十八项核心制度解读课件

十八项核心制度解读（2016年新版）永寿县人民医院张孝文十八项核心制度解读（2016年新版）永寿县人民医院1现状现实意义要点介绍现状2

医疗核心制度执行力度欠佳；现状医院的医疗核心制度不完善;医务人员不熟悉医疗核心制度;

医疗核心制度执行力度欠佳；现状医院的医疗核心制度不完善;3

误区

重制度形式轻制度内涵重处方开具轻病历书写重手术操作轻术后观察重医疗技术轻人文沟通重事后管理轻前瞻控制

误区重制度形式轻制度内涵4执行医疗核心制度

的现实意义规范诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现执行医疗核心制度

的现实意义规范诊疗行为，发挥团队合作精神5

首诊负责制度死亡病例讨论制度三级医师查房制度查对制度疑难病例讨论制度病历书写与管理制度会诊制度新技术和新项目准入制度分级护理制度危急值报告制度值班与交接班制度抗菌药物分级管理制度急危重患者抢救制度手术安全核查制度手术分级管理制度临床用血审核制度术前讨论制度信息安全管理制度

首诊负责制度死亡病例讨论制度三级医师查房制度查对制度疑难病6

要点对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。做什么：问病史+查体+辅助检查+处理→记录；若诊断未明确，则对症+请会诊（上级或其他科室）。下班时做好交接班。急、危、重患者：抢救→请会诊→陪同检查、住院→联系后转院。拥有权利：组织会诊+收入院。1首诊负责制

要点1首诊负责制7

三级医师副主任以上医师

主治医师

住院医师三级医师查房制度2

三级医师副主任主治医师住院医师三级医师查房制度28

要点频率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：随时观察、处理，请示上级。新入院患者：住院医师8h内→主治48h内→副主任以上医师

72h内。准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。住院医师汇报，上级医师指示。各级医师掌握各自的查房内容。2三级医师查房制度

要点2三级医师查房制度9

要点病例范围：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不佳者。参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人员（科内、他科）。频率：≥1次/2周具体内容：主管医师准备、汇报→三级医师发言（由低到高）→主管医师记录（讨论本上及病程中）3疑难病例讨论制度

要点3疑难病例讨论制度10科内会诊急诊会诊院外会诊全院会诊科间会诊

4会诊制度分类科内会诊急诊会诊院外会诊全院会诊科间会诊

4会诊制度分类11

要点①急诊会诊：电话、书面通知→10min内到位→写会诊意见时精确到分钟。②科内会诊：全科，1次/周，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研教学价值的病例。③科间会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）→24h内主治以上→主管医师陪同→记录。④全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者→科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）→医务部同意并主持→主管医师记录。全院死亡、纠纷病例→回顾性讨论→医务部主持→≥2次/年⑤院外会诊：邀请、被邀请者，按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂

行规定》执行，医务科做好登记。4会诊制度

要点4会诊制度12

5分级护理制度一级护理二级护理三级护理特级护理

5分级护理制度一级护理二级护理三级护理特级护理13

要点设置一二三线值班人员，24h值班制；负责临时性医疗工作，注意记录；不能脱岗、不能“一岗双责”；急危重病床前交班；做好晨交班；完成交接班记录：清晰、准确。6值班及交接班制度

要点6值班及交接班制度14

要点建立制度负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况（主管医师手术、上门诊、请假）→值班医师→重大抢救逐级汇报科主任、医务部、院领导。主管医师与家属沟通、下病危、签字抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录（可6h内补记）抢救室：制度、设备、急救用品

7危重患者抢救制度……

要点7危重患者抢救制度……15

依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大的中等手术。三类：中型手术、一般大型手术。四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多科联合手术。手术分类8手术分级管理制度

依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：手术分类8手术分16

取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资格及受聘职务分为：住院医师主治医师副主任医师主任医师

手术医师分级8手术分级管理制度

取得执业证书、执业地点在本院，根17

住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副主任医师的帮助下）；四类手术的助手。副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在主任医师的帮助下）。主任医师：三、四类手术的术者。各级医师手术范围8手术分级管理制度

住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。各级医师18

一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→报医务部→院内会诊或主管院领导审批。急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及总值班室。手术审批权限8手术分级管理制度

一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。手术审批19

要点范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官摘除；新开展手术。参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、护士长、责任护士）。内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式；术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措施；是否签字；患者情绪及要求等。记录疑难、复杂、重大手术：提前2~3天请麻醉科及相关科室会诊。9术前讨论制度

要点9术前讨论制度20

要点

时间：1周内；特殊病例（医疗纠纷的）24h内；尸检病例：待病理报告发出后1周内讨论。参加者：科主任主持+医护及相关人员（必要时医务部派人）。具体内容：主管医师准备、汇报→三级医师逐级发言（分析死亡原因、死亡诊断及经验教训）→主管医师记录（讨论本上及病历中）10死亡病例讨论制度

要点10死亡病例讨论制度21

要点所有诊疗行为都需查对如何核对病人身份临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射科等医技科室、理疗科及针灸室11查对制度

要点11查对制度22

要点建立“三级”病历质控体系

12病历书写与管理制度三级质控组织科主任、科护士长、病案委员二级质控部门医务科质控办一级质控小组院长、业务副院长、高级职称的医护技人员、主要业务管理负责人

要点12病历书写与管理制度三级质控组织科主任、科护士长23

要点运行病历的管理；出院病历3天归档；建立科室病历质量奖惩机制；病历保存年限。12病历书写与管理制度

要点12病历书写与管理制度24

要点实行分级管理；申报流程：实施者填写《开展新业务、新技术申请表》→写出临床应用可行性报告，建立风险预案→科主任签字→报医务部审核→

院专家委员会论证→报主管院长批准→

医务科备案→

通知科室开展。实施流程：签知情同意书→医务部全程监管并记录→科室及时总结→医务部讨论决定是否全面开展。13新技术和新项目准入制度

要点13新技术和新项目准入制度25

要点医技科室发现“危急值”该怎么办？临床科室接到“危急值”报告电话后该如何做？计算机系统的预警和维护。牢记危急值项目及数据。14危急值报告制度

要点14危急值报告制度2615、抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级：非限制使用、限制使用与特殊使用三级授权：医师和药师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，经考核合格后，方可获得相应抗菌药物处方权或调剂资格临床医生的抗菌药物使用权限分三级：非限制使用（住院医师）、限制使用（主治医师）与特殊使用（副主任医师以上或科主任）15、抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级：非限制使用、限制使用2716.手术安全核查制度三方：手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）；核查时间：分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前；核查内容：患者身份和手术部位等。16.手术安全核查制度三方：手术医师（手术主持者或第一助手）28

要点严格指征，掌握适应症、禁忌症；输血前评估；填写输血同意书，交代输血副反应；完成输血前检查；输血前2次核对；观察患者反应:输血中及输血后；熟悉用血不良事件监测报告制度；写好病程记录：输血前评估、输血中及结束后有无反应、输血后评估。

17临床用血审核制度

要点17临床用血审核制度2918.信息安全管理制度计算机安全管理网络使用人员行为规范网络硬件的管理软件及信息安全18.信息安全管理制度计算机安全管理30谢谢！谢谢！319、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。2023/10/22023/10/2Monday,October2,202310、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2023/10/22023/10/22023/10/210/2/202310:38:06AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。2023/10/22023/10/22023/10/2Oct-2302-Oct-2312、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2023/10/22023/10/22023/10/2Monday,October2,202313、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。2023/10/22023/10/22023/10/22023/10/210/2/202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。02十月20232023/10/22023/10/22023/10/215、最具挑战