焦虑障碍诊治

焦虑障碍的诊断与治疗汤士林焦虑障碍焦虑及其本质焦虑谱系障碍焦虑障碍的分类焦虑障碍的流行病学资料焦虑障碍的危害焦虑与抑郁的关系焦虑障碍的可能机制焦虑障碍的诊断与鉴别诊断焦虑障碍的治疗现状SSRI类药物的优势与不足焦虑及其本质焦虑是一种正常的情感反应焦虑：指担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境。一种内心紧张、害怕、不安的体验。操作水平焦虑水平低高优差Yerkes-Dodson曲线病理性焦虑的判定与现实处境不相称不同程度的自主神经兴奋症状感到苦恼，影响到其社会功能短时间内无法消除焦虑谱系障碍广场恐怖惊恐障碍(PD)社交焦虑症(SAD)创伤后应激综合症(PTSD)焦虑谱系障碍单纯恐怖强迫症(OCD)广泛性焦虑症(GAD)躯体疾病其它精神疾病伴发焦虑焦虑障碍的分类焦虑障碍的分类焦虑障碍（DSM-Ⅳ）的分类焦虑障碍的患病率GAD的年患病率为1.1%，终生患病率为5.1%在存在有焦虑综合征的患者中，GAD占12%惊恐障碍终生患病率在总人口：3.5%；基层保健机构：21%美国社交恐怖症的终身患病率3%～13%。强迫症的年发病率为0.05～1%，国内调查终生患病率为0.9%；美国报道终生患病率为2.5%PTSD终生患病率约为：8%。女性为10%；男性为5%美国一般人群中约50%在一生中遇到创伤性事件遇到创伤者发生PTSD的比率为10%～20%某些创伤发生PTSD的比率更高，如强奸后为50%。识别率和恰当治疗率低抑郁障碍WHO估计，抑郁症的早期诊断和恰当治疗率小于1/4我国卫生部估计这一数据不到10%焦虑障碍WHO14个国家15个地区一项多中心心理障碍调查，25000名15~65岁对象，识别率为51.2%上海识别率仅为15.9%，其中广泛性焦虑为19.9%。加拿大的一项研究发现：惊恐障碍患者在接受正确的诊断之前，平均花费6年的时间经常到心脏病医生、神经科医生和胃肠内科医生就医10次。

Weilleretal.BrJPsychiatry1998;173(suppl.34):8-23.5个欧洲城市的1,973人接受了调查WHO在初级保健机构的一项研究

亚临床的广泛性焦虑4.13852

仅有广泛性焦虑4.8 2752

广泛性焦虑合并抑郁3.7 5972时点患病率%社交能力丧失%内科医师识别%抑郁和焦虑症状的比较

抑郁焦虑过分担忧或自责##紧张不安或烦躁##失眠或易疲劳##植物神经活动增强---#敏感、小心---#兴趣减退#---消极、自杀企图#-/+抑郁与焦虑:症状之间的关系AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry.1993;54(suppl1):33-38.符合ICD-10诊断标准的焦虑和抑郁障碍的共患情况

(Sartoriusetal1996)

