初级病案信息技术(士)专业知识知识点辅导

一、电子病历1、电子病历的概念及进展概况电子病历的概念与内涵病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。过程信息。电子病历系统的功能电子病历与纸张病历相比的优势①安全牢靠100元钱理上担忧全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密治理，设立查阅、输入、修改和EMREMR自己的权限密码。②存储、查阅、使用便利问题。7〔24h〕、首程〔8〕、病程记录〔3+2个〕，主治查房〔2天〕、主任查房〔5天〕还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2医生不愿写中医病历的主要缘由。假设一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日〔这里讲的已经是底线了〕。假设医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。很多私营医院就有“医助”一职，特地为高年资医生写病历。EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存便利。EMR不需要浩大的存储空间。医务职传送资料等。作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。③时效性强分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方出并显示在医师的面前。患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，帮助医务人员快速、直观、正确地了解病人以前所医生确诊的时间，为抢救生命赢得了贵重时间。④存贮容量大由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步大的，而窃冬病人随身携带的安康卡〔光卡或IC卡〕，其容量也是可观的。⑤本钱低力本钱。⑥资料共享络系统，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能。传统的就医模式使得医院诊治病人的记录只保存在本医院间的计算机网络或病人随身携带的安康卡〔光卡和IC卡〕来传输。病历的共区域医疗享将给医疗带来极大的便利。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。电子病历的意义案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作力量的客观检验标准之一不好，一看是否“标准”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业学问水平、临床实践阅历、书面表达力量、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行状况等。每一位临床医师必需牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认真写好病历。二、病案的质量监控1、概念病案质量求衡量需要到达的程度。水平。病案质量治理责任工作和质量教育工作。病案质量掌握科学技术和治理措施对各个环节的病案质量工作进展打算、组织、指导和评价。2、病案质量治理的任务及内容病案质量治理的任务病案质量治理的内容及要求病案质量的全过程治理3、病案质量的组织治理标准病案质量治理系统病案治理的相关法律法规《医疗事故处理条例》《医疗机构病历治理规定》《侵权责任法》《民事诉讼法》《中华人民共和国执业医师法》病案治理制度1〕日常治理①负责集中治理全院病案。24〔死亡病历一周内〕全部回收病案室。③负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病印台帐。2〕病案保管与供给负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供给和回收工作。负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。协作统计人员做好有关统计资料的整理、分析。把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。切实做好病案贮存室的安全和对病案内容的适当保密工作。住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丧失和破损，要保持清洁，妥当保管。并准确准时的供给医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。