低钙透析液联合碳酸钙治疗血透患者高磷血症的临床研究

低钙透析液联合碳酸钙治疗血透患者高磷血症的临床研究

慢性肾衰竭（hd）患者的维护性血透（hd）持续一段。高血磷在HD继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)、转移性钙化、瘙痒症以及心血管并发症中起着重要的作用。近年研究表明,高磷血症是维持性血透患者独立的死亡危险因素,血磷>2.10mmol/L患者死亡危险性比血磷<1.78mmol/L者增加27%。因此,控制高磷血症是HD患者的重要治疗目标。由于控制饮食中的磷摄入易致低蛋白血症和营养不良,及血透清除磷的有限性,特别是活性维生素D3广泛应用,导致HD患者易出现高血磷及高血钙,这些因素使临床医生通过口服磷结合剂来降低血磷。以往一直应用含铝的磷结合剂调节磷代谢,但由于其神经和骨骼毒性,现已较少使用。近年来,我们应用含钙的磷结合剂(碳酸钙CaCO3)来降低肠道磷的吸收,但含钙的磷结合剂容易引起高血钙,会进一步加重钙潴留和重要脏器的转移性钙化,使其临床应用受到限制。本研究目的,使用低钙透析液(钙离子浓度为1.25mmol/L),减轻患者钙负荷,并联合碳酸钙结合磷并可防止低钙透析而诱发的低血钙,随访HD患者血钙、血磷及甲状旁腺激素(iPTH)变化,并观察其副反应。1饮食治疗方案1.1研究对象维持性血透患者30例,其中男性18例,女性12例,年龄为(51.6±14.9)岁,透龄6个月以上。入选对象必须符合血磷>1.78mmol/L,所有患者iPTH<300pg·mL-1,未用活性维生素D3。1.2方法1.2.1血透方法入选患者均每次透析时间为4~5h,每周透析2~3次,采用F6透析器,血流量为250~300mL/min,透析液流量为500mL/min。观察期间饮食钙磷摄入量稳定,其余治疗方案不变。入选患者前6个月为常规透析,钙离子浓度为1.5mmol/L;后6个月为低钙透析,钙离子浓度为1.25mmol/L。1.2.2常规透析透析液Ca2+浓度为1.5mmol/L,应用传统降磷措施6个月后,患者血钙、血磷、iPTH变化,自身前后对照。口服碳酸钙500mg,每日1次,血钙>2.37mmol/L,则停用碳酸钙。1.2.3低钙透析透析液Ca2+浓度为1.25mmol/L,联合碳酸钙治疗6个月后,患者血钙、血磷、iPTH变化,自身前后对照。碳酸钙补充:血钙>2.37mmol/L,口服碳酸钙为500mg,每日2次;血钙<2.37mmol/L,口服碳酸钙为500mg,每日2次,血透日再增加500mg,透析开始前服用。1.2.4检测所有的入选对象均每4周测血钙、磷;每2个月测血iPTH。1.3降磷疗效观察显效:血磷下降大于1mmol/L或至正常范围。有效:血磷下降0.5~1.0mmol/L。改善:血磷下降0.25~0.50mmol/L。无效:血磷下降<0.25mmol/L。1.4统计分析结果均以x¯±sx¯±s表示,组间比较采用配对资料t检验,P<0.05为差异有显著性,P<0.01为差异有非常显著性。2结果2.1血液中的磷、钙和ipth在血液中的透射期会发生变化(Ca2+浓度为1.5mmol/L)2.1.1mmol/l的上升单次Ca2+浓度为1.5mmol/L透析后,患者血钙(2.35±0.16)mmol/L上升为(2.56±0.21)mmol/L。血磷由(2.53±0.20)mmol/L下降为(1.41±0.17)mmol/L。见表1。2.1.2mmol/l对Ca2+浓度为1.5mmol/L透析6个月后,患者血钙无明显变化[(2.33±0.29)mmol/L对(2.37±0.23)mmol/L]。血磷无下降趋势[(2.69±0.35)mmol/L对(2.60±0.47)mmol/L],iPTH无明显变化[(131.6±62.9)pg·mL-1对(130.7±84.6)pg·mL-1]。见表2。2.2在低钙分析中，血液中的磷、钙和ipth变化ca2浓度为1.25mmol/l2.2.1mmol/l的下降低钙透析4~5h后,血钙由(2.38±0.20)mmol/L下降为(2.11±0.19)mmol/L。血磷由(2.71±0.23)mmol/L下降为(1.43±0.16)mmol/L。见表3。2.2.2血磷、ipth的变化低钙透析6个月后患者血钙无上升趋势[(2.37±0.23)mmol/L对(2.39±0.22)mmol/L],血磷有下降趋势[(2.60±0.47)mmol/L对(2.29±0.58)mmol/L],iPTH呈上升趋势[(130.7±84.6)μg·mL-1对(169.2±105.8)μg·mL-1]。见表4。2.3血磷明显下降30例高磷血症患者,给予低钙透析联合碳酸钙治疗6个月:6例患者血磷明显下降,显效占20.0%;5例患者血磷下降,有效占16.7%,故显效+有效为11例,占36.7%。