院感知识培训

医院感染的定义与分类多重耐药菌预防

与控制技术指南医院感染诊断标准医院感染预防与控制传染病防治职业防护(一

)

医院感染：

是指住院病人在医院内获得的

感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染。国际新的趋势：1

、医院相关感染：

包括一切与医院或医疗活

动相关的感染，不再强调“医院获得”。2

、医疗护理相关感染：

除医院外，还包括各

种提供医疗护理服务的机构如老年护理院、救护……车

医院感染关注的人群：

主要包括住院病人和医院工作人员。医院感染的地点界定：是指发生在医院内。医院感染的时间界定：是指病人的感染发生在住院期间。医院感染暴发：

是指在医疗机构或其科室的或者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医源性感染的定义医源性感染：

是指病人的感染发生在任何开展诊疗

活动的机构。为诊疗相关

性感染。感染防控的人群

上，不仅包括住院病人，

也包括门诊病人、陪护人

员和探视者等。外源性感染内源性感染从医院感染预防和控

制的角度，

一般根据

引起医院感染病原体

来源的不同进行分类。21

二、医院感染的分类也称交叉感染，指引起病人发生医院感染的病原体来自于病人身体以外的地方，如医务人员、手、环境、污染的器械、水、食物、空气、病人、血液、血制品、生物制品等。通过

病人之间，病人与医务人员之间，病人与探视、陪护人员之

间，病人与污染的环境、污染的医疗器械之间发生感染，也

可通过吸入污染的空气或飞沫发生呼吸道的感染。通过采取

严格器械消毒、隔离感染患者、严格手卫生、无菌操作、保

持医院环境的清洁干燥的措施，大部分的外源性感染可得到

有效预防与控制。医务人员、手、环境、污染的器械、水、

食物、空气、病人、血液、血制品、生物制品。

二、

医院感染的分类·

(二)内源性感染·又称自身感染，指引起病人发生医院感染的病原体来自于病人自身的某个部位，如病人的皮

肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道

的常居菌或暂居菌，在一定的条件下，这些细

菌发生移位或菌群数量发生改变，而致病人发生感染。如机械通气，不合理使用抗生素等。三

、

医

院

感

染

的

定

义是针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素，运用相关的理

论与方法，总结医院感染的发生规律，并为

降低医院感染而进行的有组织、有计划的预

防、诊断和控制活动。重点环节重点部门组织管理·

(一)健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、

指导工作。实行三级质量管理体系，即：医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组。、

医院感染管理小组·

(1)病区应建立医院感染管理小组，全面负责病区医院感染管理工作，明确小组及其人员的职

责，并落实。·

(2)人员构成·

病区负责人应为本病区医院感染管理第一责任人。·

医院感染管理小组人员应包括医生和护士。医生宜为主治医师以上职称。

·

医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，·a、负责本病区医院感染管理的各项工作，根据医院的医院感染管理制度，结合本病区医院感染的特点制定相应的医院感染管理制度，并组织实

施。·b、应根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原菌、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。

·c、

应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应的记录。·d、应结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。·e、负责本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。应接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理

相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。(1)

应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。·

(2)应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循WS/T313的要求；隔离工作应遵循WS/T

311的要求；消毒灭菌工作

应遵循WS/T

367的要求。·

(3)医务人员应掌握并遵循医院及本病区医院感染相关制度及流程。·

(4)医务人员应了解本部门医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。·

(5)医务人员在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应严格遵守无菌技术操作规程。·

(6)医务人员应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物包括围手术期预防性抗菌药物的使用。

LOREM

IPSUM

DOLOR·

(二)制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离；手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性

感染监测、医源性感染暴发报告制度、

一次性

使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安

全防护、医疗废物管理等。清

洁

：去

除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。·消

毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。·灭菌：

杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理·手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。·医疗废物分类：

5类，感染性、损伤性、药物性、病理性、化学性。·

(三)医院感染管理专(兼)职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌

握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。·

(一)布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。·

(二)环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污

染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。

·

(三)医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：·1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选

压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导

管、植入物等(高度危险性物品)。·2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。·

中度危险性物品：如胃肠道内镜(邻苯二甲醛5′,2%戊二醛10′)、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直

肠压力测量导管等。通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如

氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等的

消毒方法如下：·a)耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒；·b)不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含

氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒；·c)无条件的医院，呼吸机和麻醉机的螺纹管及配

件可采用高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒

剂浸泡消毒。

(500

mg/L含氯消毒剂)低度危险性物品：

如听诊器、血压计袖带等；病床

围栏、床面以及床头柜、被褥疮

；墙面、地面、痰盂(杯)和便器等。·低度危险性物品的消毒：·

诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染先清洁，后采用250mg/L含氯消毒剂进行消毒·

对床单元(含床栏、床头柜等)的表面进行定期清洁和(或)消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用含氯消毒剂擦拭消毒8

.

