ACEI与ARB的正确认识课件

中美上海施贵宝制药ACEI和ARB临床治疗地位的探讨

去甲肾上腺素交感神经ACEI和ARB作用机理比照血管紧张素原

血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ

缓激肽

P物质脑腓肽无活性碎片其他AT受体AT2受体AT1受体有益作用？血管收缩…AT1拮抗剂肾素胃促胰酶组织蛋白酶G弹性酶CAGEtPA紧张肽ACE血管扩张…作用？血管紧张素1－7唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统，

发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ARBACEIACEI，一个不断延续的传奇故事ACEI的研究和开展是心血管疾病治疗领域中最不寻常的故事之一证实肾素---血管紧张素(RA)系统的抑制才能使患者受益1960—70s施贵宝公司科学家Ondetti推测并设计出ACE的活性部位模型1977年全球第一个ACEI开博通上市并用于治疗高血压1981年ACEI扩展到对慢性心力衰竭(CHF)的治疗80‘s初ACEI可改善左室重构,提高左室功能不全患者的生存率80‘s末—90s’初进一步证实梗死后早期应用ACEI有效改善临床转归90s’初ACEI对大多数的左室功能正常但有心血管高危因素的患者有益晚期研究ARB主要临床研究心衰ELITEII:治疗心衰，ARB没有比ACEI更多降低死亡率Val-Haft：ARB在降低总死亡率方面与抚慰剂相似,仅更多降低心衰住院率CHARM：ARB治疗不能耐受ACEI的心衰患者有效，ACEI+ARB比单用好，对舒张功能不全心衰，ARB不如ACEI心肌梗死OPTIMAAL:治疗心梗，ARB没有比ACEI更多降低总死亡率，而且ACEI在降低心血管死亡率方面显著优于ARBVALIANT：大剂量ARB取得常规ACEI疗效，ACEI+ARB疗效没有增加，但不良反响增加糖尿病肾病PRIME〔IRMA-2,IDNT)：与抚慰剂相比,大剂量ARB可以减少蛋白尿，延缓肾病进程，但不能减少心血管死亡RENAAL：与CCB相比,大剂量ARB可以减少蛋白尿，延缓肾病进程，但不能降低心血管死亡高血压LIFE权威组织对ACEI/ARB临床应用推荐糖尿病肾病治疗原那么迄今尚无足够资料直接比较ACEI和ARB疗效最新的几个高血压治疗指南均未明确提出ACEI和ARB有明显的疗效和平安性差异最新慢性肾脏病治疗指南建议：糖尿病肾病的治疗，ACEI及ARB均能应用ACEI在延缓肾病进程同时可以降低心血管事件(ARB无证据)--AJKD糖尿病高血压的降压治疗——联合应用降压药物为了到达目标水平，通常在改善生活行为根底上需要2种或2种以上降压药物联合治疗——ADA指南－证据等级B级DiabetesCare2004;27:S15-S35初始治疗血压＞140/90者应选择以下降压药物〔均可降低糖尿病患者CVD事件〕中的一种：ACEI，ARB，β受体阻滞剂，利尿剂和钙拮抗剂——ADA指南－证据等级A级

ACEI应该常规应用以降低心血管事件年龄>55岁合并或没有高血压伴有一个心血管危险因素**心血管病史、血脂异常、微量蛋白尿、吸烟ADA指南－证据等级A级DiabetesCare2004;27:S15-S35

充血性心衰患者：ACEI优于ARB伴冠心病糖尿病高血压患者降压药物选择——以RAS阻断剂为根底的治疗模式伴糖尿病肾病〔DN〕的高血压患者降压药物选择——以RAS阻断剂为根底的治疗模式

1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI被证实可延缓肾病进展

2型糖尿病高血压患者：微量蛋白尿时：ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿大量蛋白尿时：ARB可延缓肾病进展ADA指南－证据等级A级DiabetesCare2004;27:S15-S35大剂量ARB治疗副反响

〔VALIANT研究〕低血压肾脏副反响高血钾咳嗽00.511.522.533.5**缬沙坦††开博通+缬沙坦开博通*P<0.05Valsartanvs.Captopril†P<0.05Valsartan+Captoprilvs.Captopril病人百分数追求最正确疗效，追求最低费用商品名化学名生产厂家包装/价格（元）常规用量/大剂量使用每日治疗费用（元）科素亚COZAAR氯沙坦默沙东50mg×758.250mgqd8.31100mgqd16.62代文DIOVAN缬沙坦

诺华80mg×755.380mgqd7.9160mgqd15.8安博维APPOVEL依贝沙坦

赛诺菲150mg×738.4150mgqd5.48300mgqd10.96蒙诺MONOPRIL福辛普利施贵宝10mg×1456.610mgqd20mgqd4.048.08唯一含膦酸基的ACE抑制剂CO2(-)(CH2)4

P

CH2

CO

N

CO2(-)O(-)OCH2CH2

CH

CH

CO

NCO2(-)CH3CH3(-)S

CH2

CH

CO

N

CO2(-)依那普利拉Zn++福辛普利拉+血管紧张素转换酶卡托普利分类巯基羧基膦酸基Ondetti,1988.离子捕获是蒙诺在人体心肌细胞内浓度较高的潜在机制AmJCardiol1993;72:25H离子捕获细胞内离子状态细胞外分子状态OPOOONOOPOHOONOH膦酸基在心肌细胞的离子捕获1008060402000.11101001000心肌ACE活性的抑制(%)蒙诺雷米普利卡托普利赖诺普利依那普利浓度(µmol/L)AmJCardiol1993;72:25HACEI心脏保护差异大于相似Zannadetal.AmJHypertention1996;9:633-643.ACEI的平均谷峰比70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P

蒙诺雷米普利西拉普利依那普利赖诺普利苯那普利培哚普利

JNC-7推荐1-2次/天

JNC-7推荐1次/天64%51%51%48%40%35%56%蒙诺－谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次蒙诺显著延缓粥样斑块进展

CBMmax

0.01mm/年

0.01mm/年

颈总Mmax

分叉部Mmax

ZanchettiAetal.StrokeDecember2004:1-6.HCTZ蒙诺HCTZ+普拉固蒙诺＋普拉固PHYLLIS研究蒙诺在高危人群中显著减少心血管事件随访(年)蒙诺 n=189 188 183 74氨氯地平 n=191 191 176 6502468101214161820概率(%)蒙诺0.511.522.533.50氨氯地平危险降低51%p=0.03Tattietal.DiabetesCare1998;21:597-603FACET研究

苯那普利蒙诺蒙诺肾排泄44%肝排泄46%肾排泄85%肝排泄15%在各种人群中，蒙诺经肝肾代偿去除苯那普利与其它ACEI主要经肾去除唯一真正肝、肾双通道排泄的ACEIACEI去除特性(AHA声明)药物名称是否通过透析膜清除排泄途径卡托普利是肾脏依那普利是肾脏赖诺普利是肾脏培哚普利是肾脏雷米普利是肾脏福辛普利否肾脏/肝脏喹那普利否肾脏苯那普利无数据肾脏莫西普利无数据肾脏群哚普利无数据肾脏/肝脏Circulation.2001;104:1985-91肾功能不全患者服用不同ACEI的AUC变化严重肾功能不全患者服用不同ACEI后,与肾功能正常者比较的相对药-时曲线下面积(AUC)Dataonfile.福辛普利拉培哚普利拉1510501.63.84.04.34.85.110.112.7雷米普利拉赖诺普利苯那普利拉依那普利拉西拉普利拉喹那普利拉相对AUC值（与正常人比较的倍数)蒙诺