的，所以在医院中统计工作与病案治理4、病案信息专业技术环节质量评估及监控指标入院登记工作质量要求100%患者姓名索引卡的等级应避开一个患者重复建索引卡或一个患者由多个病案号者信息变化时切忌将原信息资料涂掉保证各项数据的真实、牢靠、完整和安全准时、准确供给查询病案号效劳，供给病案号的正确率为100%录入计算机的数据应保证其安全性和长期可读性整理、装订工作质量要求按时、完整的回收和签收、整理出院病案，24小时回收率为100%保证各项病案资料的完整98100%分科登记准时准确编目工作质量要求娴熟把握国际疾病分类icd-10icd-9-cm逐一编码疾病分类的编码正确率为≥95%手术操作编码正确率为≥95%归档工作质量要求①坚持核对制度，防止归档错误②保持病案排放整齐，保持松紧度，防止病案袋或病案纸张破损100100%供给工作质量要求①严格遵守病案借阅制度，准时准确的供给病案②维护患者的知情权和隐私权③必需建立示踪系统④借出病案科的病案应按时限收回病案示踪系统要求①准确准时完整的进展病案的出入库登记②准确显示每份病案的动态位置③记录使用病案者的姓名、单位和联系及用途复印工作质量要求备案医疗统计工作质量要求利用计算机可完成主要医疗指标的临时报表每年出版医院统计报表及分析报告每天向院长及相关职能部门上报统计日报表24100%统计信息计算机检索正确率100%各类医学统计报表正确率100%统计人员必需有统计员上岗证门诊病案工作主要监控指标门诊病案在架率〔或者可以说明去向〕100%门诊病案传送时间≤30门诊病案传出错误率≤0.3%门诊病案当日回收率≥95%〔因故不能回收的病案应能知道去向〕门诊化验检查报告24小时内粘贴率为99%〔医师写错号、写错名且不能当即查明的应限制在≤1%〕门诊化验检查报告单粘贴准确率100%门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%100%门诊患者姓名索引准确率〔建立、归档、入机〕100%挂号准确率≥99%挂号信息〔挂号证〕传出时间≤105、病案书写质量评估标准门诊病历评估要点1.病史采集准确、完整查体具体、标准确诊准时、正确〔三次确诊状况〕处理措施准时、得当检查有针对性病人知情权的维护急诊病历评估要点1.留院观看病程记录留院观看病历具有初诊病历记录〔门、急诊就诊记录〕留院观看病程记录每24小时不得少于二次，急、危、重症随时记录24交接班、转科、转院均应有病程记录。病人离开留院观看时，应记录去向。被邀请急会诊的科室医师须有具体的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。留观时间≥48小时出留观室时应有病情小结。住院病案质量评估标准影响病案书写与质量的因素6、质量治理的方法PDCAPDCA循环的特点有三个：PDCA循环作为全面质量治理体系运转的根本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种治理技术和方法。①各级质量治理都有一个PDCA循环，形成一个大环套小环，一环扣一环，相互制约，互为8-5PDCA依据，下一级的循环是上一级循环的落实和具体化。PDCA标和内容，这意味着质量治理，经过一次循环，解决了一批问题，质量水平有了的提高。PDCAA统计表示分类法统计图示法的根本要求常用统计图的种类三、医院的信息系统1、医院信息治理根本概念与特点信息的根本概念与特点医院信息的根本内容医院信息治理的特点2、医院信息系统与病案统计信息系统医院信息系统的根本概念医院信息系统的整体框架病案统计信息系统的根本框架病案统计信息系统与医院信息系统的关系电子病案系统3、医院数据挖掘数据挖掘的根本概念定义：对于数据挖掘我们可以从两个角度来定义它：的信息和学问的过程。业务数据进展抽取、转换、分析和其他模型化处理，从中提取关心商业决策的关建化数据。医院数据挖掘的根本思路和模式数据挖掘的主要模型有：分类与推测，聚类和关联分析等；〔簇的表示形式和簇间相像度的定义是最根底的问题。常见的相像度定义可以使用余弦相像度、欧几里得距离公式等；〕四、医院统计1、医院统计的概念医院统计的两方面涵义医院统计是卫生统计学的分支，有两方面涵义：医院统计学和医院统计工作。①医院统计学是医院统计实践阅历的理论概括科，是医院统计工作进展到肯定阶段的产物。治理、惯性运行的有力助手和工具。医疗统计工作的特点综合性、多元性、专业性，①综合性表达在医院统计工作贯穿于医院医疗卫生活动的始终地、系统地描述或分析与评价；院统计处理较为简单；等为一身。2、统计法律法规和规章制度统计法律法规统计法，19831996总则、统计调查打算和制度、统计资料的治理和公布、统计机构和统计人员以及法律责任、附则等。统计法的根本原则A.保障统计工作统一性原则B.统计机构依法履行职责原则C.统计调查对象依法履行义务原则D.维护统计调查对象合法权益原则E.