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。指重复使用的。·4.医疗机构使用的消毒药械、

一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗

器械、器具不得重复使用。·5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》

(WS/T367-2012)

有关规定执行。

朊毒体病是一组由变异朊蛋白引起可传递的神经系统变性疾病)、气性坏疽(梭状芽胞杆菌伤口感染，可表现为局灶性蜂窝织炎，局部或扩

散性肌炎，或最为严重的进行性肌坏死即气性坏

疽；感染可在受伤后数小时或数日后发生，常发

生于严重挤压伤或穿透伤后组织坏死的肢体。应

加强手术室管理，避免手术感染，)及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物

品，按照特殊物品进行消毒灭菌工作，污染的器

械清洗原则：消毒、清洁、消毒灭菌。·

(四)消毒供应室，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》(WS310.2-2016)

规定对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒与灭菌。。·

1、器械清洗11个步骤：分类

→冲洗

→酶洗

→漂洗

→

终末漂洗

→

消毒(≥90℃水，1分钟)

→

干燥

→检查

→保养(喷润滑剂)

→包装

→

灭菌。LOREM

IPSUM

DOLOR·2、酶洗：根据器械材料、污染物种类，选择适宜的清洁剂。碱性

(PH>7.5)

清洁剂主要处理有机污染物，绝大多数污染物，可使用碱性清洁

剂，酸性

(PH<6.5)

清洁剂主要处理无机污染物，包括铁锈、水垢、硅酸盐沉淀、氧化物沉淀，

不同无机污染物应该选用不同的酸性清洁剂。器械的手燥及检查保养

：1

)

干

燥

：

首选设备进行干燥，无干燥设备及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理；官腔类器械应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理；不应使用自然干燥方法进行干燥。·

2)检查：采用目测或带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查，器械表面及其关节、齿牙处应光

洁，无血渍、污渍、水垢等残留物和锈斑；功能完好，无损毁。·

3)保养：使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性产品作为润滑剂。润滑剂手工使用时应该消毒

干燥之后。LOREM

IPSUM

DOLOR·4、灭菌包重量：器械包不宜超过7公斤，敷料包不宜超过5公斤。·灭菌包体积：下排式压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×25cm,

预真空脉动不宜超过30cm×30cm×50cm,

预真空脉动。LOREM

IPSUM

DOLOR·

(五)无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名

称、灭菌日期、失效日期(有效期7天),以及

检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次

号等标识(可追溯标识),按灭菌日期顺序置于

无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。LOREM

IPSUM

DOLOR·

(六)从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳(镊)

(可用2%戊二醛浸泡或干燥持物钳、镊，4小时更换)。从无菌容器(包装)中取出

的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器(包

装)内，应重新灭菌处理后方可使用。LOREM

IPSUM

DOLOR·

(七)一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要(三证)省级以上药监部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、

《医疗器械产品注册证》及附件、省级以上卫生行政部门颁发的《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，进口产品：生产国(地区)允许生产销售的证明文件及报关单。每批产品必须有《成品检验报告书》;审核记录完整，与实际相符合。各类证件、批文应该在有效期内。产品是否在证件所批的生产(经营)许可范围内。营业执照有无年检印章。证件的法人、厂

址等信息是否一致。进

行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口

产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或

质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并

及时上报医疗机构主管部门。使用后的一次性使

用医疗用品按医疗废物进行处置。·物品存放于通风良好的货架上，距地面≥20cm,距墙面≥5cm,

距屋顶≥50cm。

剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《营业执照》、省级以上卫生行政部门颁发的《消毒产品生产企业卫生

许可证》、

《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，

建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用

说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务

人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。具体选择原则和适用方法参照《医疗机构消毒技术规范(2012年版

)

》

(WS/T367-2012)

,(

八)应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒LOREM

IPSUM

DOLOR·

九)严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、

给药时间和途径，严格遵循"能口服的不注射，

能肌肉注射的不静脉注射"的用药原则。。(千)提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。有关要求参照《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)·应配备符合要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施(如干手纸巾)、速干手消毒剂，设施

