甲状腺手术的历史与现状

甲状腺手术的历史与现状

100多年前的手术经历了。19世纪中叶以前,甲状腺疾病主要由内科治疗,直至20世纪,外科手术才被公认为甲状腺疾病的有效治疗方法。时至今日,甲状腺外科已成为一个专门的学科,从临床到基础研究都在迅猛发展,尤其在手术切除策略和手术技巧等方面的研究更加深入,基因治疗的研究也取得了令人瞩目的成果。目前,甲状腺外科争论的热点问题之一就是手术切除的范围,特别是各种不同甲状腺疾病以及甲状腺癌不同分期的手术切除策略。1大骨癌保乳手术原则上,良性甲状腺疾患的手术应尽可能保留器官。但对于某些疾病,如滤泡性腺瘤,Graves病和多结节性甲状腺肿,是否应施行更为彻底的手术,近年来为越来越多的学者所肯定。如Graves病,既往都以甲状腺双腺叶次全切除为标准手术方式。但近年来越来越多的外科专家对其施以全甲状腺切除,认为这种手术方式使病人受益多于受害。理由是:(1)无复发的危险。(2)全甲状腺切除对内分泌突眼症有良好的缓解作用。(3)尽管Graves病合并恶性肿瘤发病率低(约4%),但如果冷结节存在时,发生率可高达15%,全甲状腺切除可免除恶性肿瘤发生的危险。(4)虽然甲状腺次全切除术后并发症发生率一般要低于全甲状腺切除,但如果首次手术后复发,再次手术时发生并发症的机率要比首次手术即行全甲状腺切除大得多。甲亢病人血清抗体滴度水平高和年龄<20岁者,术后复发危险性高。因此,血清自身抗体水平高以及年龄<20岁的病人,如存在冷结节,应予以全甲状腺切除;反之,则可行保留部分甲状腺组织的甲状腺手术。对于地方性多结节性甲状腺肿,既往也是以甲状腺叶次全切除术为主要手术方式。近年来,许多外科专家也倾向于进行更彻底的甲状腺手术,尤其是那些结节多、体积大、几乎占据甲状腺整叶的病人,如术中保留一些甲状腺组织,这些组织中通常还会存留小结节,或日后可能复发结节性甲状腺肿。Mishra等提出在甲状腺肿流行区,对这些多结节性甲状腺肿也应施行全甲状腺切除。当然,如病人甲状腺叶中仅有少数几个结节以及无危险因素存在,甲状腺叶次全切除术应是可选择的手术方式。部分学者对于滤泡性腺瘤也提倡行全甲状腺切除,理由是这些腺瘤术前或术中往往难以排除是否滤泡性甲状腺癌。与其术后病理证实为癌再施行手术,还不如首次手术时即行甲状腺全切除术,既可免除因恶性肿瘤再次手术的痛苦,又可消除病人的心理压力。目前,对于这些良性疾病是采取保留部分甲状腺组织的次全切除术,还是采取全甲状腺切除也颇有争论,至于那种方式更好,尚都没有临床前瞻性研究结果可以证明。2甲状腺癌的临床分期和tmn分期分化型甲状腺癌的治疗一直是甲状腺外科界争论的热点问题。既往分化型甲状腺癌的治疗习惯性地与组织病理分型相联系,即根据组织病理学结果考虑手术方式和范围。随着近代新药物的不断开发和手术技术水平的不断提高,甲状腺癌的治疗在某种程度上已不再注重组织病理学因素,而转向于更多地依靠甲癌的临床分期和TNM分期来决定治疗方案和手术方式。如早期甲状腺叶内的小肿瘤病灶,不论是乳头状癌还是滤泡状癌,所选择的手术方式和范围并无差别,即便是二者的放射性碘治疗方案也无差别,因为治疗方案往往取决于疾病转移的行为而非原发病变的组织结构。尽管滤泡状癌是典型的浸润性癌变,但近代许多研究已表明其转移的发生与其原发灶的组织学特征和行为方式并不一致。因此,有人提出绝大多数甲状腺癌术后病人都可接受放射性碘治疗可不必考虑病理分型。