非鳞癌局部晚期肺癌三维适形放疗联合培美曲塞疗效

Ang-2与LPS激活炎性细胞的信号转导中存在 参考文些共同途径，Ang-2主要表达于内皮细胞，当内皮细胞活化，Ang-2快速释放出来，Ang-2竞争性地Tie-2结合Tie-2酪氨酸残基的磷酸化Ang1-Tie-2信号转导作用从而激活NF-κB，启动靶基因的转录和表达诱导多种炎症因子IL-1、IL-6、TNF-α等释放触发机体一系列炎症级联反应。Ang-1Tie-2结合后，Tie-2的酪氨酸残基发生磷酸化PI3K／Akt信号转导通路，NF-κB的活性［1－2］Ang-2与LPS在激活炎性细胞的信号转导中存在的一些共同途径。LPSAng-2G－菌感染导致脓毒症的发病机制中是如何相互作用尚未清楚，值得进一步探讨。综上所述，脓毒症患者的血浆Ang-2水平显著升高并与APACHEⅡ评分及SOFA评分均呈正相关，是影响脓毒症患者病情严重程度的独立危险因素。G菌感染导致的脓毒症患者血浆Ang-2的水平与LPS水平存在正相关，LPS是影响G感染脓毒症患者血浆Ang-2水平的独立危险因素。Ang-2在G菌感染导致的脓毒症的发病机制中可能发挥重要作用。

DellingerRP，LevyMM，CarletJM，etal．SurvivingSepsisCampaingn：Internatio-nalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock［J］．IntensiveCareMed，2008，34（1）：17HarnnnerS，MeisnerF，DirschedlP，etal．Procalcitonin：anewmarkerforDiagnosisofacuterejectionandbacterialinfectioninpatientsafterheartandlung［J］．TransplantImmunology，2008，6：235杜斌潘家绮，彭雪，等降钙素原与白介素6的相关性优于传统的炎症指标［J］中国危重病急救医学，2002，14（8）：474FiedlerU，ReissY，ScharpfeneckerM，etal．Angiopoietin-2sensitizesendothelialcellstoTNF-alphaandhasacrucialroleintheinductionofinflammation．NatMed，2006，12：235239．Melanievanderjdn．Circulatingangiopoietin-2levelsinthecourseofsepticshock：relationwithfluidbalance，Pulmonarydysfunctionandmortality［J］．IntensiveCareMed，2009，35：15671574．SinerJM，BhandariV，EngleKM，etal．Elevatedserumangiopoietin2levelsareassociatedwithincreasedmortalityinsepsis［J］．Shock，2009，31（4）：348353．RajaramMV，GanesanLP，ParsaKV，etal．Akt／ProteinFrancisellainfectionandconfersasurvivalad-vantageinmice［J］．JImmunol，2006，177（9）：6317（收稿：20120117编辑：李强非鳞癌局部晚期肺癌三维适形放疗联合培美曲塞的疗效胡建新 目的：评价三维适形放疗联合培美曲塞治疗非鳞癌局部晚期肺癌的近期疗效及毒性反应。方法：将52例非鳞癌局部晚期肺癌患者随机分为实验组（n＝26）和对照组（n＝26），所有病例均行三维适形放疗，2．0Gy／次，5次／周，总剂量60～70Gy，实验组加用培美曲塞500mg／m2静脉滴注治疗，21d为1个周期，评估并比较两组患者的近期疗效及毒性反应。结果：所有患者均顺利完成治疗，治疗结束后，实验组总有效率为76．9％，显著高于对照组的50．0％（P＜0．05）。实验组和对照组患者放射性食管炎、放射性肺炎及白细胞减少发生率分别为34．6％、11．5％、42．3％和30．8％、15．4％、30．8％，两组比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。未见Ⅲ、Ⅳ级放射性食管炎、放射性肺炎发生。结论：三维适形放疗联合培美曲塞可明显提高非鳞癌局部晚期肺癌的近期疗效且未明显增加毒副反应。关键词肺肿瘤；三维适形放疗；培美曲塞肺癌是严重威胁人类生命健康的常见恶性肿瘤之一，其发病率及病死率均居恶性肿瘤首位。其 j．issn．1006-作者单位：528200广东省佛山市，南方医科大学附属南

