甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移规律及手术方式选择

甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移规律及手术方式选择

甲状腺肿瘤是大多数甲状腺肿瘤，占所有甲状腺肿瘤的75%80%。许多研究结果显示,其颈部淋巴结转移发生率为30%~80%。甲状腺乳头状癌患者的预后较好,10年生存率达90%,是一种临床可根治的肿瘤,但这必须是在准确诊断和规范治疗的前提下才可能实现。目前,对甲状腺癌手术方式及颈部淋巴结清扫范围尚存在争议。现将泰山医学院附属聊城市第二人民医院2004年9月至2009年9月期间收治的221例甲状腺乳头状癌患者的淋巴结转移规律进行分析。1数据和方法1.1术前及其术后检查本组男46例,女175例;年龄21~76岁,平均43.7岁。病程10d~14年,平均71d。术前触诊可触及肿块97例,未触及肿块124例;有57例可扪及颈部淋巴结肿大;B超检查135例,发现96例有颈部淋巴结肿大;CT检查89例,发现82例有颈部淋巴结肿大;合并结节性甲状腺肿44例,合并桥本甲状腺炎26例。1.2肢体淋巴结活检(1)患者的病历资料完整;(2)依靠临床物理诊断判断颈部淋巴结转移和CT扫描及彩超结果选取做颈部淋巴结清扫;(3)针吸细胞学和术中冰冻确诊为甲状腺乳头状癌;(4)术前均未行放射性碘治疗。1.3甲状旁腺的清活检全组行选择性颈淋巴结清扫,首先取低领切口以利于清扫,特别是中央组(Ⅵ区)淋巴结清扫。先行患侧甲状腺腺叶加峡部切除同时清扫该区域的气管前淋巴结,再行对侧甲状腺全切除或近全切除,切除甲状腺过程中注意保护甲状旁腺,尽量保留甲状腺下动脉;常规全程暴露喉返神经,沿喉返神经清扫气管食管沟以及胸骨切迹上气管前的淋巴脂肪组织,上至甲状软骨下缘,下至锁骨水平,内至气管,外至颈动脉鞘。然后游离胸锁乳突肌,显露颈内静脉,沿颈内静脉清扫颈深组(Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区)淋巴结。术前影像学检查或术中探查发现6例Ⅰ区和9例Ⅴ区有淋巴结可疑转移(淋巴结最大直径>1cm,伴有钙化、中心性液化坏死),行该区淋巴结清扫,对于再次手术粘连明显、无法区分甲状旁腺与喉返神经者,则紧贴甲状腺固有被膜操作,不追求Ⅵ区淋巴结的彻底清扫而行可疑阳性淋巴结清扫。所有患者术后均给予内分泌抑制治疗,口服左旋甲状腺素100~200μg。1.4年龄、性别、肿瘤大小、受包膜侵犯的基本特征采用SPSS13.0统计软件对患者的年龄、性别、肿瘤大小、有无包膜侵犯及是否多灶性与淋巴结转移的关系进行分析,并行χ2检验。检验水准α=0.05。2淋巴结转移的发生率本组行甲状腺全切除术32例,次全切除术189例。全组无手术及住院期间死亡患者。术后病理学诊断单侧甲状腺癌202例(91.40%),双侧甲状腺癌19例(8.60%)。颈部淋巴结转移总发生率为37.56%(83/221),Ⅵ区淋巴结转移发生率为33.94%(75/221),Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区淋巴结转移发生率为18.10%(40/221)。其中8例(3.62%)Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区有淋巴结转移而Ⅵ区无淋巴结转移,Ⅰ区有3例(1.36%,3/221)和Ⅴ区有4例(1.81%,4/221)术后病理证实存在淋巴结转移。本组4例二次手术患者仅行Ⅵ区淋巴结清扫术,术后患者131I扫描未发现淋巴结残留,术后未发生低钙血症、声音嘶哑等并发症。2.1包膜侵犯率ls甲状腺原发肿瘤直径0.2~8.0cm,平均3.5cm。有包膜侵犯50例;多灶性33例。每侧颈清扫淋巴结数目10~24个,平均14.3个;病理证实的每侧淋巴结转移数目1~22个,平均6.2个。