近年来,欧美许多国家的甲状腺外科都极重视分化型甲状腺癌的临床分期,常根据体格检查、超声、X线、131I闪烁扫描和细针穿刺细胞学检查等结果,将甲癌分为临床4期(这些分类还需在手术中进一步确定)。然后根据临床分期来制定不同的手术方案(表1)。2.1放射性碘治疗的效果临床Ⅰ期分化型甲状腺癌占甲状腺癌发病总比例的一半以上,且发生于较年轻的个体,预后好。据文献报告其术后15年生存率可达95%~98%,30年生存率约95%。临床Ⅱ期甲状腺癌虽有淋巴结转移,但淋巴结转移并不表明预后差,且对生存率影响不大。正是由于这些经过治疗的病例预后如此之好,从而引发了近40年来一直围绕手术切除范围多大才合适,术后是否有必要进行放射性碘治疗等问题所进行的无休止的争论。直至今日,这种争论仍在继续。但已从多数人倾向于广泛根治性切除转变到大多数人赞同应根据病人的具体情况采取个体化的治疗方案和手术方式。长期争论的双方主要是:一方主张对于绝大多数的分化型甲状腺癌,全甲状腺切除或近全甲状腺切除是理想的手术方式。另一方则主张术前应对分化型甲状腺癌病人的危险因素进行评价,属于低危组群的病人只需给予较小切除范围的甲状腺手术,通常是甲状腺叶全切除术。德国内分泌外科医师协会(CAEK)的治疗指南推荐全甲状腺切除术为分化型甲癌的主要手术方式。这些支持者的主要观点是:(1)有利于术后使用放射性碘治疗。Mazzaferri等报告采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除联合术后辅助放射性碘和长期甲状腺素抑制治疗肿瘤直径<1.5cm的甲癌,成功地使复发率和与肿瘤有关的死亡率大大降低。放射性碘扫描和(或)治疗的成效取决于原位残余的甲状腺组织容量,甲状腺组织残留<2g者应用放射性碘治疗的成功率可达94%;反之,如大部分甲状腺存留,成功率仅可达68%。美国Texas大学Anderson癌症中心近1600例分化型甲状腺癌治疗经验表明,放射性碘治疗可延长生存期和降低复发率,成为延长无病生存率的一个最有力的预后指标。此外,全甲状腺切除和近全甲状腺切除术后使用低剂量的放射性碘即可成功达到治疗目的。(2)有助于利用放射性碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲癌复发和(或)转移。甲状腺球蛋白作为一种肿瘤标记物,有助于检测甲状腺癌术后复发,而其使用的前提必须是甲状腺全切除。(3)可改善高危组群的生存期,降低死亡率。至今为止,压倒性多数的资料均表明,全甲状腺切除或近全甲状腺切除加术后放射性碘治疗可改善高危组群病人的生存率。(4)降低所有病人的复发率。许多临床研究都证实甲状腺叶切除术后的复发率约4倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除。即使是低危组群病人,在甲状腺叶切除术后也可能出现复发,这些病人的1/3最终死于甲癌。(5)降低肺部转移的危险性。Massin等报告的831例分化型甲癌病人中有7%(58例)继发肺部转移,其中行全甲状腺切除+放射性碘治疗的病人只有1.3%发生肺转移,那些行甲状腺次全切除+放射性碘治疗的病人有5%发生肺转移,而那些仅行部分甲状腺切除的病人却有11%发生肺转移。(6)可一次性解决多灶性肿瘤。