黄疸临床诊断分析

黄疸鉴别及诊断程序孝感市中心医院病史摘要患者女48岁因“皮肤瘙痒5年，尿黄、皮肤黄染进行性加重3年，纳差腹胀半年余”入院患者于5年前无明显诱因出现皮肤轻度瘙痒，于外院就诊予以“VitB及鱼肝油丸口服”治疗，症状无明显好转，因患者无其它不适故未予以进一步检查及治疗。于3年前无明显诱因渐出现尿黄及皮肤、巩膜黄染，于当地医院查“ALT88U/L，T-BIL45.3umol/L，D-BIL27.8umol/L”，以“黄疸型肝炎”住院治疗，入院后查“甲、乙、丙、庚型肝炎病毒标志物均为阴性”，予以护肝、降黄等治疗后“ALT”降至正常，黄疸稍减轻后出院，后继续服用降黄、护肝药物治疗，黄疸无明显消退。于1年前无明显诱因出现尿色加深，皮肤瘙痒、黄染明显加重，伴有腹胀、纳差，查“ALT160U/L，T-BIL234.3umol/L，D-BIL190.4umol/L”，于外院按“胆汁淤积型肝炎”住院治疗，予以护肝、降黄等治疗后，因黄疸消退不明显而予以口服“强的松40mgQd”，半月后渐减量，于2月后改为“强的松10mgQd”，2月后患者黄疸仍无明显好转患者遂改服中药活血降黄治疗，服药后渐出现腹胀、纳差、乏力，皮肤巩膜黄染加重，为进一步明确诊断及治疗来我院。既往史：否认“肝炎、结核病”病史，无“血吸虫疫水”接触史。无化学药物接触史及服用避孕药物史。体格检查T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP14.8/9.8KPa。发育正常，营养中等，皮肤暗黄色，干燥无光泽，前胸及四肢可见皮肤抓痕，肝掌（＋），未见蜘蛛痣，巩膜深度黄染，心肺无明显异常，腹部略膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下4cm，脾肋下6cm，质硬，边缘较钝，移动性浊音（—），双下肢轻度浮肿，病理反射未引出。血常规WBC3.8×109/L，Hb120g/L，PLT76×109/L尿常规尿胆原阴性，尿胆红素（＋＋）粪常规正常肝功能ALT160U/L，T-BIL321.4umol/L，D-BIL254.2umol/L，TP69.2g/L，ALB32.8g/L，ALP450U/L，GGT280U/L，T-CHOL6.8mmol/L，TG2.1mmol/L辅助检查血RF（－），抗核抗体（－），抗线粒体抗体（＋）甲、乙、丙、戊、庚型肝炎病毒标志物均为阴性胃镜：食管静脉I度曲张，慢性浅表性胃炎B超：肝脏肿大，胆囊大小正常，肝内外胆管未见明显扩张，门脉内径1.2cm，脾厚4.8cm辅助检查问题诊断及诊断依据？鉴别诊断？治疗措施？

诊断：原发性胆汁性肝硬化诊断依据：患者为中年女性，病程中有明显皮肤瘙痒，黄疸，肝脏肿大，起病前无明显用药史。肝病貌，肝掌（＋），巩膜深度黄染，肝肋下4cm，脾肋下6cm，质硬，边缘较钝。有显著的胆汁淤积性黄疸的生化改变，肝炎病毒标志物均为阴性，抗线粒体抗体（＋），影像学检查检查未见肝内外胆管扩张的改变。鉴别诊断病毒性肝炎，继发性胆汁性肝硬化，药物性肝炎，硬化性胆管炎，其他原因所致的肝硬化。

治疗措施低脂肪、高热量、高蛋白饮食；补充脂溶性维生素。利胆降黄治疗：思美泰、熊去氧胆酸等。护肝治疗：甘利欣等；免疫抑制剂治疗：强的松、硫唑嘌呤、环孢素等。晚期患者可行肝移植治疗以提高患者生存率。黄疸诊断及鉴别诊断定义黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。黄疸不是一个独立疾病，而是多种疾病的一种症状和体征：多见于肝、胆系、胰腺及血液系统的某些疾病，但其它系统疾病也可出现。定义总胆红素在17.1~34.2µmol/L时，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2µmol/L（2.0mg/dl）时出现黄疸。观察黄疸必须在自然光线下进行。黄疸必须与服用大剂量阿的平及胡萝卜素等所引起的皮肤黄染相区别。胆红素代谢胆红素是血液循环中衰老的红细胞在肝、脾及骨髓的单核－吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80～85％，其余15～20％来自含有亚铁血红素的非血红蛋白物质及骨髓中无效造血的血红蛋白。胆红素代谢胆红素来源：★衰老红细胞中血红蛋的血红素部分占80%~85%★骨髓中先行裂解的未成熟红细胞的血红蛋白占10%~15%★肝内含有血红素的蛋白质（过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素P450占1%~5%胆红素正常代谢过程胆红素代谢的检验血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素参考值：STB： 3.4～17.1umol/L CB： 0～6.8umol/L UCB： 1.7～10.2umol/L