中非小细胞肺癌占肺癌的80％以上，当肺癌确诊时，70％～80％的患者已为中晚期，丧失了手术治疗机会。三维适形放疗技术已成为非小细胞肺癌治疗的新热点，可提高肿瘤局部控制率和降低并发症发生率，已逐步替代常规放疗培美曲塞是美国FDA批准上市作为非小细胞肺癌二线治疗药物对于非鳞状细胞非小细胞肺癌的疗效明显优于鳞状细胞癌［1］目前国内外报道培美曲塞单药或与铂类及其他化疗药物联合应用治疗非小细胞肺癌较多而与放疗联合应用较少。本研究应用三维适形放疗联合培美曲塞治疗非鳞癌局部晚期肺癌，旨在探讨该方案的近期疗效及毒性反应，以期为临床试验设计治疗非鳞癌非小细胞肺癌提供依据。一般资料20083月至20116月我院共收治非鳞癌局部晚期肺癌患者52例30例，22例39～71岁均经病理组织学或细胞学检查确诊不能手术或肿瘤不可切除（包括拒绝手术）的非小细胞肺癌，CT检查均有可测量病灶临床病理分期：Ⅲ期29例，Ⅳ期23例。病理类型均为腺癌，KPS评分≥70分，治疗前血常规、心电图及肝肾功能均正常，治疗前1个月内未行放化疗及靶向治疗将所有病例随机分为两组，实验组行三维适形放疗联合培美曲塞治疗，对照组仅行三维适形放疗两组患者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义具有可比性（P0．05），见表1。表1两组患者临床资料比

65～70Gy（2）同期化疗在培美曲塞治疗前1周补充叶酸、维生素B12。应用培美1d、当天及第2天均口服地塞米松，2／d将培美曲塞500mgm2加入生理盐水100mL10min以上1天给药治疗期间根据病情辅以抗感染、止吐等对症支持治疗，21d1个周期。疗效及毒副反应评价每周定期检查血常规、肝肾功能，治疗计划结束后3个月复查胸部CT评价近期疗效。按照O治疗恶性肿瘤疗效评价标准评价临床疗效：（1）完全缓解（CR），病灶完全消失；（2）部分缓解（PR），病灶缩小≥0％，症状明显缓解；（3）稳定（SD），病灶缩小＜0％；（4）进展（PD），治疗前后无明显变化，病灶增大或出现新病灶。总有效率＝CR＋。毒副反应按O化疗药物毒性反应分级标准分为0～Ⅳ度［2］。统计学分析应用SPSS15．0统计分析软件进行统计处理计量资料采用t检验计数资料的比较采用χ2检验P0．05为差异有统计学意义。临床疗效所有患者均顺利完成治疗，治疗结束后实验组总有效率为76．9％，对照组总有效50．0％，实验组总有效率显著高于对照组，（岁男女ⅢⅣ9平均年 性 临床分 （岁男女ⅢⅣ92表 两组临床疗效比 例1．2治疗方 实验组和对照组均接受三维适

组 例

放疗，实验组加用培美曲塞。（1）放射治疗：应用三

实验 对照 3（19．2）10（46．2）11（42．3）2（7．7）维适形放疗，患者取仰卧位，采用体膜固定体位进行体表测量并标记于平静呼吸下行螺旋CT扫描5mm，将图像数据传送至TPS工作站准确勾画靶区，肿瘤靶体积（GTV）为肺窗所见大体肿瘤体积临床靶区（CTV）GTV8mm纵隔淋巴结GTV为根据治疗前CT临床诊断为转移的淋巴结当临床诊断纵隔淋巴结受侵时同侧肺门也作为GTV，并在纵隔临床阳性淋巴结外放3～5mm。计划靶区（PTV）CTV5～7mm。90％等剂量线覆盖PTV，勾画重要脏器，双肺V20≤25％，脊髓≤45Gy，V40≤40％。3～6个野进行适形治疗。通过剂量体积直方图（DVH）进行适形放射治疗计划的优化。治疗计划实施采用多叶光栅技术，放射源为6MV-X线，采用常规分割照射方式，2．0Gy／次，5次／周，总剂量60～70Gy。对于锁骨上区有淋巴结转移者给予6MV-X线及电