乳头状甲癌不论是单叶或双叶,往往是多灶性的(40%~50%),尤其在患叶的对侧叶可能存在微小病灶。全甲状腺切除可免除这种危险性。(7)并发症发生率问题:由一位有经验的甲状腺外科医师施行全甲状腺切除术后所发生的并发症不比切除范围小的甲状腺切除术更多。但如果由于肿瘤残余或复发而再次手术时的并发症发生率则会大大提高。(8)退行分化:部分分化型甲状腺癌日后可能退行分化为分化较差的甲癌。术后残留的部分甲状腺组织也可能退化变成未分化癌,而全甲状腺切除可消除这种可能性。反对者也有充分的理由。特别是近年来,有许多学者对分化型甲状腺癌是否一定要施行全甲状腺切除或近全甲状腺切除提出疑问,认为可采取小于全甲状腺切除范围的手术方式治疗分化型甲状腺癌,如腺叶全切除术。人们一直想从循证医学的角度去探索和回答这个问题,但遗憾的是,到目前为止,大多数的有关文献报告都是回顾性的,都难以回答这个问题。然而,对比全甲状腺切除和甲状腺叶切除治疗分化型甲状腺癌的疗效的前瞻性随机研究又几乎是不可能完成的,这是因为分化型甲癌预后好,一般都能长期存活,即使一项长达40年的大样本随访,也难以显示出有统计学意义的差别。况且这种长期大样本的随访工作坚持进行也是非常困难的。因此,有人提出分化型甲癌的治疗不应拘泥于一套死板的规范模式,而是应该向个体化方向发展。即应根据不同的病人,不同的临床表现和临床分期,不同的预后因素而采取不同的手术方式。近10多年来,一套鉴定预后因子和分析危险人类组群的方法已用于筛选甲状腺癌,并据此有针对性地选择手术方式。美国Mayo临床学院和Lahey临床学院在分析分化型甲癌病人的各种临床和病理因素的基础上,界定出差的预后因子:45岁以上、高度肿瘤分级、远处转移、肿瘤增大和甲状腺外肿瘤浸润。根据这些预后因子,他们将病人分为低度和高度危险组群,低度危险组群的死亡率小于2%,而高度危险组群的死亡率可达46%。纪念Sloankettering癌症中心(MemorialsloanketteringCancarcentor,MSKCC)的研究阐述的预后因子包括肿瘤分级、年龄、肿瘤大小,远处转移和甲状腺外肿瘤浸润。他们将病人分为低、中、高三度危险组群。利用这些预后因子的分析来判断分化型甲状腺癌的生物活性,可有助于临床医生选择手术方式:(1)肿物单纯切除或部分甲状腺切除是不可取的。此种方式有局部复发的高度危险,且不能保证足够的切缘。(2)如病人属于低危组群,手术可考虑采用甲状腺叶全切除或患叶全切除,对侧叶次全切除。大宗临床资料表明,约80%的分化型甲癌病人仅行一叶腺体全切除已足够;约5%的病人由于其肿瘤的进展特性,无论何种手术方式预后都较差;另外约15%的病人则需要全甲状腺切除和辅助放射性碘治疗或外放射治疗以控制局部进展期病变。针对实施全甲状腺切除支持者的主要观点,反对者提出了不同观点:(1)甲癌患叶的对侧腺叶日后虽有局部复发的可能,但据各种文献报告,在施行一叶腺体全切除术后对侧叶的甲癌复发率小于5%。我院近10年共施行甲癌手术568例,行甲状腺次全切除术的520例中,仅有6例日后发生对侧叶甲癌复发(1.2%)。为了这极小的复发可能性,而对所有病人施行全甲状腺切除是否科学,值得商榷。(2)尽管文献报告多中心性癌灶存在的可能高达40%~70%,但这种显微镜下的“实验室癌”基本无预后意义。(3)分化型甲癌术后病人是否一定要用辅助性放射性碘治疗也存在争议。特别是对于低危组群病人,就无常规使用放射性碘治疗的特殊指征。