李莉吸入治疗

吸入疗法李莉概述吸入疗法（Inhalationtherapy）：治疗呼吸系统疾病常用方法；历史长久，近20年在药物、吸入装置方面有重大进展哮喘、COPD的首选治疗方法，优点：与口服全身用药相比，药物直接达到患病部位-呼吸道和肺部，吸入少量药物而获得支气管内有效药量，起效快、更有效，副作用较少方法：气雾吸入、经储雾罐气雾吸入、干粉吸入及雾化吸入，经口、经鼻及人工气道吸入气雾吸入：湿化疗法、雾化疗法雾化吸入气流药片原理气溶胶（aerosols）吸入疗法：应用特制的气溶胶发生装置，将水分和药液形成气溶胶的液体微滴或固体微粒，被吸入并沉和于呼吸道和肺泡靶器官，以达到治疗疾病、改善症状的目的，同时雾化吸入也具有一定的湿化气道的作用微粒的运动沉降形式惯性冲撞（嵌塞）重力沉降弥散或布朗运动湍流（转捩流）弥散原理冲撞导致微粒运动沿曲线气流路径方向改变原理所谓“气溶胶”就是微小的液体或固体微粒悬浮于空气中，直径0.01~100μm液体微粒气溶胶称为“雾”固体称为“尘”或“烟”气溶胶微粒在支气管树内的沉降模式取决于微粒大小、吸入方法以及气流阻塞程度原理直径5~10μm的大微粒，因大气道总截面积小，气流速度快，以冲撞方式沉降于口咽部和上气道直径0.5~5μm的微粒，即所谓“可吸入微粒”，因支气管不断分支，达到10级支气管时，气道总截面积迅速增加，以重力沉降方式沉降于小气道和肺泡小于2μm微粒沉降于肺泡小于1μm微粒大部分吸入肺后又随呼气气流排出重力沉降存在时间依赖性，屏气时沉降增加有气流受限时，更多的微粒散乱地沉降于中心气道原理吸入6μm微粒在气管树内的路径微粒直径不同，1秒钟内在空气中沉降率及其弥散率不同雾化吸入MMD（雾化微粒的平均直径）沉积部位疾病>5μm上呼吸道（包括鼻腔和口腔）上呼吸道疾病=0.5-5μm下呼吸道及肺部下呼吸道疾病<0.5μm不沉积，随呼吸排出体外无雾化吸入雾粒大小

5m太大

0.5m太小

0.5-5

m理想范围中央气道 5-10µm（气管和支气管）中间气道 3-5µm（支气管）末梢气道 0.5-3µm(末梢支气管，肺泡）原理PM2.5：大气中直径≤2.5μm的颗粒物（大气中空气动力学当量直径≤2.5μm的悬浮颗粒物），也称为可入肺颗粒物（ParticulareMatter2.5），可沉积到呼吸性细支气管及肺泡中，甚至可穿透气-血屏障进入血液循环系统，其中一部分也可以气溶胶形式再经气道呼出PM2.5对全身各系统都会造成危害原理PM10：对气道局部的作用可能比其对全身的影响更为突出与PM10相比，相同重量的PM2.5表面积更大，在空气中停留时间更长，其表面吸附的有害物质更多，对人体健康危害更大，是大气环境中化学组成最复杂、危害最大的污染物之一细颗粒物来源有扬尘、燃煤、机动车尾气及生物燃料燃烧等雾化吸入影响因素气溶胶微粒的大小呼吸方式气溶胶的温度、湿度和密度吸入药物的药动学药代动力学在肺内的滞留滞留时间与沉降部位、药物理化性质有关传导部不溶性微粒廓清需6小时，药物沉积在肺泡，滞留时间延长药物微粒为可溶性，可经各级气道和肺泡吸收，没吸收部分经纤毛粘液毯运输到口咽部咽下经胃肠吸以药代动力学药物的吸收可溶性微粒各部位均可吸收吸收率与部位及药物理化性质有关吸入舒丁喘宁0.5~3小时达血浆峰值，布地奈得血浆峰值在10分钟出现药代动力学在气道和肺内的代谢异丙肾上肾素在局部可被代谢，30%在气道甲基化，再到其他部位与硫酸盐结合激素在局部有很高活性，吸收至全身很快灭活吸入装置雾化器喷射雾化器（又称小容量雾化器，SVN）：常用超声雾化器定量吸入器（MDI）干粉吸入器单剂量吸入器多剂量吸入器装置选择一般患者的选择人工气道、机械通气患者的选择婴幼儿和儿童患者的选择吸入装置

