急性喉炎、喉、气管、支气管炎的治疗

急性喉炎、喉、气管、支气管炎的治疗

1婴儿急性喉咙炎的概念和激素治疗1.1急性感冒的病因急性喉咙炎是指喉咙粘膜上的弥漫性炎症，主要是声门下。好发于婴幼儿。大多为上呼吸道感染的一部分,常由病毒感染引起,如副流感病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒等,易合并肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染。部分患儿炎症同时累及气管、支气管,称之为急性喉、气管、支气管炎。临床上以犬吠样咳嗽及声音嘶哑为特点,重者可有吸气性喉喘鸣与呼吸困难。1.2治疗重症的常用药物激素在喉炎和喉、气管、支气管炎中的治疗作用较为肯定,并成为喉炎和喉、气管、支气管炎治疗的基石。研究显示激素治疗可显著降低喉炎和喉、气管、支气管炎患儿气管插管率,对已经插管患儿可缩短插管时间并降低再插管率。可能与激素的快速抗炎作用或缩血管特性有关。尽管目前理想的用药途径、用药方案与口服制剂仍有争论,但对喉炎和喉、气管、支气管炎患儿多主张使用,尤其是中重度呼吸困难患儿强烈推荐使用。凡有Ⅱ度喉梗阻(安静状态下也可闻及喉鸣及吸气性呼吸困难)及Ⅱ度以上喉梗阻者应早期使用激素治疗。轻度呼吸困难者可采用口服激素治疗。地塞米松是临床研究中使用率最高的口服制剂,常用剂量为0.6mg/kg,亦有认为此剂量过高,认为使用0.15mg/kg或0.3mg/kg也可取得类似的疗效,可根据病情决定剂量。也可口服泼尼松或泼尼松龙1~2mg/kg,每日2~3次,以短疗程为宜。国外有文献报道仅用1次,其依据是大多数喉、气管、支气管炎患儿在72h后症状缓解,而地塞米松的预期抗炎作用持续2~4d,因而多数患儿尤其是轻症患儿使用1次即可。重症者常需多次给药,但疗程一般不超过3d。对持续反复呕吐无法口服患儿或病情严重、Ⅲ度以上喉梗阻或经上述治疗病情恶化者应给予肌肉注射或静脉注射等全身给药。临床研究多使用肌注或静注地塞米松,2~5mg/次(视年龄酌情增减),或静脉滴注2~5mg/次,亦可使用甲基泼尼松龙1~2mg/kg、氢化可的松5~10mg/kg。有研究显示雾化吸入布地奈德或二丙酸倍氯米松对喉、气管、支气管炎的疗效与口服或肌注地塞米松的疗效相当,对轻症患儿可单用雾化吸入布地奈德1mg/次,每天2~3次,重症患儿在全身激素使用同时雾化或在全身激素使用、病情改善后使用。目前尚没有激素治疗喉、气管、支气管炎患儿副反应的研究报道。一般认为现有喉炎或喉、气管、支气管炎的激素治疗方案较为安全,但对有潜在基础疾病如免疫功能低下、重症气管插管患儿或反复使用高剂量激素者需注意细菌性气管炎和肺炎及胃肠道出血等并发症的可能。2重症肺炎和新生儿肺炎2.1糖激素对重症肺炎cap的临床判断标准支气管肺炎是小儿最常见的肺部疾病,据WHO提供的最新数据显示,重症肺炎仍是全球5岁以下儿童的首位死亡病因。因此,探讨小儿重症肺炎的有效治疗手段对病死率的降低有重要临床意义。小儿重症肺炎系指除呼吸系统症状外,其他系统亦受累且全身中毒症状明显。我国儿童社区获得性肺炎(CAP)防治指南中有关重度CAP的临床判断标准是,年长儿:腋温≥38.5℃,RR≥70次/min(除外发热、哭吵等因素影响)、鼻扇、紫绀、呼吸呻吟,有脱水征象;婴幼儿:以上述症状(不包括脱水)外,还包括胸壁吸气性凹陷、间歇性呼吸暂停、拒食。此外,还有指南在儿童重度CAP的临床判断中参考了其他客观指标,如:X线检查肺浸润范围≥2/3(一侧肺)、出现胸膜腔积液、血氧饱和度<0.90、C-反应蛋白>150mg/L等。现认为,重症肺炎的发生及恶化与肺部及循环中细胞因子(如IL-6、TNF-α等)的增加关系密切;糖皮质激素能抑制炎症反应并通过抑制炎性细胞趋化因子和细胞因子,阻止炎性细胞从循环向组织中迁移;此外,糖皮质激素还可抑制感染部位的自身免疫性炎症和促炎症因子的过度表达,补充由于严重感染导致的内源性、继发性肾上腺皮质激素分泌不足,改善通气及气道的局部水肿。