这些病人预后良好。放射性碘治疗对其长期生存率并无影响。即使日后发生远处转移和复发,再考虑全甲状腺切除或使用放射性碘照射另一腺叶也为时不晚。(4)甲状腺球蛋白应是一项非特异性的弱肿瘤标记物,在分化型甲癌的低危组群病人的随访中测定甲状腺球蛋白是否有用尚无定论。Shaha报告的1000多例乳头状和滤泡状甲癌病人的资料表明,对于直径≤3cm的甲癌,使用腺叶全切除+对侧腺叶次全切除与全甲状腺切除的疗效相比差异并无显著性意义。他认为只有在少数情况下才考虑全甲状腺切除术,即对侧腺叶有明显或大块的异常病变时;高危组群病人合并有甲状腺外肿瘤侵犯或原发肿瘤大且合并包膜外肿瘤浸润;广泛淋巴结转移或老年病人(表2)。临床中经常遇到的另一个敏感问题是一个甲状腺结节术中诊断为滤泡性腺瘤,但术后永久性石蜡切片诊断为滤泡性腺癌时应该如何处理。既往大家的共识是:如果此例首次手术施行甲状腺叶切除术,则应立即再行全甲状腺切除术。但现在的观点是:如该病人属于低危组群,而对侧叶正常,应重新检查原发病灶,从组织学上证实有无包膜和血管的侵犯。如无或仅有极少的包膜和血管侵犯,一般不需再次手术,属于“无威胁恶性倾向”。鉴于国内多数人对滤泡性腺瘤一般仅行患叶次全切除,因此如术后发现包膜有癌浸润,则应再次手术,至少应完整切除该患叶,再根据对侧腺叶情况决定是作次全切除还是全叶切除。如包膜和血管均无侵犯,周围甲状腺组织也无癌细胞浸润,也可仅服用甲状腺素并观察。特别是对于癌结节直径小于1.0cm的微小癌病例,往往可以不再补作手术。微小癌多数是在因良性甲状腺疾病手术切除标本中偶然发现的。多数学者认为,只要原发病灶为单灶性,无区域淋巴结或远处转移,无颈部放疗史,且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型,都不必行大范围的甲状腺切除术。相比之下,对于颈部淋巴结转移的治疗选择则意见比较一致。约有30%的乳头状癌发病早期即合并区域淋巴结转移。这种转移对于生存率的影响目前仍无定论,但对于复发率的影响则为人们所公认。CAEK治疗指南中推荐常规施行预防性颈中央区淋巴结清扫术,但对超出中央区的淋巴结是否也同时清扫则未作明确规定。原则上,如临床上已证实颈部区域淋巴结有转移时,应行全颈淋巴结清扫术。临床上常用改良式颈淋巴结清扫术(即保留胸锁乳突肌,副神经和颈内静脉)。考虑到许多乳头状癌病例的区域淋巴结转移灶可能很小,术前和术中往往难以发现,以及乳头状癌发生同侧区域淋巴结转移的比例较高,一些学者认为预防性区域淋巴结清扫是必要的,尤其是临床Ⅱ期的病人。在纽约纪念医院就诊的282例病人中,术前诊断为临床Ⅰ期的病人中有46%在同侧颈部根治性淋巴结清扫术获得的组织标本中发现实际已存在淋巴结转移。这些报告支持了主张预防性颈淋巴结清扫术的观点。但也有学者主张不能滥用预防性颈淋巴结清扫,尤其对于临床Ⅰ期病人,尽管可能有较高比例的颈淋巴结转移,但死亡率并无增加,多数病人处于淋巴结转移的亚临床状态。在初次手术时并不需要预防性颈淋巴结清扫,到日后发生区域淋巴结复发肿瘤时再行颈淋巴结清扫术,对预后也无影响。本院病例中有25例属于此种情况,经二期手术清扫颈淋巴结后,仍无病生存,并未影响生存期。改良式颈淋巴结清扫术目前已为绝大多数医师所接受,而根治性颈淋巴结清扫术由于其致残性已很少使用了,也无证据证明这种手术方式可改善预后。