气雾吸入定量吸入器（meterreddoseinhaler，MDI）压力型定量手控气雾剂（pressurizedMDI，pMDI）吸入装置

气雾吸入吸入装置

经储雾罐吸入储雾罐（spacers）：可改善药物在肺部的沉降大容量储雾罐：可使药物在肺部沉降增加15%（Klarke1988），减少在口咽部沉降，因喷出的较大颗粒进入储雾罐，而不是口咽部鼓励患者进行慢而深的呼吸，并在吸气末屏气，如完成这一动作困难时，也可以使用潮式呼吸吸入装置

干粉吸入干粉吸入器（drypowerinhalers，DPI）：吸气时释放药物需要较高的吸入流速所需流量取决于装载阻力气体吸进吸器可减少药物剂量高湿度时干粉吸湿性可使粉剂结块口咽部的沉降量与MDI相似吸入装置

干粉吸入干粉吸入器（drypowerinhalers，DPI）：吸气时释放药物婴儿或6岁以下儿童不推荐使用气管插管求气管切开不适用危及生命的气道阻塞不适用药物配方制做技术要求较高使用趋势，MDI的氟里昂抛射剂逐渐禁用吸入装置

干粉吸入单剂量吸入器有旋转式（spinhaler）、转动式吸入器（rotahaler）药物放置胶囊内，需要时装入吸入器让吸入的针刺破胶囊患者在接嘴处深吸气带动内部螺旋浆叶搅拌干粉将药物吸入药粉内加入乳糖载体颗粒是为改善胶囊的排空吸入装置

干粉吸入喷射雾化器（jetnebulizers）为小容量雾化器（SVN）是最常用的雾化方法气源（小压缩泵、氧气罐、墙壁供气装置等）氧气--注意压力与流量压缩空气泵--压力和流量恒定，治疗效果的同质化可比性好，适用于临床治疗

6~8L/min雾化器可有效运作吸入装置

干粉吸入原理驱动气体强行通过一细孔喷嘴，根据Venturi效应在其周围产生负压携带贮罐内液体进入虹吸管，后将液体卷进高速气流粉碎成大小不等雾粒，在挡板作用下，较小微粒以雾粒形式供患者吸入，较大微粒回落至储罐内重新雾化雾粒大小取决于挡板设计，微粒大小范围代表性能，用微粒的动力学质团中位数直径（MMAD）描述有适用不同治疗目的不同雾化器吸入装置

雾化吸入超声雾化（ultrasonicnebulizers）高频（1~2MHz）声波可将液体转化为气溶胶将电流作用于压电晶体板（换能器），可引发超声波振动声波穿过液体在其表面生成气溶胶微粒大小与超声频率成反比，频率越高，雾粒越小与喷射雾化比能产生更大气雾量，噪音小吸入装置

喷射雾化与超声雾化特点比较内容喷射雾化超声雾化动力压缩气源或氧气电源换能器原理Venturi效应超声波震动每次雾化量4~6ml根据雾化器种类，治疗要求决定气溶胶直径2~4μm，与气源流量有关3.7~10.5

μm，每台仪器稳定气雾量小，耗液0.5ml/min较大，耗液1~2ml/min气雾温度持续雾化时，因蒸发温度下降持续雾化时，温度不变或略升高死腔容积约2ml0.5~1ml雾粒在肺内沉降10%左右2~12%对雾化药物的影响几乎无可能有吸入装置

喷射雾化与其他吸入治疗方法比较吸入装置

气管插管、机械通气时常需吸入支气管舒张剂治疗支气管痉挛插管可影响气溶胶进入下呼吸道，要达到疗效，一般需要较高剂量使用小容量雾化器（SVN），有研究仅有3%气溶胶沉降于肺需与呼吸机管路连接的特殊装置，使用时可能干扰监测数值常用雾化吸入药物2010：美国卫生系统药师协会发表可供雾化吸入的药物及其配伍的推荐意见中国：成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志常用雾化吸入药物吸入疗法主要用于气流受限性疾病：哮喘、COPD、细支气管炎、支气管肺发育异常等肺实质疾病：肺部感染、支扩、肺纤维化、结节病、肺癌、表面麻醉等非呼吸系统疾病：偏头痛、原发性肺动脉高压、糖尿病、骨质疏松、冠心病等常用雾化吸入药物

