公共卫生服务慢性病管理

公共卫生服务慢性病管理公共卫生服务慢性病管理公共卫生服务慢性病管理.

慢性病管理内容介绍

一.第一认识慢性病是什么，包括哪些疾病？

慢性病（简称：慢病）是指一些长远连续存在，不易治愈

的疾病。包括：心脑血管疾病（高血压、冠芥蒂、脑卒中）、

糖尿病、恶性肿瘤、慢性拥塞性肺部疾病、精神异常和精

神病等。慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、

重性精神疾病的患者。

二.为什么要重视慢病的管理？

1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病，

其中心脑血管病者约有200万人，慢性病死亡率已占总死亡

率的80%以上。

2.慢病特点：慢病患病率高，认识率、治疗率、控制率低；

并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是一生性疾病，需

要长远管理。

三．慢性病的规范管理

依照《慢病管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血

压、糖尿病患者进行规范管理。

（1）慢病患者发现

发现路子：睁开35岁及以上居民每年首诊测血压；居

民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血

压、血糖；建议高危人群每年最少测量一次血压、血糖；通

过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案

;...

建立过程中咨询。

2）对确诊的高血压患者，村医生每年要供应最少四次当面随访，每次随访要咨询病情、进行血压测量等检查和评

估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压患者每年最少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能

力的一般检查。

（3）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在

7.1mmol以上；餐后2小时或随机检测血糖在11.1mmol以上；

正在进行药物治疗的患者，只要吻合其中任一项均可诊疗2

型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要供应最少四次

当面随访，每次随访要咨询病情、进行空腹血糖和血压测

量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

型糖尿病患者每年最少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图

;...

;...

四．重性精神疾病患者管理

1.服务对象：

辖区内诊疗明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神

疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、企图、

严重思想阻挡、行为凌乱等精神病性症状，且患者社会生活

能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂

感情性精神阻挡、偏执性精神病、双相阻挡等。

2.服务内容

1）建立健康档案。在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属供应来自原担当治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、近来诊疗情况、近来一次治疗收效、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。

（2）对于纳入健康管理的患者，每年最少随访4次。随访

的主要目的是供应精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防范复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，恩赐相应处臵或转诊，并进行紧急办理。

（3）重性精神疾病患者每年应最少进行1次健康检查，可

与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，