改良式颈淋巴结清扫术可达到临床治愈甲癌,且可在很长时间内使其局限于区域淋巴结。如有必要还可二次手术切除复发的淋巴结。Rickey和Howard报告的分化型甲癌颈淋巴结转移行改良式颈淋巴结清扫术后的10年生存率达到100%。颈部淋巴结清扫应连同周围脂肪组织一并切除,术中应切开颈血管鞘,在颈内静脉边缘向外,连同鞘膜及椎前筋膜前软组织一起切除,不可单个摘除淋巴结和仅作淋巴结切除。否则肿瘤细胞会在脂肪组织中浸润存留。有报告这种情况发生率可高达13%。这种手术技术称为“系统性颈淋巴结清扫术(systematiclymphnodedissection)”。由于术前或术中经常未能发现和证实有无区域淋巴结转移,对手术方式选择造成困难。目前,更可靠的检测技术已在研究中。前哨淋巴结活检已在黑色素瘤和乳腺癌的淋巴结清扫范围选择方面被证实有价值。但在甲状腺癌,前哨淋巴结活检的价值尚不确定,甲状腺癌病例中前哨淋巴结的检出率在65%~95%,但假阴性率可高达17%,这方面的工作尚需要设计严谨科学的前瞻性研究去证实其使用价值。2.2大范围的手术切除对于较晚期甲癌病人的手术切除范围争论较少,应尽可能一期尽量广泛的切除,但应避免致残。年轻病人可在一侧喉返神经附近保留小部分组织日后用放射性碘治疗,而不至于影响生存期。此期病人的生存期与手术切除范围并无直接关系,某种程度的保守性手术是可取的。大于45岁病人的乳头状或滤泡状甲癌进展较快,需要更大范围的切除,包括部分气管切除,胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经切除。当然,这种大范围的手术切除必须是在肿瘤能够完整切除的情况下。对于有远处转移的病例,有甲状腺肿块和孤立的肺部或骨转移灶的病人应施行全甲状腺切除,能够切除的转移病灶也应该一起切除,可延长生存时间。如有多处转移,则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。本院病例中有1例甲癌发生肺转移和脑转移,我们施以全甲状腺切除后,将肺转移灶和脑转移灶切除,术后给予甲状腺素抑制治疗,该例病人已存活30多年。临床上常常遇到一种情况,即甲状腺癌是以远处转移为首发表现,而原发病灶位置不明确。如远处转移灶的组织学特性与甲癌一致,则甲癌的诊断可以成立,应仔细再检查甲状腺,如仔细触诊、B超、CT、131I扫描、PET,必要时手术探查甲状腺,以寻找原发病灶。如发现甲状腺内病灶,应行全甲状腺切除,术后辅助放射性碘治疗,此时的甲癌转移灶可有效地摄取131I。3散发性mtc的处理甲状腺髓样癌(MTC)来自滤泡旁C细胞。C细胞分泌的降钙素可作为诊断和随访的一个敏感的特异性肿瘤标记物。约1/4的髓样癌是家族遗传性的,是多发性内分泌瘤综合征2型(MEN2)的部分表现。95%以上病人可发现RET原癌基因的活动性种系突变。家族遗传性MTC应给予全甲状腺切除,因为每个C细胞都有恶变的潜在危险。但对于散发性MTC是否也需要行全甲状腺切除,最近已有人提出疑问。有报告证实散发性MTC只需行甲状腺一侧叶全切除加中央区颈淋巴结或同侧颈淋巴结清扫术,也可取得良好的疗效。MTC约有50%可发生颈淋巴结转移,对复发率和生存率均有影响。因此,多数人认为,MTC的病人应常规行颈淋巴结清扫,至少也要清扫中央区颈淋巴结。