糖皮质激素治疗哮喘最有效的抗炎药物可有效缓解哮喘症状、提高生活质量、控制气道炎症、减少急性发作次数及降低死亡率也适用于重度伴频繁急性发作的COPD患者雾化吸入药物

糖皮质激素布地奈德Budesonide制剂：吸入用布地奈德混悬液（BudesonideSuspensionforInhalation），普米克令舒雾化溶液：0.5mg/2ml；1mg/2ml雾化吸入药物

糖皮质激素用法和用量开始、严重哮喘或减少口服激素时剂量：成人：1~2mg，2次/日；儿童：0.5~1mg，2次/日维持：因个体差异，症状控制的最低剂量，建议剂量：成人：0.5~1mg，2次/日；儿童：0.25~0.5mg/日仅用喷射雾化器，根据不同的雾化器，患者实际吸入的剂量为标示量的40~60%雾化时间取决于流速、雾化器容积和药液容量适当药液容量2~4ml雾化吸入药物

糖皮质激素不良反应声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、舌部和口腔刺激、口干、咳嗽和口腔念珠菌病如发现口腔念珠菌病，可用抗真菌药治疗，并继续使用布地奈德吸入后漱口，可使念珠菌感染发生率减至最低一般耐受性好，不良反应轻微，且为局部性全身作用与口咽并发症与剂量有关，每日1.6mg或更大剂量布地奈德长期单独使用患者中，50%出现类固醇过量临床表现雾化吸入药物

糖皮质激素注意单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，不宜单独用于治疗AECOPD，需与支气管舒张剂等药物联合使用可能会掩盖一些已有感染的症状，也可诱发新的感染；对患有活动或静止期肺结核或呼吸系统的真菌、细菌或病毒感染者慎用雾化吸入药物

糖皮质激素丙酸氟替卡松（Fluticasone）雾化吸入剂型尚未在中国上市药物低剂量中等剂量高剂量布地奈德混悬液500~10001000~20002000~4000丙酸氟替卡松混悬液250~500500~10001000~2000布地奈德与丙酸氟替卡松的大致等效剂量（μg）雾化吸入药物

糖皮质激素地塞米松Dexamethasone人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用地塞米松结构上无亲脂基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用雾化吸入地塞米松与气道黏膜组织结合较少难以通过吸入而发挥局部抗炎作用生物半衰期较长，在体内易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用增强不推荐使用雾化吸入药物

支气管舒张剂是哮喘和COPD预防或缓解症状所必需药物吸入治疗是首选给药方式反复吸入速效支气管舒张剂是缓解哮喘急性发作的主要措施是AECOPD的有效治疗方法雾化吸入药物

支气管舒张剂速效β2受体激动剂（SABA）5min内起效，疗效维持4~6h，缓解哮喘急性发作症状的首选药，也可用于运动性哮喘制剂：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（SalbutamolSulfateSolutionforInhalation），万托林（VENTOLIN）雾化溶液雾化溶胶：5mg/ml雾化吸入药物

支气管舒张剂沙丁胺醇Salbutamol（Albuterol）用法和用量：用生理盐水稀释至2~2.5ml

患者沙丁胺醇雾化溶液

加生理盐水（视病情严重性定）

成人

2.00ml0.00ml

（包括12岁以上儿童）1.50ml1.00ml0.50ml1.50ml

儿童

0.50ml1.50ml

一般雾化需8~10分钟间歇性用法每天可投药4次雾化吸入药物

支气管舒张剂特布他林Terbutaline制剂：硫酸特布他林雾化溶液，博利康尼雾化溶液雾化溶液：5.0mg/2ml雾化吸入药物

支气管舒张剂特布他林用法与用量初始治疗，可按需给药，不必定时给药体重>20kg，5.0mg(1小瓶，2ml)/次；24h内最多用4次体重<20kg，2.5mg(半小瓶，1ml)/次，24h内最多用4次1整瓶溶液未1次用完，可在雾化器中保存24h雾化吸入药物