位置方便医务人员和患者使用；有醒目、正确的

手卫生标识，包括洗手流程图和洗手图示等。·洗手：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。·卫生手消毒：指用手消毒剂擦手的过程。·外科手消毒：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。●暂居菌：

也称污染菌或过客菌丛，寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被清除的微生物。接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。·常居菌：也称固有性细菌，能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物。这种微生物是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。

医

护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。(

十

二)诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》(WS/T311-2009),

按照标准预防的原则做好防护工作。·标准预防：认定病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染，是

否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取

预防措施。根据传播途径采取接触隔离(蓝色),病床间

距应在1米以上。飞沫隔离(粉红)

(1米以内),如：百

日咳、流行性感冒，空气隔离(黄色)如：肺结核、水痘。

呼吸道传播疾病的病房，病床间距不少于1.1米，防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。其重点是洗手和洗手的

时机。·

(十三)使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、

刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。·

(十四)医务人员应当参照《医院感染诊断标准(试行)》

(卫医发〔2001〕2号),掌握医院

感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例

以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。·

(

一

)手术室·1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。·2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、

一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排

非感染手术、再安排感染手术。o3.

手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。·4.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”,清洁、干燥、密闭保存。,(

二)产房、人流室·1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房(人流室)使用面积不少于20m2。·2.凡进入产房(人流室)人员应更换产房专用衣、帽、

一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技

术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”,产床上的所有织物均应“一人一换”。·3.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好

标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行

终末消毒。·人流室参照产房执行。。(

三)口腔科·1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置

口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量

应与诊疗工作量相符合，使用防虹(回)吸手机。

·2.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需

要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或所用器械必须灭菌。

灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，牙

科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等，使用前必须达到

灭菌。·

口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯

等，使用前必须达到消毒。·3.

口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。

(

四)

中医临床科室·1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、

枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和

干手用品。·2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具(毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、

小针刀等)做到“一人一针一用一灭菌”,火罐“一人一用一消毒”。

●3.

进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤

消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”

或“一人一用一灭菌”。·4.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处

理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。五

)治疗室、换药室、注射室·1.保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施(用品),速干手

消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。·2.治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧毒剂。每天清洁与消毒。

面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消·3.

各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地(诊室或病室)严格隔离，处

置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染

性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。·4、空气净化方法：首选开窗通风。。(

六)普通病房·1.床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。

消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。直接接触皮肤的床上用品一人一换，

遇污染及时更换。·2.病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进

行清洁和终末消毒。·

(

一)安全注射·1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注

射准备等工作。·2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。·3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”,

严禁

使用

用过的针头及注射器再次抽取药液。·4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各

种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品(棉球、纱布等)

一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。·5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。

一次性

小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。·6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。(

二

)

各种插管后的感染预防措施·1.气管插管：

(预防医院内肺炎)如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位(可预防医院内肺炎，呼吸机相关肺炎VAP是其中的重要类型，预后较差。),

且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作，吸痰前后医务人员应做手卫生；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机螺纹管和

湿化器应每周更换1-2次，呼吸机管道如有明显分泌

物污染应及时更换；湿化器添加水应使用

无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的

口腔护理。·2.

导尿管：

(预防导尿管相关尿路感染)采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，

并及时清空袋中尿液，不接触地面。采用连续密闭

的尿液引流系统，不应轻易打开导尿管与集尿袋的

接口。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保

持会阴部清洁干燥。长期留置导尿管患者，不提倡频繁更换导尿管，建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。

·3.血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，

有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀

要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。(三)手术操作(预防SSI

手术部位感染)·1

.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，避免不必要的备皮，确需备皮应当在手术当日进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如

剪毛或脱毛。手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。手术

医务人员应当按照《医务人员手卫生规范》

(WS/T313-2009)的要求做好洗手和外科手消毒。·2.对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充

分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。·3.术中保持患者体温正常，防止低体温。

·1.超声探头(经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查)须做到一人一用一消毒或隔离膜

等。·2.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。·探头可采用消毒型医用超声耦合剂、消毒凝胶或用超声探头专用消毒剂进行探头消毒。·其余部分：清水擦拭-消毒液擦拭-清水擦干备用。·

建议：1、最好采用一次性包装的消毒型医用超度耦合剂；(

五)

医疗废物管理·1.当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类(5类：感染性、损伤性、药物性、

化学性、病理性)、收集后，置于医疗废物暂存

处(2天)的周转箱内，并与医疗废物集中处置单

位进行交接登记，记录单至少保存3年。·2.自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。·3.医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》