然而,本组也有一些MTC病例仅作全甲状腺切除而未行颈淋巴结清扫,随访5年并未见淋巴结复发。是否所有病例均应行预防性淋巴结清扫,有待商榷。4国外科学和影像学精细的手术技巧和无血甲状腺切除的开展可大大降低手术并发症发生率。当今已有许多工具可供甲状腺外科使用,如手术放大镜,神经监测和双极电凝机等,均有利于术中辨别和保护主要组织结构,如甲状旁腺和喉返神经。甲状腺手术中最常见的并发症是低钙血症和喉返神经瘫。随颈淋巴结清扫范围增大,其他并发症如副神经损伤,Horner综合征也可发生。4.1喉返神经的检查喉返神经损伤是甲状腺外科的一个严重并发症,已探明有一些因素可增加喉返神经永久性瘫的危险,如复发性结节性甲状腺肿(3.4倍),手术切除范围(2.1倍)。甲状腺手术中是否应常规探查喉返神经?这种探查是否能降低喉返神经损伤率,或是对神经功能的保护更为有害?这些问题已争论了几十年。近年来,已有大量报告反复证明,一个有经验的甲状腺外科医师进行神经探查并不会增加神经损伤率。最近一项多中心回顾性的7500多例资料分析的大样本研究已证实喉返神经的探查可减少其损伤的危险性1.6倍。有几项研究表明,术中监测喉返神经的完整性是有益的,可使喉返神经损伤率下降至0~0.6%水平。目前采用的方法主要是术中肌电图监测喉返神经功能,同时也有助于术中探测喉返神经的位置。4.2甲状旁腺的手术切除一项多中心回顾性的大样本调查已探明几个危险因素与低钙血症发生有关,如女性(2.1倍)、Graves病(2.8倍),手术医师的经验(1.5倍),复发性结节性甲状腺肿(1.9倍),手术切除范围(1.8倍)。术中探查并至少保留2个甲状旁腺可降低低钙血症发生危险性2.5倍。术中借助手术放大镜仔细寻找甲状旁腺,特别是作全甲状腺切除和近全甲状腺切除时。在甲状腺良性疾患行甲状腺次全切除时,应尽量保留完整的甲状腺外包膜,注意保留与甲状旁腺相邻的甲状腺组织,在缝扎止血时应注意不要缝扎到甲状旁腺,否则术后也会由于缺血或损伤致甲状旁腺功能低下。4.3并发症的预防在内分泌外科,利用腹腔镜和内镜技术治疗肾上腺肿瘤已有多年经验。目前此种手术仅用于良性甲状腺疾病的手术,并发症发生率低,中转开放手术率3%~10%。2002年以来有许多甲状腺微创手术的报告,分别采取了不同的手术入路,目的是使病人尽可能少一些痛苦和不适和颈部切口尽可能小。亚洲的一些报告还提出经锁骨下和腋窝作腔镜入路,也有从乳头下方入路。但所有这些手术的开展还处于一个开始阶段,其价值和安全性还有待于更多的临床研究证实。5甲状腺疾病的基因治疗5.1消费国质区dna的结构和功能近几年来甲状腺分子生物学和免疫学的进展已查明了主要的甲状腺自身抗原,并已克隆出相应的基因,这些基因的结构和功能也已明了(表3)。5.2甲状腺癌基因的研究甲状腺癌的基础研究主要集中于甲状腺癌的分子生物学和病因学的研究,迄今为止,主要在三个方面取得进展。5.2.1ret基因突变RET是具有酪氨酸激酶功能的细胞膜受体,属生长因子族。该前癌基因定位于染色体10q11.2。1993年,Mulligan等首先报道了该基因突变与家族性髓样癌和MEN2的关系。之后Quadro等的研究发现超过97%的MEN2A病人RET基因第10、11、13、14或15外显子发生点突变,这些突变均使得半胱氨酸被其他氨基酸所代替,从而因异常二硫键结合导致二聚作用使该基因激活。家族性甲状腺髓样癌病人也有类似突变。