支气管舒张剂不良反应及注意骨骼肌肉可能有轻微震颤，常手部明显，属β肾上腺素受体激动剂常见不良反应，肌肉痉挛罕见偶见头痛外周血管舒张及轻微代偿性心率加速过敏反应：血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、虚脱等，罕见雾化吸入药物

支气管舒张剂注意吸入后气管痉挛或原有症状加重，应即时停用，评估患者情况及改用其他治疗口部或咽喉疼痛妊娠：慎用，对孕妇益处高于对胎儿可能引致危险，可考虑使用授乳：使用该药产后乳液可能渗出，不应吸入，除非益处高于可能引起的危险不应与心得安等非选择性β受体阻断药一同服用非选择性β受体激动剂，对心血管系统不良反应大，除过敏性休克外，不推荐用于哮喘和COPD雾化吸入药物

支气管舒张剂短效抗胆碱能药（SABA）：异丙托溴铵（爱全乐）制剂：异丙托溴铵雾化吸入溶液（IpratropiumBromideSolutionforInhalation）雾化溶液：500μg/2ml，250μg/2ml用法和用量：只用于雾化吸入

成人：每次500μg/2ml+2ml

生理盐水，3~4次/日儿童：每次1ml+3ml生理盐水

3~4次/日雾化吸入药物

支气管舒张剂不良反应及注意头痛、恶心和口干心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃腸动力障碍，少见且可逆，对已有尿道梗阻的患者其尿潴留危险性增高瞳孔扩大、眼压增高，闭角型青光眼患者慎用少数有局部刺激、咳嗽变态反应：皮疹、舌、唇和面部血管性水肿、荨麻疹和喉痉挛前列腺增生或膀胱癌颈部梗阻者慎用雾化吸入药物

支气管舒张剂复方异丙托溴铵溶液雾化溶液（可必特，2.5ml）：含有异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg（相当沙丁胺醇2.5mg），同时应用β2受体激动剂和抗胆碱能药，舒张支气管疗效有叠加效应制剂：吸入用复方异丙托溴铵溶液，可必特用法和用量：适用于成人（包括老年人）和12岁以上青少年；急性发作：2.5ml，症状不缓解2×2.5ml维持治疗：2.5ml，3~4次/日禁忌证：肥厚性梗阻性心肌病、快速心律失常及对本品任何成份过敏者不良反应：同上述两种药雾化吸入药物

黏液溶解剂少数COPD患者便使用黏液溶解剂雾化吸入可获益，整体疗效不显著，末被推荐为COPD常规用药；吸入给药可能加重气道高反应性，使用乙酰半胱氨酸应谨慎，并不用氧气驱动雾化α-糜蛋白酶：多肽酶，没有证据表明吸入对中小气道产生治疗作用；没有配伍相关的药理学研究数据；禁用超声雾化方式进行雾化吸入治疗常用雾化吸入药物

黏液溶解剂盐酸氨溴索说明书未推荐雾化吸入使用，国内有较多临床应用静脉制剂进行雾化吸入治疗经验报道国外有雾化吸入剂型超声雾化可使雾化液加热使蛋白酶变性，不推荐超声雾化给药方式雾化吸入药物

抗菌药物宜尽量避免抗菌药物的局部应用，抗菌药物在皮肤黏膜局部应用很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，易引起过敏反应或导致耐药菌产生国内无专供吸入制剂静脉制剂并不完全适用于雾化给药，其中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发哮喘吸入抗菌药治疗囊性纤维化（CF）有明显疗效作为呼吸机相关性肺炎（VAP）辅助治疗可降低肺感染评分，更易脱机；预防用药可降低VAP发生；治疗用药减少全身用药妥布霉素吸入治疗支气管扩张可改善症状，减少气道铜绿假单胞菌密度抗菌药浓度100mg/ml，等渗盐水稀释雾化吸入药物

抗菌药物吸入抗菌药用法阿米卡星400mg，q8h~q12h多黏菌素B150mg，q8h~q12h庆大霉素80mg，q8h妥布霉素300mg，q12h万古霉素两性霉素B125mg，q8h5~10mg（注射水配成0.2~0.3%液），q8h~q12h雾化吸入药物