(GB18466-2005)

的相关要求进行，应配

备污水处理设施，并设专(兼)职人员负责，健全

制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、

定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污

水排放符合国家标准。·

五、医疗机构从最小的改进开始应该如何去做?·

五个清洁：清洁的手、清洁的操作、清洁的物品、清洁的环境、清洁的设备。03多重耐药菌感染与预防

控制技术指南·

多重耐药菌

(MDRO),

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多

重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

(MRSA)、耐万古霉素肠球菌

(VRE)、

产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)

细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细

菌

(CRE)

(如产

I

型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-

1]或产碳青霉烯酶[KPC]

的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌

(CR-AB)、

多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌

(MDR/PDR-PA)

和多重耐药结核分枝杆菌等。

(一)重视多重耐药菌医

院感染管理。加强重点环节管理。加大人员培训力度。010203强化预防与控制措施(

一

)加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》

(WS/T313-2009)。

医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施。·

(二)严格实施隔离措施。·1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。·2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品专人专用。·3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。·

(

三

)遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵

入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。(四)加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清

洁、消毒工作。合理使用抗菌药物·

落实抗菌药物的分级管理(非限制使用级、限制使用级和特殊使用级抗菌药物)。,正确

(I

类切口)、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，

根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。·

建立和完善对多重耐药菌的监测。·

临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全

院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。04职业防护医务人员的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接

触这些物质时，必须采取防护措施。

(一)医务人员接触病源物质时，

应当采取以下防护措施：·

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。·2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；

有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，

还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。·

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、

体

液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

·(二)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过

程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针

头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。·

(三)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，

也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医

用锐器，以防刺伤。·禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。《

发

生

职业暴露后的处理措施·医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：·

(一)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。·

(二)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。·

(三)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，

如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎

伤

口

被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。三

、职业暴露级别分为三级。·发生以下情形时，确定为一级暴露：·

(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；·

(二)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。

·发生以下情形时，确定为二级暴露：·

(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；·

(二)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

·发生以下情形时，确定为三级暴露：·

(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；·

(二)暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。·

四、医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。四

、登记和报告·

医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露

发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具

体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病

毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防

性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。

05医院感染诊断标准(

一)

上呼

吸

道

感

染·

临床诊断：发热，体温>38

℃超过2天，并伴

有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症

表现。·病原学诊断：临床诊断基础上，咽分泌物涂片

或培养发现有意义的病原微生物。

(有荚膜的

细菌或酵母样菌)·

说明：必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。(二)下呼吸道感染符合下述两条之一即可诊断1、

患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并

有下列情况之一：(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X

线显示肺部有炎性浸润性病变。2、

慢性气道疾患(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性

肺气肿、哮喘、支气管扩张症)患者稳定期(必须

在半个月以上)继发急性感染，并有病原学改变或

X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。

复发复燃均不算医院感染。临床诊断基础上，符合下述五条之一即

可诊断1.

经筛选的痰液，连续两次分离到相同病

原体。2.

痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。3.

血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到

病原体。4.

痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非

呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。5.

免疫血清学、组织病理学的病原学诊断

证据。

三、

血管相关性感染·

符合下列三条之一即可进行临床诊断：1、

静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。2、

沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除

外理化因素所致。3、

经血管介入性操作，发热>38℃,局部有压痛，无

其它原因可解释。·病原学诊断：导管尖端培养细菌数≥15cfu/平板从穿刺部位抽

血定量培养，细菌数≥100cfu/ml;或细菌数相当于对侧同时取血培养的4—10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。四、

尿路感染临床诊断：

出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴发热，并且尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个

高倍视野，插导尿管者应结合尿培养。病原学诊断：

在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：

(1)清洁中段尿或者导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌≥104cfu/ml,

革兰阴性杆菌≥105cfu/ml。

四、尿路感染(2)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。(3)经手术、病理学或影像学检查，有尿路感染证

据的。(4)新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在

每30个视野中有半数视野见到细菌。消化系统感染—感染性腹泻·符合下列3条之一即可诊断。急性腹泻每天3次以·上，连续2天，或1天水泻5次以上者。常规镜检、粪便培养、电镜检出肠道病原体或从血液、粪便中检出病原体的抗原或抗体。患者出现发热(≥38℃)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，

无其它原因可解释。病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。·1.从外科手术或内镜取得组织