SQ-15-2022 种植产品调查表（三区三州）

CGFDC-SQ-15/2022种植产品调查表（三区三州）申请人（盖章）.申请日期年月日中国绿色食品发展中心

填表说明一、本表适用于收获后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品（或原料），如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。二、本表一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。三、本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。四、本表无签字、盖章无效。五、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。六、本表可从中国绿色食品发展中心网站下载，用A4纸打印。七、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。

一种植产品基本情况作物名称种植面积（万亩）年产量（吨）基地类型基地位置（具体到村）□A□B□C□D□E□A□B□C□D□E□A□B□C□D□E□A□B□C□D□E□A□B□C□D□E注：基地类型填写自有基地（A）、基地入股型合作社（B）、流转土地统一经营（C）、公司+合作社（农户）（D）、全国绿色食品原料标准化生产基地（E）。二产地环境基本情况产地是否位于生态环境良好、无污染地区，是否避开污染源？□是□否产地是否距离公路、铁路、生活区50m以上，距离工矿企业1km以上？□是□否绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？□是□否缓冲带或物理屏障类型□农田□林带□草地□道路□河流□灌木□野生植物□其他__________注:相关标准见《绿色食品产地环境质量》(NY/T391)和《绿色食品产地环境调查、监测与评价规范》（NY/T1054）。

三种子（种苗）处理种子（种苗）来源□自留种□外购种子（种苗）是否经过包衣等处理？□是□否如是，请具体描述处理方法_播种（育苗）时间（按照申请产品顺序填写，根据需要增加行数）注：已进入收获期的多年生作物（如果树、茶树等）应说明。四栽培措施和土壤培肥采用何种耕作模式：□轮作□间作□套作请具体描述_采用何种栽培类型：£露地□保护地□其他是否休耕£是□否秸秆、农家肥等使用情况名称来源年用量(吨/亩)无害化处理方法秸秆□发酵、腐熟□直接还田□其他____________绿肥□发酵、腐熟□直接还田□其他____________堆肥□发酵、腐熟□直接还田□其他____________沼肥□发酵、腐熟□直接还田□其他____________注：“秸秆、农家肥等使用情况”不限于表中所列品种，视具体使用情况填写。

五有机肥使用情况作物名称肥料名称年用量(吨/亩)商品有机肥有效成分氮磷钾总量（%）有机质含量（%）来源无害化处理注：该表应根据不同产品名称依次填写，包括商品有机肥和饼肥。六化学肥料使用情况作物名称肥料名称有效成分（%）施用方法施用量(kg/亩)氮磷钾注：1.相关标准见《绿色食品肥料使用准则》(NY/T394)；2.该表应根据不同产品名称依次填写；3.该表包括有机-无机复混肥使用情况。

七病虫草害农业、物理和生物防治措施当地常见病虫草害病害防治□抗病品种□非化学药剂种子处理□培育壮苗□适时耕种□将病株带出农场□清洁田园□轮作倒茬□控制种植密度□耕翻晒垡□间作□其他（请说明）_________________虫害防治□抗虫品种□非化学药剂种子处理□培育壮苗□适时耕种□危害植株带出农场□轮作倒茬□间作□人工捕捉□虫害监测□机械捕捉□诱捕作物□物理屏障□物理清除□保护和发展有益生物栖息地□灯光诱杀□色彩诱杀□昆虫驱避□动物驱避□释放寄生性天敌□陷阱□其他（请说明）________________________草害防治□轮作倒茬□加强栽培管理□适时耕种□中耕除草□土壤消毒□人工除草□火焰除草□蒸汽除草□除草机□放养家畜禽□作物覆盖□地膜覆盖□灌水除草□其他（请说明）__________________注：若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害防治措施。

八病虫草害防治农药使用情况作物名称农药名称防治对象注：1.相关标准见《农药合理使用准则》（GB/T8321）和《绿色食品农药使用准则》（NY/T393）；2.若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害农药使用情况；3.该表应根据不同作物名称依次填写。九灌溉情况作物名称是否灌溉灌溉水来源灌溉方式全年灌溉用水量（吨/亩）□是□否□天然降水□地下水□河流□市政供水□其他_____□是□否□天然降水□地下水□河流□市政供水□其他_____

十收获后处理及初加工收获时间（按照申请产品顺序填写，根据需要增加行数）收获后是否有清洁过程？□是□否如是：□清水清洗□清洁剂□盐水£其他________________收获后是否对产品进行挑选、分级？□是□否如是，□人工□机器□行业标准规范□其他_________收获后是否有干燥过程？□是□否如是，□常温晾干□冷冻干燥□加热干燥□红外/微波干燥□减压干燥□其他______________________收获后是否采取保鲜措施？□是□否如是，□常温□冷藏/冷冻□涂料（蜡、胶等）□药物防腐□其他_________收获后是否需要进行其他预处理？□是□否如是，请描述方法__________________________产品是否包装？□是□否如是，请描述方法____________________________仓库有害生物控制措施□杀虫灯□防虫网□粘鼠板□挡鼠板□温湿度控制□捕鼠笼□中草药□其他_________________请说明如何防止绿色食品与非绿色食品混淆？£避免将绿色产品与非绿色产品混合£避免将绿色产品与禁用物质接触£其他（请说明）___________________________________十一