麻醉废气管理的指导意见

麻醉废气管理的指导意见》的说明现代麻醉学是在1846年10月，以吸入麻醉药乙醚在美国波士顿麻省总医院的公开演示成功为标志的。吸入麻醉药由于作用全面（同时具有意识丧失、镇痛和肌松），作用确实，个体差异小，容易监控，易于实施，所需设备不复杂等优点，至今仍然是全世界使用最为广泛的全身麻醉药。随着麻醉药理学研究的不断深入，避免了吸入麻醉药的易燃、易爆、器官毒性等不良特性，研制成功，提供给临床应用的吸入麻醉药已趋于完善。但是，使用吸入麻醉药的最大顾虑是其对我们工作环境空气污染所可能产生的不良后果。在发达国家，吸入麻醉是他们用于维持全身麻醉的主要方法，他们对于吸入麻醉废气对机体的影响，进行了大量动物实验和流行病学研究，规范了吸入麻醉药的正确使用方法，以保证吸入麻醉药对手术室空气的污染最少，对于每一个手术室都有完善的麻醉废气排放系统。在我国，一直没有关于麻醉废气管理规范，特别是近年来各地新建了完全密闭的手术室，强调了手术室内空气净化系统和级别（百级、千级或万级），却不知或不重视麻醉废气清除系统，而有的医院麻醉科医师盲目地完全免除了吸入麻醉药使用。为此，我们组织专家组，借鉴大量国外的研究结果，经过认真会商，制定出本专家意见，以期指导我国麻醉科医师深入认识麻醉废气对机体的影响，正确使用吸入麻醉药，完善麻醉废气排除系统，确保我国麻醉科医师和手术室工作人员的健康。关于处理麻醉气体泄漏的指导意见叶铁虎徐建国王俊科吴新民许幸（执笔）一、 引言：吸入麻醉剂在使用中不可避免地要泄露于大气中，这些气体是否会对暴露人群的健康产生危害是令人关心的问题，特别是令在手术室工作的人员担心。在国内这方面缺少系统的、认真的研究，仅在发达国家有较完整的研究资料，故学会所制定的指导意见将参照目前现有的研究成果和公认的做法，并会随相关研究的深入而不断改进。由于有些问题迄今仍有争论，不能做出确定性的结论，本指导意见对这类问题不采取回避态度，而是列出相关研究结果和专家意见，以求做到客观、全面，并列出相关参考文献，也为今后的研究奠定基础。制定本指导意见的目的是澄清既往的模糊认识、提出国内需要遵循的标准和应该接受的做法，最大程度地保护相关人员的健康和我们的生活环境。二、 常用吸入麻醉药物毒性研究结果（一） 致突变性用吸入麻醉药对细菌和哺乳动物细胞进行了致突变性的检验1,2。这些研究的共同结论是：氧化亚氮、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷和地氟烷都没有潜在的致突变性，且绝大多数对DNA损害测试的结果都呈阴性，只有三氯乙烯和三氟乙基乙烯醚是致突变原，但这些药物目前已经被废弃。（二） 致癌性在啮齿类动物中进行了致癌性研究3,4,5,6,7,8,观察了长期暴露于微量麻醉废气对机体的影响，在18个月或更长时间内每周多次给予动物麻醉药物。异氟烷、氟烷、安氟烷、甲氧氟烷和氧化亚氮吸入给药时，大量的研究结果显示其致癌性均为阴性。七氟烷和地氟烷都没有在小型啮齿动物进行致癌性实验，但二者都经美国FDA批准，可在临床上使用。经口管饲超大剂量药物时，发现氯仿和三氯乙烯对啮齿动物有致癌性，但这一给药途径与手术病人和工作人员的空气暴露不同9,10。（三） 对生育能力的影响已发表了许多吸入麻醉药对动物繁殖力影响的研究。包括生殖能力、交配行为、胚胎、胎儿致畸、先天异常和产后存活及行为表现。总体而言，氧化亚氮是唯一对实验动物有直接致畸作用的吸入麻醉药物。在器官形成期，24小时给予怀孕大鼠高浓度（50%~75%）氧化亚氮和在怀孕全程给予低浓度（0.1%）氧化亚氮都会使胎儿内脏、骨骼肌异常的发生率增高11,12。但相同的暴露条件不太可能在人类中复制。氟烷、安氟烷和异氟烷在大鼠中不会致畸。目前的共识是这些药物的致畸作用都与给药途径相关，职业性暴露于微量麻醉废气和繁衍能力之间无相关性。七氟烷和地氟烷在由制造商赞助的研究中显示无致畸性和生殖毒性。三、 人类流行病学研究结果1967年后，开展了大量的对手术室工作人员健康的调查。这些调查的重点在麻醉废气对生殖能力和致癌变的影响，也调查了对肝、肾和其他健康方面的危害。1974年由美国麻醉学医师学会（ASA）支持的关于微量麻醉气体对手术室工作人员健康影响的研究，受试者数量非常大，成为最引人瞩目、也是最具影响力的研究13。