幽门螺杆菌与胃癌

幽门螺杆菌与胃癌01020304概述Hp与胃癌致病机制治疗决策目录05方案选择01概述胃癌流行病学调查LindseyATorre,etal.CACANCERJCLIN2015;00:00–00全球肿瘤统计(2012)

第4第5第3第5胃癌的病因遗传因素Hp感染环境因素癌前病变亚硝酸盐胃癌与Hp1994年WHO认定Hp是胃癌的I类致癌原！02Hp与胃癌&人群研究动物模型Hp与胃癌的关系动物模型——蒙古沙土鼠HistopathologicalchangesofthegastricmucosainstomachsofMongoliangerbilsinfectedwithH.pyloriTheuninfectedcontrolanimals（n=5ineachcase）showednoabnormalfindings.Threewell-differentiatedadenocarcinomaswereobservedintwooffiveanimals.Hond,etal.CancerResearch,1998,58(19),4255-9.1998年，日本，蒙古沙土鼠模型，胃粘膜组织学变化Hp感染组VS对照组GuarnerJ,etal.Cancer.1993Jan15;71(2):297-301.1993年，墨西哥，245例有症状患者通过组织学验证Hp与胃癌及癌前病变的关系人群研究——组织学验证人群研究——Hp感染与胃癌Fu-BoXue,etal.WorldJGastroenterol2001;7(6):801-8042001年，中国，Meta分析，11篇研究探讨Hp感染与胃癌发生风险Hp感染者发生胃癌风险是未感染者3倍2001年，日本，1526例，大型前瞻性研究随访10年，Hp阳性患者较阴性者患者胃癌发生风险增加5%UemuraN,etal.NEnglJMed.2001Sep13;345(11):784-9.人群研究5%RokkasT,etal.AnnGastroenterol.2017;30(4):414-423.2017年，意大利，Meta分析根除Hp组与非根除组胃癌的发生风险人群研究——治疗验证根除Hp组发生胃癌的风险是非根除组的0.56倍Hp与胃癌100%50%40%8%＜1%Hp感染正常胃粘膜慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肠化生异型增生胃癌03致病机制菌体蛋白（鞭毛、黏附因子等）Cag-PAI（致病岛基因）CagA（细胞毒素相关蛋白）VacA（空泡毒素）饮食抗坏血酸糖化血红蛋白肥胖宿主反应上皮细胞反应宿主因素环境因素细菌特性致病机制ErnstPB,etal.Gastroenterology.2006Jan;130(1):188-206细菌特性Hp毒力因子菌体蛋白(定植因子)分泌蛋白(组织损伤因子)鞭毛、黏附因子、尿素酶等CagA、VacA热休克蛋白、腺苷酸激酶等SheilaECrowe,etal.AssociationbetweenHelicobacterpyloriinfectionandgastrointestinalmalignancy.Uptodate.2017细菌特性鞭毛：运动尿素酶：分解尿素产生氨并中和胃酸，以利于Hp生存粘附因子：使Hp与胃粘膜上皮特异性结合菌体蛋白(定植因子)致病机制——局部定植中和胃酸粘膜破坏炎症趋化粘膜细胞坏死毒力因子作用通过鞭毛穿过粘液层，定居上皮细胞表面产生尿素酶，分分解尿素为氨，中和胃酸局部定居与繁殖在毒力因子、炎症反应、免疫反应下损伤粘膜细菌特性CagA(细胞毒素相关蛋白)：促使粘膜上皮分泌中性粒细胞趋化及活化因子、破坏上皮屏障功能、导致上皮细胞损伤或死亡；VacA(空泡毒素)：作用于靶细胞离子通道、诱发细胞溶酶体及内质网损伤、干扰细胞信号转导、促使肥大细胞释放大量炎性因子、抑制细胞毒性T细胞免疫攻击；热休克蛋白(HSP)：引起持续的慢性炎性反应。分泌蛋白(组织损伤因子)SheilaECrowe,etal.AssociationbetweenHelicobacterpyloriinfectionandgastrointestinalmalignancy.Uptodate.2017Hp感染环境因素高盐饮食吸烟诱变剂等DNA损伤染色体断裂活性氧

炎症反应染色体不稳定毒力因子（CagA,VacA…）突变累积（原癌基因激活及抑癌基因失活）

炎症因子(IL-8)