其他药物茶碱静注有一定支气管舒张作用，较SABA弱，在成人哮喘重度急性发作中，无研究证实作为β受体激动剂的添加治疗有额外的益处价格低廉，在安全剂量范围内，是我国目前治疗AECOPD的主重药物之一茶碱对气道上皮有刺激作用，不推荐雾化吸入治疗中成药注射液雾化吸入临床应用经验及研究不足，疗效可靠性及安全性有待验证，不推荐使用雾化吸入药物

其他药物雾化吸入治疗肺转移瘤肿瘤能直接侵犯或分泌某些物质使纤毛运动受干扰或破坏，吸入药物颗粒在肿瘤局部停留时间长，药物吸收量较正常组织多肿瘤新生血管多，肿瘤组织药物含量高于正常组织5~15倍1992年，Huland，雾化吸入LI-2治疗肾癌肺转移，［（1.8~3.6）×107IU］的LI-2，90%雾化吸入，10%皮下注射，IFN-α皮下，15例，1例完全缓解，8例部分缓解，6例稳定，中位生存期19.1个月2000年，Enk，雾化吸入IL-2治疗27例恶性黑色素瘤怖转移，对病变缓解有作用目前主要用于肾癌肺转移和黑色素瘤肺转移毒性、副作用小雾化吸入药物

其他药物50%酒精：作为表面吸附剂，治疗肺水肿利多卡因、地卡因：表面麻醉剂，气管插管前喷他脒（戊烷脒）：治疗肺孢子菌肺炎高渗盐水（3~7%）：有助于分泌物清除，但可能会加重气流阻塞，用前最好作激发试验雾化吸入药物

其他药物非呼吸系统疾病偏头痛、组胺头痛、血管性头痛麦角胺糖尿病胰岛素心肌梗死、动脉粥样硬化肝素骨质疏松多肽类降钙素原发肺动脉高压前列腺素前列腺素戒烟尼古丁冠心病、心绞痛钙拮抗剂消心痛黏膜表面出血血管收缩剂消旋肾上腺素吸入药物及剂量推荐气流受限疾病是雾化吸入治疗的首选适应证，尤其是AECOPD和哮喘急性发作非急性加重的哮喘和COPD，首先推荐定量气雾剂（MDI）或干粉吸入剂（DPI），部分病情较量需要大剂量患者，及不能正确使用吸入装置者如婴幼儿，也可雾化吸入给药吸入药物及剂量推荐

哮喘急性发作推荐方案主要症状雾化方案呼吸困难SABA持续雾化吸入1h糖皮质激素1h后症状不能缓解添加SAMA吸入药物及剂量推荐

哮喘急性发作急性发作规律给SABA吸入治疗急性发作住院治疗者推荐持续雾化吸入SABA后按需间断雾化吸入治疗，无条件持续雾化吸入，可直接间断雾化吸入重度哮喘急性发作时，SABA与SAMA联合可更好改善肺功能，降低住院率轻中度哮喘急性发作，首选SABA单药，效果不佳时再添加SAMA吸入药物及剂量推荐

哮喘急性发作可联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素雾化吸入吸入沙丁胺醇+高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用降低住院率急诊使用较全身使用激素更快改善呼气峰流量（PEF）、呼吸困难症状，缩短留观时间吸入药物及剂量推荐

AECOPDGOLD（2011年）：单一吸入短效β２激动剂，或短效β２激动剂＋短效抗胆碱能药联合吸入，是首选支气管舒张剂可改善FEV１MDI和雾化吸入没有区别，雾化更适于较重者痰量较多AECOPD：SABA（如沙丁胺醇）＋黏液溶解剂（如氨溴索），可使痰液易于排出雾化吸入糖皮质激素与口服有同样效果，可代替口服，但费用较高。推荐首选泼尼松龙，30~40mg/日，口服，14d吸入药物及剂量推荐药物推荐剂量布地奈德混悬液AECOPD：2~4mg，2/日哮喘急性发作：1~2mg，2/日氟替卡松混悬液0.5~2mg，2/日硫酸沙丁胺醇间歇疗法：2.5~10mg，4/日连续疗法：5~10mg＋生理盐水100ml，持续，1~2mg/h硫酸特布