13例患者血磷轻度下降,改善占43.3%。6例患者无效,占20.0%。2.4原料及养殖检查低钙透析联合碳酸钙治疗30例HD患者,5例出现肌肉痉挛,经在透析中加服用碳酸钙(钙500mg),4例症状缓解,1例因不能耐受而退出观察,随着透析时间延长,肌肉痉挛者逐渐减少。2例患者出现低血压,占6.7%;1例患者出现心前区不适,占3.3%。2.5pth的变化低钙透析6个月联合碳酸钙治疗30例HD患者,17例患者iPTH呈现升高,占56.7%,其中3例患者iPTH>300pg·mL-1,占10%。iPTH稳定者为5例,占16.7%。8例患者的iPTH呈现不同程度下降,占26.6%。3血钙透析联合大剂量碳酸钙治疗hd患者的安全性分析由于中枢神经系统和骨骼的副反应,人们不提倡使用氢氧化铝和碳酸铝结合HD患者的磷,鉴于目前新型非铝非钙的磷结合剂缺乏,碳酸钙成为磷结合剂首选。过去标准的治疗方案是应用碳酸钙作为磷结合剂,同时联合活性维生素D3,并且使用相对高钙透析液(Ca2+浓度1.5~1.75mmol/L),因而患者常常存在高钙血症风险,易致转移性钙化。只能被迫减少碳酸钙剂量,致血磷控制不满意,HD患者病死率明显增加。很多学者致力于研究是否能够控制血磷而不导致高钙血症。许多透析中心透析液钙浓度为1.5~1.75mmol/L,存在明显正钙平衡,兼之服用碳酸钙,使患者易出现转移性钙化,故临床医生考虑能否降低透析液中的钙离子浓度而避免高钙血症发生?Mactier等采用钙离子浓度为1.05mmol/L的透析液同时联合碳酸钙治疗血透患者的高磷血症,发现HD患者的血钙、血磷均维持在正常范围。本研究对高磷血症、iPTH正常(<300pg·mL-1)30名HD患者,采用钙浓度1.5mmol/L的透析液加之传统降磷疗法与低钙透析(Ca2+浓度为1.25mmol/L)兼服大剂量碳酸钙,比较患者血钙、血磷及iPTH的变化(自身前后对照)。发现钙浓度为1.5mmol/L的透析液加之传统降磷疗法6个月,患者血磷并没有下降。而低钙透析液同时服用大剂量碳酸钙(钙含量1500~2000mg/d,包括每日饮食中的钙)6个月,发现患者血磷明显下降,其中有效+显效者占36.7%,改善占43.3%,20%为无效。5例患者诉瘙痒明显改善。且发现患者血钙上升并不明显,进入低钙透析前为(2.37±0.23)mmol/L,6个月透析后为(2.39±0.22)mmol/L,差异无显著性(P>0.05)。本研究提示低钙透析联合大剂量碳酸钙治疗HD患者,并不导致高钙血症,患者血磷明显下降[(2.60±0.47)mmol/L对(2.29±0.58)mmol/L,P<0.05]。有几点需要注意:(1)患者在低钙透析同时,必须服用较大剂量碳酸钙(1500~2000mg,每日不超过2000mg),并且确保碳酸钙有足够溶解度。(2)患者必须有较好的依从性。由于国内缺乏特定的肾科营养师,患者只能依靠自己控制高磷饮食,每日的磷摄入量不能超过800~1000mg。(3)碳酸钙在消化道内结合磷的效力,远大于碳酸钙与内源性磷的结合,并且磷在消化道内的吸收速度是相当快的,建议HD患者在餐中服用碳酸钙。Johnson认为,低血钙是iPTH分泌最强刺激因素,它刺激iPTH上升比高血磷效力高2倍以上。低钙透析为负钙平衡,可能会加重甲状旁腺分泌功能亢进。本研究入选30例HD患者均iPTH<300pg·mL-1而伴高磷血症,低钙透析6个月后发现患者iPTH呈上升趋势[(130.7±84.6)pg·mL-1对(169.2±105.8)pg·mL-1,P<0.05]。其中17例患者iPTH上升(3例患者iPTH>300pg·mL-1,出现甲旁亢),5例患者iPTH基本稳定,同时有8例患者出现iPTH不同程度下降。因此,长期低钙透析,可能会引起血iPTH升高,应引起重视,定期监测。对于入选时低iPTH患者而言,iPTH一定程度升高是有益的,可以防止肾性骨病的发生及发展。对于已出现iPTH>300pg·mL-1(本研究为3例患者),及时的干预治疗(活性维生素D3治疗),可将iPTH控制在正常水平。有报道钙离子浓度的变化容易影响心肌收缩力和导致透析过程中血压的波动,低钙透析易导致HD患者血压下降,尤其是心脏病患者血压的变化。我们观察30例低钙透析患者,发现2例患者血压有下降趋势,经对症治疗患者均症状改善,耐受透析。1例患者出现心前区不适,对症处理后症状缓解。患者在低钙透析中出现肌肉痉挛,通过透前给予碳酸钙500mg,患者大多能解除症状,仅有1例患者因不能耐受而退出研究。总之,碳酸钙可作为有效的磷结合剂,低钙透析的应用使大剂量碳酸钙治疗HD患者高磷血症成为可能,能维持比较正常的血钙、血磷浓度,并为治疗甲状旁腺功能亢进赢得机会。我们认为,在目前缺乏新型的非