胃癌转录因子灭活/激活基因表型改变遗传表型改变中性粒细胞趋化致病机制ErnstPB,etal.Gastroenterology.2006Jan;130(1):188-206宿主因素宿主因素宿主反应上皮细胞反应细胞因子多态性细胞凋亡途径细胞信号转导中性粒细胞活化SheilaECrowe,etal.AssociationbetweenHelicobacterpyloriinfectionandgastrointestinalmalignancy.Uptodate.2017Hp感染环境因素高盐饮食吸烟诱变剂等DNA损伤染色体断裂活性氧

炎症反应染色体不稳定毒力因子（CagA,VacA…）突变累积（原癌基因激活及抑癌基因失活）

炎症因子(IL-8)

胃癌转录因子灭活/激活基因表型改变遗传表型改变中性粒细胞趋化致病机制ErnstPB,etal.Gastroenterology.2006Jan;130(1):188-206环境因素环境因素与饮食相互作用糖化血红蛋白肥胖抗坏血酸SheilaECrowe,etal.AssociationbetweenHelicobacterpyloriinfectionandgastrointestinalmalignancy.Uptodate.2017环境因素高盐摄入增加Hp持续感染；同时存在糖化血红蛋白水平大于6%及Hp感染，胃癌发生风险增加，但机制尚不清楚；肥胖与贲门腺癌发生风险增加相关；膳食中的抗氧化剂如维生素C、E及胡萝卜素具有潜在保护作用；SheilaECrowe,etal.AssociationbetweenHelicobacterpyloriinfectionandgastrointestinalmalignancy.Uptodate.2017Hp感染环境因素高盐饮食吸烟诱变剂等DNA损伤染色体断裂活性氧

炎症反应染色体不稳定毒力因子（CagA,VacA…）突变累积（原癌基因激活及抑癌基因失活）

炎症因子(IL-8)

胃癌转录因子灭活/激活基因表型改变遗传表型改变中性粒细胞趋化致病机制ErnstPB,etal.Gastroenterology.2006Jan;130(1):188-206正常胃粘膜环境因素Hp感染炎症反应炎性因子氧化应激基因及遗传表观学改变MicroRNA变化原癌基因激活抑癌基因失活

DNA修复失调慢性胃炎胃癌抑癌基因功能障碍骨髓干细胞迁移致病机制WangF,etal.CancerLett.2014Apr10;345(2):196-202.04治疗决策治疗决策根除Hp正常胃粘膜慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肠化生异型增生胃癌治疗决策——最新指南201520162017日本京都共识马V共识中国第5次全国Hp感染管理共识治疗决策京都共识(2015，节选)在Hp对胃粘膜损害进展为萎缩之前，根除Hp可达到最大获益；根除Hp能够降低胃癌风险，降低程度取决于萎缩程度及范围；对具有胃癌高风险人群，根除Hp治疗后，仍应进行内镜及组织学筛查。SuganoK,etal.Gut.2015;64:1–15.治疗决策马V共识(2016，节选)建议对胃癌高风险人群（胃癌家族史、胃癌高发区、早期胃癌内镜下切除术后、胃粘膜萎缩和/或肠化）行Hp“筛查及治疗”策略；根除Hp可显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生；Hp感染是预防胃癌最重要可控的危险因素，根除Hp应成为胃癌的一级预防措施；胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生前实施Hp根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。

MalfertheinerP,etal.Gut2016;0:1–25.幽门螺杆菌根除指征强烈推荐推荐消化性溃疡（无论是否活动及有无并发症）√胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴粘膜萎缩、糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAIDs类药物√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜√其他幽门螺杆菌相关性疾病√治疗决策第五次全国幽门螺杆菌处理共识(2017)刘文忠等.中国实用内科杂志,37(06),509-524.05方案选择方案选择

MalfertheinerP,etal.Gut2016;0:1–25.Hp根除方案推荐——MaastrichtⅣ共识克拉霉素低耐药率地区＜15%标准三联方案铋剂四联疗法伴同疗法一线方案二线方案三线方案铋剂四联方案左氧氟沙星三联疗法左氧氟沙星四联疗法基于药敏试验结果铋剂四联疗法(如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法)左氧氟沙星三联疗法克拉霉素高耐药率地区＞15%铋剂四联方案伴同疗法铋剂四联方案左氧氟沙星