调查了不同职业机构的73,000位人员，包括ASA和美国儿科学院成员，收到大约40,000个调查反馈意见。同未暴露任何麻醉气体的妇女相比，暴露于麻醉废气的妇女的自然流产、肿瘤、肝脏疾病和肾脏疾病的风险升高，其后代的先天异常风险增高；暴露于麻醉废气的男性医师肝脏疾病风险增高，其子女先天异常的风险也增高。其后十年中，完成了许多的研究。同早期的研究相比，结果并不一致：有些支持早期关于麻醉废气职业危害的声明，有些则反对。因研究结果的矛盾或差异，ASA委派了一个由流行病学家和生物统计学家组成的小组，对这些流行病学研究结果的统计学意义进行了评估。该小组的文章刊载在1985年《麻醉学》杂志上。Buring和同事对17篇发表的报道进行了荟萃分析。在排除了对那些包含牙医和牙医助手的、没有观察终点或没有采用对照组比较的研究后，共有6个研究纳入了荟萃分析13,14,15,16,17,18，结果显示，工作在手术室中妇女的自然流产风险增加30%，暴露于麻醉废气的医师其子女先天异常的风险也增加。另外，男性和女性肝脏疾病的风险增加了大约50%，女性的肾脏疾病风险增加了30%，患宫颈癌的风险增加，而患其他类型的肿瘤没有差异。然而，调查者指出被荟萃分析的研究都存在缺陷，包括回应率低、暴露麻醉药物浓度水平、混杂变量的信息、结果事件等都缺乏足够的信息。同时应该考虑，包括放射科和手术室环境中工作的应激压力等，很有可能成为导致上述结果的关键原因19,20,21。Spench和同事调查了11,500位小于40岁的英国在医院工作的医师的专业、工作、生活方式、内科和产科病史以及个人资料的数据，结果提示女性麻醉科医师不育的发生率并没有高于其他科医师，自然流产率和其后代先天异常发生率与他们母亲的职业、暴露于手术室环境中的小时数或是否使用废气清除系统无关，而且，肿瘤和神经病变的发生率和职业无关22o四、 各国关于麻醉废气允许浓度和推荐做法（一） 美国关于麻醉废气的推荐意见1999年美国职业安全局（OSHA）提出了关于麻醉废气的推荐意见：1、 关于麻醉废气的最高允许浓度：OSHA指出，任何工作人员暴露于卤化物麻醉药物的废气浓度不得超过2ppm，持续时间不超过1h；当同氧化亚氮联合使用时，不得超过0.5ppm。当氧化亚氮作为单独使用的麻醉药物时，不得超过时间加权均值25ppm（荷兰也遵循此标准）。2、 关于麻醉废气的管理：一个设计良好的麻醉废气清除系统应该由溢出口收集呼吸系统排除气体的装置、将麻醉废气从手术室带走的通风系统和限制呼吸回路正压和负压变化的装置组成。麻醉设备应由有资质的人员定期维护以保证漏气最少。每个机构应为职员提供培训，帮助建立能降低不必要麻醉废气泄漏和暴露风险的操作常规，包括在麻醉机回路连接到病人之前不要开启氧化亚氮或挥发罐，不用时关闭氧化亚氮或挥发罐，以及在废气清除系统被冲洗前保持一定氧气的流量。美国建筑研究院的指南，新建的医疗机构需要有能够每小时换气15到21次的系统，而且其中3次必须是室外的新鲜空气23,中央空调系统要每季度检查和测试一次。应该每季度取样监测手术室空气中麻醉废气（氧化亚氮和卤族挥发性麻醉药）浓度，测定员工工作环境空气的麻醉废气浓度，完成麻醉机的漏气测试。3、 关于暴露于麻醉废气的医护人员的健康检查应该对那些要接受麻醉废气职业性暴露的雇员进行预先的体检。依照1988年OSHA诠释的雇员''知晓权”的要求，雇员应该被告知暴露于麻醉废气中可能的有害影响，包括自然流产、小儿的先天异常和对肝肾的不良影响。每个机构都要有为每个职员报告工作相关健康问题的机制。OSHA会对麻醉部门进行检查，确保有关雇员''知晓权''条款的执行24o（二） 其他国家关于麻醉废气的管理1996年，英国政府健康服务咨询委员会出版了建议书，制定了职业暴露标准（OES）。OES是以8小时作为时间加权平均值的微量麻醉气浓度：氧化亚氮不能够超过100ppm，安氟醚和异氟醚不超过50ppm，氟烷不超过10ppm。因为这些浓度都低于在动物实验内出现副作用的浓度，并且没有证据表明这些浓度水平将对人体健康有影响。五、 麻醉废气的清除和防止泄漏的推荐做法一般麻醉气体在手术室内会通过两种主要途径泄漏。一个是涉及到麻醉给药的技术，一个涉及麻醉药传输系统和废气清除系统的硬件设备。