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文档简介

原发性甲状旁腺功能亢进病人手术前后的护理

核电站甲状腺功能减退(pth)是一组由甲状腺肿瘤或甲基侧腺素(pth)引起的高血钙综合征。根据临床表现,可分为肾型、骨型和混合型。欧美白人为常见病,而黄色人种为少见病。外科手术是首选治疗方法。因为病人手术前后病情变化大,所以精心护理十分重要。1980~2000年我院手术治疗甲旁亢病人20例,现将围手术期护理介绍如下。1临床数据1.1甲旁殖表现本组20例中男性6例,女性14例。年龄12~70岁,平均36岁。有明显甲旁亢表现者19例,1例无症状。病程6个月至10年,平均5年。骨型13例,肾型3例,骨肾型4例。6例因误诊为骨肿瘤而手术,1例出现甲状旁腺危象。经实验室与影像学检查,20例均确诊为原发性甲旁亢。1.2术后发生情况本组在颈丛或全麻下行颈部探查或直接甲状旁腺肿瘤切除术,同时行甲状腺部分切除术者5例。18例术后1~3天发生口唇、手足麻木,伴有四肢抽搐6例,呼吸困难、少尿、颈部切口下血肿、声音嘶哑各1例。术后病理检查为甲状旁腺腺瘤18例,甲状旁腺腺癌2例。随访0.5~18年,均未复发。2护理2.1血钙血钙监测与护理高钙血症是甲旁亢病理生理变化的主要临床表现,对人体器官有不同程度的损害。通常根据血钙水平决定病人是否需要手术。若血钙高于2.75mmol/L,即使无症状也应手术治疗。在切除病态甲状旁腺后,血钙水平降至正常或正常以下,甲旁亢症状将逐渐好转。因此,手术前后均应常规监测血钙,护理时须注意病情特点和上述指标的变化。血钙浓度的波动与采血时间、测定方法及病人肾功能变化有密切关系,故采血时间都应固定在清晨,并用同一方法检测,并结合24h尿钙作为参考。血钙高于3.7mmol/L者易发生甲状旁腺危象(病死率高达60%),本组1例血钙4.35mmol/L者表现为恶心呕吐、嗜睡、精神错乱、肌张力下降,观察发现后立即与医师处理,及时静脉补液以稀释血钙,静脉滴注速尿以促进排钙,皮下注射降钙素100U/日以降低血钙,使血钙降至3.5mmol/L以下后安全手术。手术成功的病人,血钙一般在术后24~48h内降至正常范围,以后多数转入暂时的低血钙阶段,通常7~14天后逐渐恢复正常。甲旁亢症状如四肢骨痛、乏力也明显好转。本组病程长且骨病严重,出现低钙较早且症状严重,故术后第1天即开始每日测血钙和补钙,至正常为止。2.2术前护理2.2.1对手术必要性的解释本组多数病人病情严重,求治过程曲折,表现出多种心理状态(如焦虑、沮丧);有的因高钙刺激而有性格改变(如幻觉、妄想),因而对颈部手术有恐惧感,治疗信心不足。我们分析每个病人的心理状态和护理问题,熟悉每个病人的病情特点,向病人解释本病表现在全身、而病根在甲状旁腺,从而说明手术的必要性,消除他们的顾虑。同时向病人介绍手术的简单过程,使病人配合治疗。2.2.2减少钙的饮食,尽量禁止饮水因为饮食和体液会直接或间接影响血钙水平,所以病人一般应进低钙饮食,禁食牛奶、奶制品等高钙饮食,以减少钙的摄入。同时嘱病人多饮水,每日饮3000~4000ml,多尿者可适当增加饮水量。有的病人因原有多尿,怕饮水后尿量更多,我们向病人解释这与治疗不矛盾。但对并发肾功能不全的病人则需适当限制进水。有脱水者可静脉输入生理盐水,既可纠正脱水,又可促进排钙。2.2.3术后随访和护理本组85%的病人有严重的骨损害。因骨脱钙和囊肿形成,骨骼十分脆弱。护理重点是防止骨折,告诫病人不能提重物、踢东西、做剧烈运动;上下床和上厕所时动作要和缓,必要时应有陪护协助;外出检查时坐轮椅或用推车接送;长期卧床者翻身时需有人协助;对已骨折的病人做好相应部位骨折护理,避免加重病情。四肢疼痛者给予止痛药。同时加强基础护理。2.2.4甲状旁腺pth的降血工艺①因是颈部手术,故应做好术前体位训练;②对可能发生甲状旁腺危象者和血钙>3.5mmol/L者,除大量输入生理盐水和利尿剂外,给降钙素5~10U/kg加入500ml液体中静滴,或奥曲肽0.1mg1次/8h皮下注射,以抑制甲状旁腺分泌PTH,降低血钙;③病情重者监测中心静脉压(CVP),预防急性肺水肿。2.3术后护理2.3.1术后24h内监测①全麻或颈丛麻醉病人6h后改半卧位,以利于颈部创口引流;②监测BP、P、R至平稳;置CVP者按需监测;③术后24h内严密观察颈部伤口,保持颈部引流通畅,预防血肿压迫发生呼吸困难;④床边常规准备气管切开包。2.3.2骨病护理因甲旁亢的骨病在术后短期内不能好转,应继续做好骨病护理。2.3.3术后配方配合护理甲状旁腺切除术后血钙渐降,低于2mmol/L时会出现低钙表现,多为暂时性。血钙值越低,症状越重,故二者应同时观察。本组18例有不同程度的低钙症状,最早者于术后10h出现Chvostek征和Trousseau征阳性(低钙早期体征),15例术后16~48h出现手足麻木,6例术后36~72h发生抽搐。一旦有上述表现时须及时补钙,轻者口服钙剂3~6g/日。如有严重四肢麻木、手指握拳不能伸直或呈爪形,常是抽搐的前兆,应改用静脉补钙,一般10%氯化钙10ml缓慢静脉推注,1~2次/日。如抽搐较频,须严防呼吸不畅。对呼吸困难者需排除颈部创口血肿压迫,如同时行甲状腺切除者尤应注意。以后每天根据血钙浓度和临床表现调整补钙的量和用法,使血钙浓度维持在2.0~2.3mmol/L。经静脉补钙时速度不能太快,以免发生心脏骤停。对精神紧张的病人给予镇静剂(如安定5~10mg,1~2次/日)。护理中应详细记录每个病人的血钙水平、出现低钙症状的时间、补钙量与效果,以摸索规律,指导补钙,尽量避免待病人发生四肢抽搐后才补钙。一般术后2周左右甲状旁腺功能开始恢复正常,补钙量逐渐减少。永久性低钙仅见于因甲状旁腺增生行3个半甲状旁腺腺体切除者。2.3.4调整饮食与术前相反,术后要进高钙低磷食品,如水果、蔬菜、牛奶、豆制品、虾皮等,并给适量维生素D,以帮助钙的吸收。2.4骨折的治疗出院前向病人说明:①骨病的好转需要一定时间,轻者可痊愈,恢复期间应配合适当体育活动促进骨再钙化和肌力的恢复,而重者和伴有骨关节畸形、骨囊肿者则不会

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