而MEN2B病人,几乎都涉及RET第16外显子918密码子的突变(蛋氨酸→苏氨酸),该突变改变了磷酸化的作用底物。散发性甲状腺髓样癌中超过一半的病人也可发现918密码子的突变。RET基因突变还与病人预后有关,伴该基因突变的髓样癌病人预后差。由于甲状腺髓样癌与RET基因突变的相关性,出现该基因突变的病人,有生之年(一般在30岁之前)几乎肯定患髓样癌。对高危人群进行基因突变的筛选,对有RET基因上述突变者,即使没有发现甲状腺肿物或血降钙素水平的升高,也因预防性行甲状腺切除术以获得较好疗效。5.2.2ret/ptc基因重排1987年Fisco等首先发现了甲状腺乳头状癌中存在RET基因的突变。最初的研究发现,RET/PTC基因突变表现为染色体内DNA的重排,重排后RET基因由不同启动子启动该基因的过度表达。目前发现的重排方式已经超过5种,最主要的是RET/PTC1和RET/PTC3。实验表明,正常甲状腺中RET/PTC1的过度表达,可诱发乳头状癌。RET/PTC基因重排的方式和在甲状腺乳头状癌中出现的机率随不同地区、种族、年龄和有无放射史而不同。RET/PTC基因突变的阐明,不仅有助于我们了解甲状腺癌的发病机理,对甲状腺癌的诊断也有帮助。Cheung等应用细针穿刺(FNAC)结合RET/PTC检测(RT-PCR方法),发现超过50%的乳头状癌病人可检测到RET基因的重排(RET/PTC1,RET/PTC2或RET/PTC3)。5.2.3甲状腺癌中nis的表达1996年Dai等从大鼠细胞系FRTL-5克隆了甲状腺NIS,同年稍后Jhiang等克隆了人甲状腺NIS。NIS是跨膜糖蛋白,由643个氨基酸构成,分子质量70~90ku。该蛋白主要负责甲状腺细胞膜上转运碘进入细胞内。目前有关该蛋白的研究成为甲状腺癌研究的一个新热点,主要包括:(1)NIS在不同疾病和组织中的表达:研究发现,NIS在Graves病甲状腺组织中表达升高,TSH可促进正常甲状腺细胞表达该蛋白增加。NIS在甲状腺癌中的表达与其分化程度成反比。甲状腺乳头状癌和滤泡状癌中,仅少数细胞有NIS表达,而未分化癌则无该蛋白的表达,这与临床所见相应疾病的摄碘情况相符。在转移癌中,NIS的表达一般较原发肿瘤低。(2)NIS与临床的关系:自体免疫性甲状腺炎中,浸润的淋巴细胞旁的甲状腺细胞NIS高表达,而其余甲状腺细胞NIS表达较低,故NIS被认为是自体免疫性甲状腺炎的一个重要自体抗原。Patel等发现,儿童和青少年分化性甲状腺癌病人,高NIS表达者,其肿瘤复发率较低。(3)NIS在治疗中的应用:诱导甲状腺癌组织表达NIS,从而可以利用放射性碘对其进行内放射治疗,这是NIS最令人期待的方面。Schmutzler等发现,维甲酸可以抑制正常甲状腺细胞表达NIS和摄取碘,但可促进甲状腺滤泡状癌细胞系增加NIS的表达和碘的摄取。Simon等的多中心临床试验发现,维甲酸治疗后,40%的病人肿瘤组织摄碘增加,11%的肿瘤缩小,31%的肿瘤不再增大。显示了令人鼓舞的初步结果。NIS在治疗中的另一个作用是预测肿瘤对碘内放射治疗的敏感性。Min等在一个研究中发现,NIS阳性的病人80%对内放射治疗敏感,而NIS阴性者近33%敏感。5.2.4氧化酶增殖基因a至f功能域Kroll等最近在8例滤泡状甲状腺癌中的5例发现了相同的基因突变。