注：与对照组比较，＃P毒性反应两组患者的毒性反应有放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制及消化道反应见表3实验组和对照组患者放射性食管炎、放射性肺炎及白细胞减少发生率分别为34．6、11．5％、42．3％和30．8％、15．4％、30．8％，差异比较均无统计学意义（P0．05）。未见Ⅲ、Ⅳ级放射性食管炎、放射性肺炎发生。消化道反应以恶心呕吐多见，但症状轻微，对症处理后，患者均能耐受。无治疗相关性死亡发生。肺癌是常见恶性肿瘤之一，非小细胞肺癌占肺癌总数80％以上，临床确诊时多数患者已属中晚期，需要接受放射治疗常规放疗一直作为不能手术的局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗模式，表3两组毒副反应比较0Ⅰ实验组ⅡⅢⅣ0Ⅰ对照组ⅡⅢⅣχP放射性食管炎540053000．087放射性肺炎120022000．165白细胞减少452043100．746但总体疗效欠佳，5年生存率仅5％～10％，由于不能有效的将剂量集中到肿瘤靶区内肿瘤局控率较差三维适形放疗是近年来广泛应用的新技术，能使高剂量区域集中，最大限度的减少周围正常组织器官的被照射量提高了肿瘤局控率改善了生存率是未来肿瘤放疗的发展方向具有常规放疗无法比拟的优势。袁克华等［3］研究证实三维适形放疗治疗非小细胞肺癌的疗效优于常规放射治疗近年来，以三维适形放疗为主的综合治疗模式已成为局部晚期非小细胞肺癌主要的治疗手段，在临床治疗中显示出较高的局部控制率和生

应主要有放射性肺炎、放射性食管炎及骨髓抑制未见、级放射性食管炎放射性肺炎发生与对照组比较未明显增加毒性反应无治疗相关性死亡发生提示该方案安全患者耐受性良好。综上所述三维适形放疗联合培美曲塞是非鳞癌局部晚期肺癌患者的有效治疗手段可明显提高放疗患者的近期疗效且未明显增加毒副反应本研究因样本量较少尚需进行大样本多中心研究，其远期疗效及晚期毒副反应有待于进一步随访和总结。存率。王希成等［4］研究结果显示三维适形放疗联合同期化疗的疗效优于单纯三维适形放疗。临床相关因素分析表明病理学类型对患者预后有一定影响因鳞癌对放疗较腺癌敏感鳞癌患者生存率高于腺癌者［5］。寻找一种更有效的化疗药物对提高非鳞癌患者的疗效具有重要意义。培美曲塞是一种叶酸类似物，可通过还原型叶酸载体进入细胞作用于叶酸依赖性代谢过程抑制肿瘤细胞复制，遏制肿瘤生长。Hanauske等［6］研究发现非鳞状细胞非小细胞肺癌对培美曲塞较鳞状细胞癌更加敏感。Ciuleanu等［7］研究了培美曲塞单药在维持治疗中的作用，发现非鳞癌患者的无进展生存时间和总生存时间均明显长于鳞癌患者。因此培美曲塞以其高效、低毒的临床优势为晚期非小细胞肺癌尤其是非鳞癌的化疗带来了新的契机。蔡勇等［8］研究了适形放疗联合培美曲塞同步治疗局部晚期老年非鳞型肺癌的疗效和副反应，73．9％73％，1年生存率为67％副反应以Ⅰ级反应为主只有少数Ⅱ级反应。本研究结果表明三维适形放疗联合培美曲塞的近期疗效优于单纯三维适形放疗，毒性反

张冠中焦顺．培美曲塞治疗非小细胞肺癌的研究进展山东医药，2011，51（15）：113孙燕，石远凯临床肿瘤内科手册［M］5版北京：人民卫生出版社，2007：147149．袁克华，汤明，阮培刚等三维适形放疗同步含铂方案治疗中晚期非小细胞肺癌的临床研究［J］．实用医学杂志，2009，52（10）：16191621．王希成，丁颖，张帆等三维适形放疗联合每周多西紫杉醇治疗局部晚期非小细胞肺癌［J］中山大学学报：医学科学，郑瑞锋，樊青霞．非小细胞肺癌三维适形放疗126例疗效与影响因素分析［J］．郑州大学学报（医学版），2007，42（3）：581HanauskeAR，EiamannU，OberschmidtO，etal．Invitrochemosensitivityoffreshlyexplantedtumorcellstopemetrexediscorrelatedwithtargetgeneexpression［J］．InvestNewDrugs，2007，25（5）：417423．CiuleanuT，BrodowiczT，Zielinsk