基本医疗保险管理制度

根本医疗保险治理制度疗保险诊疗工作的有序开展，依据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际状况，特制定以下治理制度：一、门诊治理1否相符。2、就诊医生应依据医保有关规定，对就诊人员进展身份验证，杜绝冒名就诊。3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特别病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。二、住院治理1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史确定要问清参与医保类别，并进展身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师确定要位或街道、村委证明盖章。2、收费工程必需与医嘱相符，有费用发生的检查工程，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。3、期间需审批的药品、治疗及诊疗工程，使用前〔除急诊外〕〔或填写知情同意书，请病人或家属签名后生效。4、费用必需按明细输入，不得按收费大项输入〔如检查费、治疗费、材料费等；自费工程不得用其他工程名称替代收费。515〔按住院用量计算。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。三、卫生材料审批治理1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。2、审批流程：由临床医生填写“增卫生材料选购申请表称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等工程需填写完整，科主任签署意见。财务科依据《贵州省医疗效劳价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。医保办依据《贵州省根本医疗保险医疗效劳工程名目》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。分管负责人审核并签署是否选购意见。分管领导审批同意购置并签署意见。3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后任人。四、转院转诊治理因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病批单，请上一级医生签字〔属科主任者应本人签名，医保部门审批同意后转院。五、医疗费用治理1、严格执行根本医疗保险药品名目规定，医疗保险诊疗工程治理规定，医疗保险效劳设施治理。2、属自理、自费工程的按相关治理规定严格执行。3、当觉察以下行为的应追究相关人员责任，并依据情节轻重予以相应的经济惩罚。诊治、记帐不校验证历本〔卡〕或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入根本医疗保险基关规定的。病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。擅自提高收费标准，扩大和分解收费工程的。承受病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入根本医疗保险基金支付范围的。六、用药治理1、参保人员就医用药范围，按贵州省劳动和社会保障厅颁发的〔2023州省根本医疗保险药品名目》中的药品所发生的费用属乙类名目的，应先由参保人员自理5〔个别药品需自理1030保险有关规定支付。〔包括单味和复方315天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，医保不超过一个月量。2、对把握使用的药品，按《贵州省根本医疗保险药品名目》的支付范围使用。3、依据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，开单医师负责。七、诊疗工程和医疗效劳设施治理参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均依据贵州省设施名目》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的工程，应〔病人或家属签署自费医疗工程知情同意书，未经同意的而超过根本医疗保险支付范围的由开单医师负责。八、医保信息维护治理1、医保政策出台时，按统一要求准时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人供给全天候持卡就医效劳。2、妥当维护医保中心供给的终端软件，不得消灭人为缘由导致信息处报告，并限期排解，以保证系统的正常运行。3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进展〔一般为20分钟员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。4、每月对账产生不符时，数据修改要依据发票照实修改，数据修改要严谨，不得任凭修改明细和总账数据。九、惩罚规定1、医保办定期和不定期开呈现场督查，觉察医师未经校验患者50-200500～1000250并要求整改到位.。31004、定期抽查住院病历，有以下状况之一的在目标责任考核中扣分。〔1〕觉察超医保药品名目范围以及超出医保政策规定范围用药赐予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；检查、治疗、用药等与病情不符；将可以记账的医保范围内工程由参保患者自费，或将不行以记账的医保范围内工程记账等；使用医保名目范围外工程之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；电脑录入的参保人根本信息、收费工程等与病历记录不相际费用不相符。5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。6、有以下违规行为之一者，除对直接责任人或科室惩罚外，可分：赐予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院〔由社保部门检查觉察的住院冒卡全部经济惩罚〕；做假病历：在病历上