2.2cm、无包膜侵犯、无多灶性或年龄结果见表1。从表1可见,Ⅵ区淋巴结转移发生率在肿瘤直径>1.0cm、有包膜侵犯、有多灶性或年龄>45岁者无论同侧还是对侧均高于肿瘤直径≤1.0cm、无包膜侵犯、无多灶性或年龄≤45岁者(P<0.05,P<0.01)。Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区淋巴结转移发生率在肿瘤直径>1.0cm、有包膜侵犯、有多灶性或年龄>45岁者的同侧均高于肿瘤直径≤1.0cm、无包膜侵犯、无多灶性或年龄≤45岁者(P<0.05,P<0.01)。Ⅵ区淋巴结和Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区淋巴结转移发生率在肿瘤直径0.5~1.0cm与<0.5cm者间差异无统计学意义(P>0.05),且均与患者的性别无关(P>0.05)。2.3消费病例的处理根据病理结果,对38例行甲状腺全切除且颈部淋巴结转移(≥4枚)患者给予口服131I内放射治疗。随访6~66个月(平均36个月),全组无死亡病例。2例甲状腺次全切除患者术后12、23个月出现肺转移,行残余甲状腺切除,给予131I内放射治疗,继续给予内分泌抑制治疗,生存至今。6例(2例甲状腺全切除,4例甲状腺次全切除)术后2~36个月出现同侧锁骨上淋巴结转移,甲状腺次全切除患者给予切除残余甲状腺,均清扫锁骨上淋巴结,给予131I内放射治疗,继续给予内分泌完全抑制治疗,TSH<0.01mU/L。其余病例均无复发。3肿瘤的活检和活检甲状腺乳头状癌生物学行为良好,属低度恶性肿瘤,许多患者能长期无瘤生存,但是亦有一部分患者术后出现颈部淋巴结或远处转移,考虑与初次手术切除甲状腺范围不足及淋巴结清扫不彻底有关,所以普遍认为,患者预后与初次手术方式、手术范围关系密切,合理的手术方式可有效减少手术后复发和再次手术的发生。本研究结果证实,甲状腺乳头状癌淋巴结转移最常见于Ⅵ区淋巴结,其次为同侧Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区淋巴结,Ⅰ+Ⅴ区及跳跃性淋巴结转移较少发生,与以往文献相符,故甲状腺癌颈淋巴结清扫应包括以上各区,Ⅵ区因转移率最高,应常规手术清扫,Ⅰ+Ⅴ区因受累很少而不在常规手术清扫范围。但肿瘤直径≤1.0cm或未突破甲状腺包膜时,Ⅵ区仍有较高的淋巴结转移率(26.85%,25.73%),有12.96%的淋巴结转移发生Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区。当肿瘤直径>1.0cm或突破包膜或存在多发病灶或年龄>45岁时Ⅵ区的同侧和对侧以及Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区的同侧淋巴结转移发生率较肿瘤直径≤1.0cm或未突破包膜或不存在多发病灶或年龄≤45岁时明显升高,差异均有统计学意义,而均与患者性别无关。根据美国和英国的手术指南,只要有以下情况之一者应行甲状腺全切除术:肿瘤侵出甲状腺外膜、远处转移、多癌灶、有颈部淋巴结转移、年龄<15或>45岁(美国指南)、肿瘤>1cm(英国指南)等。这些反映出西方国家在甲状腺全切除术上的积极态度。因此我们认为,甲状腺乳头状癌首次手术时,肿瘤侵出甲状腺外膜、多癌灶、年龄>45岁或肿瘤>1.0cm时应尽量行甲状腺全切除或次全切除,同时清扫Ⅵ区淋巴结,并行颈内Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区淋巴结清扫。对于肿瘤≤1.0cm、未侵犯包膜及单发灶者行甲状腺近全切除,并清扫Ⅵ区淋巴结,根据术前影像学检查及术中探查结果决定是否行Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区淋巴结清扫,只要在手术中注意显露喉返神经和甲状旁腺,并不会增加手术后并发症的发生。但是对再次手术的甲状腺乳头状癌患者进行Ⅵ区淋巴结清