他们发现这些病人的PAX8基因的DNA结合功能域与过氧化酶增殖活化因子受体(peroxisomeproliferator-activaterreceptor,PPAR)β1基因的A至F功能域互相易位。该基因突变仅见于滤泡状甲状腺癌,而甲状腺瘤、甲状腺肿和乳头状癌均未检测到相似改变。如果上述基因突变被进一步证实,不仅有助于改善滤泡状甲状腺癌的细胞学诊断,而且有助于了解该肿瘤的病因和发病机制。5.3调节性tkad-tg-tk基因表达的细胞毒性检测虽然绝大多数甲状腺癌能够通过手术和131I治疗获得治愈。但仍有10%~20%病人因低分化和退行性肿瘤而死亡。甲状腺髓样癌的预后则更差。放疗和化疗对于甲状腺癌的疗效都较差,甚至无作用。随着分子生物学技术的发展,基因治疗研究正在广泛开展,这可能是消灭肿瘤的治本之路,而甲状腺癌尤其适合基因治疗。其原因有二:(1)甲状腺癌组织中表达的某些基因启动子,如甲状腺球蛋白、TSH受体、降钙素等在其他组织中很少表达或不表达,基因治疗的针对性强。(2)即使基因治疗破坏了全部正常甲状腺组织,但对此肝或肺组织,其所造成的后果并不严重。因此,基因治疗应用于甲癌的治疗是有效和安全的。目前甲状腺癌基因治疗方法的研究仍局限于实验研究阶段,主要有:(1)直接将表达性DNA注射入瘤体。(2)通过表达反义核苷酸来封闭癌基因的表达。(3)对活检的宿主肿瘤细胞进行体外DNA聚染,然后回输到病人体内。(4)同表达目的基因的逆转录病毒体外转染细胞,回输到宿主体内。(5)用复制型或复制缺陷型腺病毒体内或体外转染肿瘤细胞,重新表达在肿瘤细胞分化过程中缺失的基因如P53,P-10或钠/碘转运蛋白。当前一种常用方法是在肿瘤组织中表达HSV-tK基因(单纯疱疹病毒-胸苷激酶),然后给予GCV(ganciclovir,更昔洛韦),后者可被tk转化成细胞致死性代谢物质。Braiden等构建了一种在TG启动子调节下表达HSV-tk基因的逆转录病毒载体,在大鼠FRTL-5甲状腺癌细胞中,该载体的转染联合GCV治疗能够导致细胞死亡。Zhang等构建了一种能够在大鼠TG启动子调节下诱导组织特异性基因表达的腺病毒载体,被其转染的FRTL-5细胞产生荧光素酶,而HEPG2、COS-1、大鼠和人MTC、Hela、GH3、P98G、CA77等细胞则没有这种现象,说明TG启动子的高度特异性。当用这种能够进行TG启动子调节性tk基因表达的腺病毒载体(Ad-TG-tk)转染FRTL-5细胞,然后给予GCV治疗时发现,90%以上的细胞被杀死,而在其他细胞系中效果微乎其微。此外,用TG启动子来调节自杀基因(或细胞因子)的组织特异性表达可能降低酶原毒性,从而获得更好的效果。Nagayama等进行了一项临床前期研究,根据绝大多数分化不良的肿瘤在分化过程中都或多或少地由于抑癌基因p53表达缺失而导致生长失调这一事实,构建了p53重组腺病毒载体,转染后引起肿瘤细胞的凋亡。Nagayama等用p53重组复制缺陷腺病毒载体转染四种p53表达缺失的人类退变型甲状腺癌细胞系,肿瘤细胞在体外实验中以及部分裸鼠的体内实验中都能被破坏,而培养的正常甲状腺癌细胞则表现出更强的抵抗力。他们还发现这种治疗可引起肿瘤细胞的凋亡,而且有两个细胞系经转染后无论在体内还是体外对化疗的敏感性都有所增加。为了构建一种能够在wt-p53缺失细胞中完全复制的腺病毒系列载体,他们用两种重组病毒感染细胞。其中一种的表达单位含有p53生成反应性启动子和cAMP