饱胃病人急诊手术的麻醉处理方法

饱胃病人急诊手术的麻醉处理方法饱胃病人的麻醉是每个麻醉医师在工作中都可能会遇到的一个比较困难的问题。困难的原因是饱胃的病人有误吸的危险，误吸造成的危害往往是致命的。饱胃病人误吸不仅存在机械梗阻性损伤，还存在化学性损伤的风险。胃内容物不是无菌的，误吸后普通获得的肺部感染通常由厌氧菌所引起。医院获得的吸入性肺炎则由需氧、厌氧菌混合感染引起。在医源性肺炎中，大多数革兰氏阴性菌为绿脓假单胞菌，克雷伯杆菌和大肠杆菌，而革兰氏阳性致病菌以金黄色葡萄球菌为主。由革兰氏阴性菌和通气机引起的肺炎，34%系误吸胃内容物和口咽部分分泌物所致，被认为是术后肺炎死亡的决定因素。术前准备要充分选择合适的麻醉方式在临床工作中，经常会遇到饱胃急诊手术中的麻醉问题，术前没有严格的禁食和禁饮。我们可以尝试使用局部麻醉或椎管内麻醉，以减少麻醉时内容物回流而不吸入气管的发生。无论采用何种麻醉方法，均应备有有效的抽吸设施，以备紧急使用。有效地预防麻醉诱导时胃内压升高只要病情许可，尽量选用局麻或腰麻、连硬等区域麻醉，以保持病人的清醒，保留其呕吐反射。为预防连硬所引起的胃肠反应，除术前肌注阿托品0.5MG苯巴比妥钠0.1G外，近年来都主张用胃复安术前肌注10MG。胃复安通过抑制延髓呕吐化学感受器而发挥镇吐作用，同时作用于胃肠璧胆碱能神经促进胃排空。掌握全麻诱导技术的关键如果全身麻醉只能采用气管插管，可以采取以下措施降低麻醉风险：1.麻醉前放置硬胃管，尽可能降低胃肠道压力，排空胃。3.麻醉诱导，麻醉方面法选择清醒气管内插管或者快速顺序诱导插管麻醉前充分预氧，不能正压通气，麻醉药物选用异丙酚、琥珀胆碱或罗库漠铵。总之，对胃饱患者的麻醉治疗还没有定论。所有的考虑都应该以饱腹患者的安全性为基础。同时，结合麻醉药师的技术和经验，尽可能降低吸入后围手术期返流和吸入的风险，迅速建立人工气道，纠正低氧血症。饱胃病人插管的体位，视病人和诱导方法而异。无呕吐的病人选用头高脚底位。胃内容物很少返流至咽喉部；已有过呕吐者取头低位，胃内容物随重力到咽部，或取平卧位。高流量面罩给氧时，不能正压通气，避免大量空气进入胃内，勿压胃部或腹部;暴露咽喉部时动作要轻柔，若发现咽部有胃内容物或分泌物应吸引干净再进行气管内插管，插管后立即将气囊充气，避免异物沿管壁进入气管内；或采用近年来生产的带囊胃管，带气囊的气管，食管双导管，将气管和食管内的气囊同时充气，避免胃内容物呕出或返流，防止误吸。麻醉维持应避免应用对胃肠道有刺激作用的药物麻醉前，使用不同的药物，以达到抗呕吐、抗酸和降低误吸的风险。如雷尼替丁、5-HT3受体拮抗剂。全麻应选用诱导作用迅速的静脉用药，如异丙酚、琥珀胆碱、罗库漠铵等药物，应稀释缓慢静注，慎用开放点滴诱导，避免肌肉颤动，使诱导平稳。术中待病人完全清醒后再拔管，并采取头底脚高位，头偏向一侧，尽量使呕吐物流出口外，用吸引器彻底吸出呕吐物，预防误吸误吸原因分析吞咽是受大脑支配的复杂行为之一，是在数秒钟即结束的连续性动作。共分3期：第1期，用吞咽动作将食物送至咽部称“意动期”；第2期，食物通过咽部引起一系列反射动作称为“反射期”；第3期，食物通过食管并经食管蠕动将食团推入胃内称为“蠕动期”。食物误吸呼吸道往往发生在第2期，此期呼吸停止，软腭及会厌闭锁，使口腔内压力增高，引起咽下反射，食物不会进入气管；在吞咽第2期，如果呼吸未停，会厌闭锁不全，口腔内压力无法升高，加之舌控制食物重量的能力减弱，不能引起咽下反射，因而食物易误入气管［1］。误吸的危险因素（1）胃内压增加；（2）反流倾向增加；（3）喉功能不全；（4）ASA评分高的患者及急诊手术患者发生误吸的几率增加。大多数的误吸都发生在喉镜插管（尽管对高危患者已采取了环状软骨压迫的措施）或拔管时。诱导期发生误吸的患者常常肌松作用不全或喉镜插管困难。其他作者也注意到，即使非高危患者，气道处理困难或插管困难与误吸的发生也是相关的。胃液容量及PH值对胃-食管反流的预测是可疑的。体质、吸烟、禁食持续时间和饮酒与胃液容量及PH值之间未显示有相关性。但是，已知延长禁食时间会增加胃液PH值。误吸的预防目前比较有效的方法有：1麻醉前安置大号胃管，备好可使用的吸引器、吸引管，充分吸引。2.麻醉诱导时，先在气管导管的套囊上连接10ml空针，抽好空气。插管时，一人压迫环状软骨，另一人进行气管插管操作，插管后立即将气管套囊充气。