曾有心衰症状的患者，应使用利尿剂和限盐。（3）建议对所有现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者使用ACEI，除非存在禁忌证。（4）建议对所有病情稳定、LVEF降低的现有或曾有心衰症状的患者使用3种证明能降低死亡率的β受体阻滞剂中的1种（比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔缓释片），除非存在禁忌证。（5）ARB可以用于现有或曾有心衰症状、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者。（6）应尽量避免使用或停用那些会对LVEF降低的心衰患者的临床症状造成不良影响的药物（如非甾体类消炎药、大多数抗心律失常药以及多数钙通道阻滞剂）。（7）对于LVEF降低的非卧床心衰患者，运动是一种有益的辅助疗法，可改善患者的临床状况水平。（8）对于有心脏骤停、心室颤动或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，建议植入ICD作为二级预防以延长生存期。（9）对于LVEF≤35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHAⅡ或Ⅲ级、预期能以良好的心功能状态存活1年以上的非缺血性扩张型心肌病或心肌梗死后至少40d的缺血性心脏病患者，建议植入ICD作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率证据水平。（10）对于LVEF≤35%、窦性心律、最佳药物治疗情况下NYHAⅢ或非卧床的Ⅳ级、心脏收缩不同步（目前定义为QRS间期≥0.12s）的患者，应采取植入或不植入ICD的心脏再同步化治疗，除非存在禁忌证。（11）对有中重度心衰且LVEF降低的患者，若经监测肾功能正常、血钾浓度正常，则建议加用醛固酮拮抗剂。男性患者的血清肌酐应≤221mol/L（2.5mg/dl），女性176.8mol/L（≤2.0mg/dl）；血钾＜5.0mEq/L。在无法监测高钾血症和肾功能不全的情况下，使用醛固酮拮抗剂的风险可能超出获益。Ⅱa类推荐：（1）对合并房颤的心衰患者，宜采取维持窦性心律或单纯控制心室率的治疗策略。（2）对有心衰表现的患者，宜行测/不测定气体交换的极量运动试验以协助制订合适的运动处方。（3）对LVEF降低的轻、中度心衰患者（尤其是因其他指征已经服用ARBs的患者），宜将ARB作为一线治疗替代ACEIs。（4）对现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，地高辛可降低心衰住院率。（5）对因心衰症状已经服用ACEI和β受体阻滞剂而心衰症状持续存在的LVEF降低患者，可联合应用肼屈嗪和硝酸酯类药物。（6）对LVEF≤35%、QRS间期≥0.12s、最佳药物治疗情况下NYHAⅢ或非卧床的Ⅳ级心衰伴房颤患者，宜进行植入/不植入ICD的CRT治疗。（7）对LVEF≤35%、最佳药物治疗情况下NYHAⅢ或非卧床