因此,小儿重症肺炎的治疗除积极抗病原微生物、对症及支持等治疗外,也可考虑应用糖皮质激素辅助治疗,尤其在常规治疗无效或病情急剧进展、恶化时。2.2治疗cap的临床研究糖皮质激素在重症肺炎中的应用价值尚存争议。尽管临床中在经验性使用,但迄今尚缺乏大样本、具有较强询证医学证据的研究,尤其在儿童。Salluh等对近年发表的具有代表性的有关全身性糖皮质激治疗重度CAP的3项随机、安慰剂对照研究,及一项大样本的回顾性研究做了系统分析。通过对上述研究的不同证据水平的评定及对研究终点(病死率、疗程及全身性炎症反应)的疗效评价,认为有2项研究支持“强烈推荐”使用,但证据水平为低至中等;另2项研究支持“较弱推荐”使用,证据水平亦为低至中等。见表1。此外,Meijvis等最近还完成了一项有关地塞米松治疗CAP的随机、双盲及安慰剂对照研究。304例患者被随机分为地塞米松(dexamethasone)治疗组(151例)及安慰剂组(153例);其中肺炎严重指数为4~5级者143例,79例列入地塞米松治疗组,64例列入对照组。地塞米松治疗剂量为5mg(1mL),入院时静脉输入,连用4d。结果显示,地塞米松治疗组的中位住院时间为6.5(5.0~9.0)d,安慰剂组为7.5(5.3~11.5)d,差异有统计学意义(P=0.0480);两组间不良反应事件发生率差异无统计学意义。近年来,有关全身性糖皮质激素在儿童重症或难治性肺炎支原体肺炎中的应用报道较多,且显示了良好的有效性。Lee等应用泼尼松龙(prednisolone)治疗难治性重症肺炎支原体肺炎患儿15例,该组患儿年龄(6.1±1.9)岁,入院后经大环内酯类抗生素治疗6d,仍高热不退,且影像学征象持续进展;在常规治疗基础上,予以泼尼松龙口服,1mg/kg,连用3~7d,然后逐渐减量1周停药。结果显示,14例患儿24h内热退,且临床症状及影像学征象亦在随后几天内改善。还有学者采用了大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗的方法,亦取得了显着的疗效。Tamura等对6例3~9岁的难治性肺炎支原体肺炎患儿(7d以上的静脉大环内酯类抗生素治疗,仍高热不退,影像学显示肺部炎症继续恶化)加用了甲基泼尼松龙治疗;剂量为30mg/kg,每日1次静脉注射,连用3d。结果显示,加用甲基泼尼松龙治疗后,患儿均在给药后4~14h退热;肺部影像学异常亦快速改善(包括浸润影及胸膜渗出);实验室指标(CRP、LDH、U-β2MG)也逐渐恢复。以上研究均显示,联合应用糖皮质激素,有助于对大环内酯类抗生素治疗不敏感的重症或难治性肺炎支原体肺炎儿童的治疗。2.3治疗重症肺炎的并发症重症肺炎的基础上,出现以下临床表现时可考虑使用全身性糖皮质激素:(1)高热或超高热;(2)合并严重脓毒症(脓毒症伴有器官功能障碍,如脓毒性脑病、心肌炎、呼吸衰竭等);(3)脓毒性休克;(4)伴有气道痉挛、严重喘憋;(5)合并大量胸腔积液;(6)肺部病变持续恶化。鉴于对全身性糖皮质激素用于小儿重症肺炎的有效性目前尚缺乏大样本循证医学依据,且全身应用糖皮质激素可能对患儿带来风险,因此,在考虑应用前一定要注意下述问题:(1)严格把握适应证,勿使应用扩大化;(2)要对有效性和安全性进行系统评估,权衡利弊;(3)患儿当时病情有无应用全身性激素的禁忌证;(4)应在有效的抗生素应用基础上使用。2.4药物的临床应用和注意事项2.4.1重症肺炎产物2.2选择具体药物前要充分考虑到药效学、药代学特点、患儿病情、基础疾病的影响及对药物的耐受性。剂量及疗程由患儿的基础情况及病情进展而定。常用剂量如下:(1)地塞米松:0.1~0.3mg/(kg·d),静脉输注,疗程3~5d。(2)琥珀酸氢化可的松:5~10mg/(kg·d),静脉输注,疗程3~5d。(3)甲基泼尼松龙:常规剂量1~2mg/(kg·d),静脉输注,3~5d;Tamura等在重症肺炎支原体肺炎儿童中使用的冲击剂量为30mg/kg,每日1次,静脉注射,连用3d。(4)泼尼松龙:1mg/(kg·d),口服,连用3~7d,然后逐渐减量1周停药。