保障统计信息社会共享原则统计法实施细则，2000615统计机构和统计人员依法独立行使以下职权：统计调查权、统计报告权、统计监视权1999225卫生统计机构职责执行卫生统计规章和卫生统计报表制度；建立建全本单位统计工作制度；室的统计工作；；治理本单位的统计调查表、各项根本统计资料和数据库。卫生统计人员实行职称聘任制度，参与当地人民政府统计机构组织的技术职称资格考试。卫生统计调查和统计报表制度全国卫生统计报表必需由卫生部统计机构审核卫生统计机构或统计人员必需严格依据统计调查程序任务，不得拒报、迟报，更不得虚报、瞒报、伪造或篡改。统计调查表。卫生统计资料的治理和公布误。员要对统计数字的准确性负责。各级卫生行政部门和事业单位要搞好统计效劳合。奖惩嘉奖在卫生统计工作中做出显著成绩的通报批判或情节严峻依法赐予行政处分①虚报、瞒报、伪造、篡改卫生统计数字的；②拒报或屡次迟报卫生统计数据的；③侵害卫生统计机构、卫生统计人员行使《统计法》与《治理方法》职权的；④对拒绝、抵抗篡改统计资料或编造虚假数据行为的统计人员进展报复的；⑤构成犯罪的，依法追究刑事责任。统计工作规章制度统计效劳；持证上岗。原始资料原则上保存三年，以备核查。统计报表制度报出。②严格遵守准确、准时的原则。统计数据保密制度意拷贝统计资料挪为他用。统计数据对外供给范围的规定。3、医院统计工作医院统计工作的特点，要依靠领导的重视以及医护人员和后勤人员的支持,因此要建立健全医院专职统计人员能准时供给准确、牢靠的原始数据，以保障统计工作的正常进展。医院统计的数据是通过各科室连续的原始记录和登记台帐的积存而形成的案原始资料内容真实，记录准时、完整、准确、清楚。医院统计工作的要求不苟。各种根底登记和统计工作的准确与否格外重要，他是做好医院统计工作的根底。③医院统计工作是统计学在医院工作中的具体应用。是为指导工作，改进医院治理效劳的。疾病分类学问、信息学学问、会计根本学问以及计算机在医院统计工作中应用的根本技能。以上这些都是收集、整理与分析医院统计资料不行缺少的学问与力量。且要各种资料必需齐全，便于纵横比照。4、统计资料的分析医院常用统计指标的解释医院统计指标中的效率指标医院统计指标中的质量指标五、现代化设备在病案治理中的应用1、病案治理现代化的意义和任务病案现代化治理的意义病案治理水平与科技进展相适应；表达治理水平；有效检索信息，为医教研、为社会效劳；开发利用。病案现代化治理工作的组织1.组织建设与人才培育①组织建设②人才培育根底治理工作统筹规划、分布实施2、现代化设备的应用计算机在病案治理中的应用条形码自动识别技术的应用缩微影像技术的应用扫描技术的应用和影像资料的存储学问点总结：符合医技人员效劳的标准是向患者解释检查事项和试验构造的意义期内出院占用总床日数/同期出院总人数出院者平均住院日有关离散程度指标意义中，描述数值越大，说明个体差异越大、应与平均数结合分析期内占有床日数/同期平均开放病床数平均病床工作日《全国卫生统计工作的治理方法》规定何级医院应设置卫生统计机构县级县级以上医院期内出院人数/同期平均开放病床数病床周转率病人每住院一次或诊断病人每就诊一次就给一个号，称为系列编号描述变量树脂分布的两个重要特征是集中趋势与离散趋势观看甲型病毒性肝炎患者的年龄分布，一选择的图形为直方图在电子病案术语中，基于计算机的医学记录的缩写是CMR条码离扫描器最远，悬空划过亦可使用的扫描器是激光扫描器关于病案委员会，是医院学术委员会之一，病案科为委员会的办事机构病案科工作人员办公室每人量少于最少应有平方米的工作空间6平方米对构成比的描述正确的选项是其合计等于100%当呼吸系统的疾病发生于一个以上的部位并且没有明确的索引指明其编码时按较低的解剖部位分类用于资料内容各个独立没有连续性状况间比照宜用直条图标本采集预备阶段的伦理的是事先与患者进展适当的沟通和沟通计算机治理病案优势在于能使病案充分表达出保存价值、提高病案治理的正确性关于微缩病案的优点描述正确的选项是缩微病案科替代病案原件并具有与病案原件一样的法律效力一种交给病人携带的供其在门诊就医的医疗记录手册手册式病案过程的医疗信息称为电子病案2080信息标准化的含义是信息表达方式的标准化、在肯定使用内共同使用48h病案保护工作的意义在于最大限度的保护病案完整性通过测量所得到的有度量衡单位的数值资料，称为计量资料包括图形图像处理技术、语音处理技术、手写字符识别技术的是多媒体技术观看儿童智力与家庭收入的关系，宜选择的图形为散点图2060COSTAR期内实际占用床日数／同期平均开放病床数的是平均病床工作日生断裂有关病案质量监控的检查内容规定表达是交接班医院应在36小时内完成交接班记录世界上公认的第一个病案室建立于密、美国波斯顿麻省综合医院卫生信息交换的标准或卫生信息标准化传输协议称为HL7协议口腔修复工作中特有的道德要求是拓展学问范围、加强美学修养临床医师不仅可以获得文字报告，还可以取得相应的原始图像是图形图像处理技术依据资料发生程度的不同对资料