5.6%(+5.0%)共患4.6%(+1.3%)7.1%(+6.5%)抑郁发作(+阈下焦虑)(+阈下抑郁)焦虑发作Patients(%)Wittchenetal.ArchGenPsychiatry1994;51:355–64GAD的共病PD的共病OCD的共病RasmussenandEisen,1990抑郁与焦虑共病的后果加重功能障碍社会功能损害更明显个人生活方面障碍更严重更需要接受药物治疗寻求职业援助率更高预后相对更差焦虑-抑郁相伴发者预后较差(自杀危险增加）社会经济负担加重焦虑障碍发病机制NE、5—HT和GABA系统GABA的抗焦虑药物、影响NE和/或5-HT抗抑郁药物可以减轻或缓解恐惧症的恐惧、焦虑症状HPA、HPT遗传学研究心理学学说焦虑障碍的主要表现心理症状焦虑：对客观上并不存在某种威胁或危险和坏的局面，总是担心、不安和害怕。恐惧：强迫观念易激惹，对声音过敏，注意力不集中，记忆力减退行为症状运动不安回避行为强迫行为躯体症状植物神经系统亢进在各系统的反应，如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等焦虑障碍的诊断诊断标准：DSM-IVICD-10CCMD-3标准内容症状标准严重程度标准病程标准排除标准恐惧症的诊断标准符合神经症的诊断标准；以恐惧为主，需符合以下4项：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；排除：焦虑症、分裂症、疑病症。恐惧症的诊断亚型场所恐惧害怕对象主要为某些特定环境临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口伴有或不伴有惊恐障碍社交恐惧害怕对象主要为社交场合和人际接触常伴有自我评价低和害怕批评；广泛性社交焦虑、特定性社交焦虑特定的恐惧害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等动物恐惧、单纯恐惧、考试恐惧、高空恐惧、幽闭恐惧恐惧症诊断应注意的问题恐惧症的焦虑、恐惧症状是原发的，而非继发的恐惧症惧怕的情境或物体是存在于个体之外的。害怕生病或害怕变形应考虑疑病障碍的诊断。场所恐惧因总能够成功回避所恐惧的情境而很少焦虑场所恐惧与社交焦虑无法鉴别时，优先考虑场所恐惧的诊断惊恐发作是恐惧症的症状，不作惊恐障碍的诊断注意疾病的共病情况：物质依赖、情感障碍、人格障碍等惊恐障碍的诊断符合神经症的诊断标准；惊恐发作需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，以致发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦病程标准：1个月内至少有3次发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月；排除标准：①恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等；②排除躯体疾病广泛性焦虑症的诊断症状标准：符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。严重标准：社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦病程标准：符合症状标准至少已6个月。排除标准：1.排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；2.排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或分裂症等伴发的焦虑。焦虑症诊断的有关问题惊恐障碍和GAD是焦虑症的两个亚型惊恐发作和GAD无明确的原因或对象病程的特殊性：GAD：6个月；PD：≥3次/月或持续1月惊恐障碍与场所恐惧症、疑病症、强迫症的鉴别焦虑症与抑郁症的鉴别，混合性焦虑和抑郁障碍的存在强迫症的诊断症状标准：以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式；强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。严重标准：社会功能受损。病程标准：符合症状标准至少已3个月。排除标准：其它精神障碍继发性强迫症状；脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。强迫症诊断的有关问题强迫症的亚型：早期：清洁者、检查者、早发者目前：因素分析（Leckman,1997）结果：强迫思维和检查、对称与秩序、清洁和洗涤、囤藏5-8%患者对症状的认识能力差强迫症共病：抑郁症：30%患者Tourette障碍：人格障碍：强迫性、回避、依赖精神分裂症：特定恐惧：强迫症、恐惧症和焦虑症鉴别诊断一览表PTSD的诊断症状标准：遭受异乎寻常的创伤性事件或处境；反复重现创伤性体验（病理性重现），至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的恶梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复发生触景生情的精神痛苦和明显的生理反应；持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往、对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。严重标准：社会功能受损。病程标准：符合症状标准至少已3个月。排除标准：心境障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。焦虑障碍治疗原则精神药物治疗心理治疗提倡综合治疗短期：“有效”1~2周症状减轻或1个月内情绪有好转中期:“症状消失”逐渐得到进一步改善修改治疗长期:“康复”恢复正常状态预防复发

4周急性期治疗3月6-9月维持治疗

巩固治疗焦虑障碍治疗的目标抑郁症广泛性焦虑焦虑障碍亚型=一线治疗：抗抑郁药=一线治疗：抗焦虑药=一线治疗：抗抑郁药或抗焦虑药帕罗西汀

氟西汀

舍曲林

伏氟沙明

西酞普兰奈法唑酮

氯哌三唑酮文拉法辛米氮平丁胺苯丙酮

ReboxetineMAOI

Stimulants

TCA精神抑制药

抗惊厥药草药l主要的抗抑郁药物SSRI5HT2

ANTAG/

SRISNRI

NASSA

NDRI/

NARI

Others

三环类抗抑郁药物的优点和缺点抗焦虑药物简介苯二氮卓类药物作用及不良反应药理作用抗焦虑镇静催眠抗惊厥中枢性骨骼肌松弛作用其他：不良反应神经系统呼吸循环系统矛盾反应皮疹、性功能障碍、月经失调等戒断反应滥用赛乐特

能有效治疗焦虑症状

4668名患者中评价赛乐特

对伴发于抑郁症的焦虑症状的作用

平均百分比变化HAMD焦虑项目的*P<0.05#