任何一个环节出问题都将导致手术室内空气的严重污染。（表）表：手术室泄漏污染的原因及推荐预防方法麻醉技术推荐做法•在麻醉结束时没有关闭流量控制阀不用时关闭流量计和挥发罐•不匹配的面罩选用合适型号的面罩•回路的氧气冲洗减少不必要的回路冲洗•挥发罐内加药使用灌注器向挥发罐注药•气管导管无套囊（例如儿科）选择适合型号的导管•儿科回路加强室内通风•二氧化碳和麻醉气体旁路采样分析加强室内通风麻醉机的输送和清除系统、开放/紧闭回路、医院排放系统的阻塞定期检查、医院真空处理系统的调节不当定期检查、•泄漏检查、高压系统每天检查（＜10ml/h）、低压系统每天检查（在30cmH2O压力时＜100ml/min）、钠石灰罐的安装氧气环路每天检查、其他来源体外循环回路加强室内通风、（一） 麻醉技术的问题吸入性麻醉药发生泄漏常涉及到技术问题。最常见的情况是当病人断开麻醉回路时没有关闭所有流量控制阀（包括氧气，氧化亚氮和空气）或者挥发罐。另外，不匹配的面罩，特别是当病人存在困难气道时，特别容易使麻醉气体泄漏于室内。同样，许多医师为了让病人快速从麻醉中苏醒过来而在手术结束时以大量氧气冲洗回路。如果被冲洗出的气体是进入手术室内而不是进入废气清除系统，也将导致室内污染。最后，当采用吸入麻醉病人脱开回路自主呼吸时，体内残留的麻醉气体也将污染手术室内空气。麻醉挥发罐内注药也会导致手术室内污染。1毫升液体的吸入麻醉药在室温下将挥发成近200ml的气体。麻醉挥发罐配有两套注药系统。''加药器引导”的系统更少发生麻醉药物的溢出泄漏，而漏斗填充式易发生麻醉液体泄漏。地氟烷挥发罐的专利注药系统可确保在注药时没有液体溢出。（二） 其他污染源手术室内污染的主要原因是麻醉气体输送、排除和废气清除系统中的气体泄漏，麻醉机或回路系统的任何一部分连接不匹配或有漏洞都将导致麻醉气体进入室内。另外不受麻醉科医师直接控制的手术室内污染是体外循环机使用吸入麻醉药。强效的吸入挥发性麻醉药物可用于体外循环中，从体外循环回路出来的气体无独立的清除系统，将污染手术室。一旦麻醉气体溢入手术室，麻醉气体清除就靠手术室内通风系统。新型的手术室需要有能与外界进行每小时15-21次的气体交换，其中3次是室外的新鲜气体。维护部门必须要定期检查每个手术室的换气是否足够。非循环型的通风系统通过每次气体交换给手术室内带来新鲜的空气。六、 关于减少麻醉废气的推荐意见（一） 使用安全的吸入麻醉药目前国内已经废弃了动物试验研究证明是有害的吸入麻醉药物，国内目前常用的吸入麻醉剂安氟烷、异氟烷、七氟烷在动物实验中显示是安全的。动物试验证明高浓度和长时间接触氧化亚氮后有致畸性，该结论有局限性，与实际工作环境有很大不同。推荐意见：合理使用安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷和氧化亚氮是安全的，应减少长时间和高浓度接触氧化亚氮。（二） 建立麻醉废气清除系统麻醉机都应配有麻醉废气清除系统，我国新建手术室更应该购置并装配麻醉废气清除系统。废气清除系统收集经可调节压力限制阀或''瞬间排出”阀或呼吸机压力释放阀等处排除释放的气体，并将它们送到废气处理系统（图1），废气清除系统按紧闭的或开放的存储器分成两种，呼出废气再被传送入医院的由主动的或被动的机制完成的废气处理系统。使用麻醉机前必须检查废气清除系统功能是否正常，使用过程中严防管道脱开、成角或阻塞。推荐意见：麻醉废气清除系统应该应用于所有使用吸入麻醉药的麻醉机，并应对包括废气清除系统的麻醉设备定期维护和检查。（三） 关注麻醉操作常规推荐意见：关注操作常规的细节对于减少麻醉废气的暴露是有效的，应使所有相关人员采用有效措施来减少周围空气中麻醉废气的浓度水平。（四） 医护人员的健康检查推荐意见：不强制规定对暴露于麻醉废气的医护人员进行常规健康检查，但是需要对相关的医护人员进行麻醉废气相关知识教育，并要建立一个麻醉废气危害的报告机制，一旦发现麻醉废气对人体健康产生危害，及时上报。总之：手术室应配备麻醉废气清除系统并定期维护；入建立规范的手术室操作常规，使麻醉废气泄漏最小化；入对于相关工作人员进行教育，包括麻醉废气对工作人员的影响，通过规范的操作常规来减少麻醉废气对工作环境的污染；入目前尚不推荐对手术室或恢复室空气中麻醉气体浓度进行常规监测；入目前尚