黄疸的分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸胆红素代谢功能缺陷所致的黄疸判断有无黄疸及其程度隐性黄疸：17.1～34.2umol/L轻度黄疸：34.2～171umol/L中度黄疸：171～342umol/L重度黄疸：＞342umol/L阻塞性黄疸：＞342umol/L，STB↑、CB↑，CB/STB＞50%不完全梗阻：171～265umol/L肝细胞性黄疸：17.1～171umol/L，STB↑、CB↑、UCB↑，CB/STB：20%~50%溶血性黄疸：＜85.5umol/L，STB↑、UCB↑，CB/STB＜20%判断黄疸类型正常人及三种黄疸患者检查结果

血清胆红素尿二胆

CBUCBDB/STB尿胆原胆红素正常人0-6.81.7-10.220-40%

（－)(±)(－)溶血性黄疸↑↑↑↑

<20%

↑↑↑(－)肝细胞性黄疸↑↑↑↑20~50%↑↑(+)阻塞性黄疸↑↑↑↑>50%↓(+++)

黄疸疾病的分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸病毒性肝炎黄疸型传染性单核细胞增多症全身性巨细胞性包涵体病钩端螺旋体病原发性妊娠急性脂肪肝中毒性肝损害急性醇性肝炎心原性黄疸肝硬化甲状腺功能亢进症并发黄疸其他急性全身性感染黄疸疾病的分类阻塞性黄疸肝内阻塞性黄疸肝内淤胆毛细胆管炎性病毒性肝炎、药物性黄疸、妊娠期特发性黄疸、醇肝综合症、良性手术后黄疸、特发性良性复发性肝内淤胆、原发性胆汁性肝硬化肝内机械性梗阻原发性胆汁性肝硬化、Caroli病、肝内胆管结石、华支睾吸虫病、蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎、阻塞性黄疸型肝癌黄疸疾病的分类阻塞性黄疸肝外阻塞性黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、Mirizzi综合症、先天性胆总管囊肿、Lemmel症状群、胰头癌、壶腹周围癌、急慢性胰腺炎、胆总管或肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病、原发性胆囊癌、十二指肠球后溃疡黄疸疾病的分类胆红素代谢功能缺陷疾病体质性黄疸Gilbert综合症、Dubin-Johnson综合症、Rotor综合症、Crigler-Najjar综合症获得性胆红素代谢功能缺陷肝炎后间接胆红素过高血症黄疸的诊断与鉴别诊断一、病史年龄与性别儿童、青少年为先天性溶血性和非溶血性黄疸；病毒性肝炎发生于任何年龄；40岁以上警惕癌性阻塞性黄疸。既往史——手术史、输血史、胆石症。个人史——肝炎接触史、饮酒史、药物史。家族史——家庭成员中有无慢性黄疸史、遗传性疾病史。黄疸的诊断与鉴别诊断本次黄疸的发生发展情况——起病急、缓，持续时间，黄疸深度。发热情况——热度高低、发热与黄疸的关系。腹痛及消化道症状——腹痛性质、与黄疸的关系。尿颜色、粪的色泽变化情况——酱油尿、陶土粪。黄疸的诊断与鉴别诊断二、体征皮肤改变：黄疸、皮肤瘙痒等原发病改变肝脾肿大、胆囊肿大、局部包块等黄疸的诊断与鉴别诊断三、实验室和其它检查（一）肝功能试验胆红素代谢试验血清酶学检查：ALT，AST，ALP，GGT，ADA血浆凝血酶原时间测定血清总胆固醇、胆固醇脂、脂蛋白-X测定黄疸的诊断与鉴别诊断（二）免疫学检查（三）血液学检查（四）腹部超声检查（五）X线检查上消化道钡餐检查ERCP、PTC（经皮肝穿胆管造影）黄疸的诊断与鉴别诊断（六）CT检查及MRI检查（七）放射性核素检查（八）肝穿刺活组织检查（九）剖腹探查黄疸鉴别诊断流程图黄疸高结合胆红素血症高非结合性胆红素血症肝细胞性胆汁淤积性溶血相关实验

(以AST、ALT为主)

（以ALP、GGT为主）溶血性遗传性非溶血性肝炎B超/ERCP