诊疗技术授权管理制度

诊疗技术授权管理制度目的规范医师授权管理，确保为客户提供医疗技术服务的各级医师具备合格的资质和相应的处置能力，保障客户生命安全。范围全院医师。定义获得《中华人民共和国执业医师资格证书》，执业地点在我院的正式入职医师，医院要按其执业范围进行授权，科室人员必须在医院授权范围内依法进行医疗活动。职责医务部负责制定《诊疗技术授权管理制度》并培训；科主任负责落实《诊疗技术授权管理制度》；各级医师严格执行《诊疗技术授权管理制度》；医务部负责督查《诊疗技术授权管理制度》执行情况；业务院长督查医务部工作标准医师的授权范围必须在其执业范围内，在我院工作的医师必须在其授权范围内从事诊疗工作，杜绝超越授权权限的医疗行为。需要授权的人员：获得《中华人民共和国执业医师资格证书》，执业地点在我院的正式入职医师，医院要按其执业范围进行授权。本院医师只有在办妥卫生行政管理部门所要求的相关手续后方可办理正式授权。没有获得《中华人民共和国执业医师资格证书》的医师，不具备独立诊疗资格，必须在有执业资格医师的监控下工作，其医疗文书必须由执业资格医师审核签字。涉及助产技术的医师、助产士需要授权。尚未毕业的实习医师不能获得授权，必须是在已获得授权的医师的指导和监控下进行工作。授权等级：根据取得的卫生技术资格、本人的实际工作能力及其相应受聘职务，规定授权等级，我院授权权限共分4级。W级能够处理复杂病人，具有院内专家资格，可以在困难条件下完成操作，担当术者，或在情况允许条件下指导下级医师操作；在过去一年里持续从事该项工作。III级：能够处理常见病及稍微复杂病情的客户，在专家的帮助能够处理复杂病情，可在上级医师指导下担任术者或一助；在过去一年里持续从事该项工作。II级：能够全面处理与本科专业有关的常见病人；而其他情况下需要寻求专家的帮助，住院医师资格，担任二助或在上级医师指导下担任部分一助工作；在过去一年里持续从事该项工作。I级：在上级医师指导下开展日常医疗事务工作。授权类型：诊疗项目权限。医嘱、处方权：凡获得《中华人民共和国执业医师资格证书》执业地点在我院的医师均有医嘱、处方权。抗生素使用及调配权限：详见成都玛丽亚天府妇产儿童医院《抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度》、《围手术期预防性使用抗菌药物管理制度》。精、麻类药品使用及调配权限：详见《卫生部办公厅关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知》、《麻醉、第一类精神药品医师处方权、药师调配权管理制度》。诊疗项目授权。依据诊疗项目的复杂性、安全性、难易程度等，根据医师职称级别、工作经验、掌握技术程度等分别授予I、II、III、IV级医疗技术权限。手术（操作）权限。详见《手术分级管理制度》。麻醉手术授权。高风险技术授权。见《高风险技术管理办法》助产士技术授权。二、三线医师授权。以上所有授权均由《医院医疗质量与安全管理委员会》讨论授权后，医务部发布信息并在个人技术档案中详细记录，医师签名留样，医务部和药房各保存一份备查。临时授权和紧急授权：高风险手术或预期手术超出自己手术权限时，应紧急报责任规定的上级医师审批需要时再逐级上报，原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。在需紧急抢救生命的情况下，医院可根据具体情况紧急授权医师主持抢救手术。急诊手术中如发现手术超出自己手术权限时，应立刻口头上报请示，上级医师或科主任及时到场处置。当出现下列情况时，取消或降低其进行操作的授权权利：达不到操作许可授权所必须具备的资格认定标准者。其操作并发症发生率超过标准规定范围者。在操作过程中明显或屡次违反操作规程。因自身原因频发医疗差错或医疗事故者。手术（操作）授权工作程序：医师首先要符合“上级医师指导下完成相应手术例数”情况下方可向科主任提出授权申请，科主任审核后报医务部，医务部先将人员名单报送《医疗质量与安全管理委员会》讨论审批，最终确认的授权名单传送医务部，由医务部发布信息。授权的依据为“在上级医师指导下完成的手术例数”，并由上级医师签字认可。每年对每位医师进行审核，内容包括：病人服务、临床知识、质量改进、沟通技能、专业素质等方面的指标。医务部保证相关职能部门和科室通过文本查询医师的授权情况。“手术量化指标”按照医师授权级别而定，以参与所担任角色2台次为基数，每增加一个级别依次增加手术1台次。详见《手术观察记录表》授权更新授权的有效期限为2年。医师本人根据自己的专业、实际业务操作例数、职称晋升、进行继续医学教育、所在科室服务范围申报诊疗操作项目操作权限，科主任通过观察，对其申报项目权限批准其对应级别，医务部主任根据本人申请、科主任批准级别、结合卫计委两年一度的医师定期考核确定其最终级别，业务院长签订同意或重新申请。申请人的最终授权级别以《医疗质量与安全管理委员会》批准的级别为准。定期手术资格和能力评价为了保障医疗安全，加强手术安全管理，必须实施手术治疗权限常态化、动态化、档案化管理，建立定期的医师手术资格和能力的评价办法。各科室必须每年根据各级医师的职称、技术水平、开展的手术、发生的医疗缺陷、非计划再次手术及医疗事故等监测情况，结合其年终考核、职业道德考核、业务学习、手术分级管理与手术安全核查制定执行情况等对其手术资格进行重新审定并上报医务部。医务部将手术分级、个人自评与科室综合评定结果纳入医师个人技术档案管理。出现以下情况者，医疗质量与安全管理委员会有权对其进行降级、暂停或取消手术资格等处理，并记入个人技术档案。没有遵照医院手术分级管理制度，擅自越级手术者。一年内同类手术连续发生两起以上非再手术。对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者。一年内出现一次及以上医疗事故并负主要责任以上者。年终考核及职业道德考核不合格者。一年内连续发生两次以上手术安全检查不合格者。其他特殊情况。5.10.4定期手术资格和能力评价应当包括麻醉、妇产科诊疗项目。手术再授权管理各手术科室除每年必须将本科室医师手术分级目录和手术权限备案表报送医务部备案外，在有新近人员、职称变动、新开展手术及其他特殊情况时，可以对本专业的手术分级和手术权限进行必要的修订。各科室同时将修订后的手术分级和手术权限备案表、个人自评与科室综合评定结果上报医务部，经医疗质量与安全管理委员会批准，由医务部备案后生效。相关资料纳入医师个人技术档案管理。资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷;经医疗专业组组长、科室两级评议通过者。资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者；一年内有一起医疗事故并负主要责任以上者；医疗质量与安全管理委员有权取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。对降级、取消资格者再授权：当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，可向医疗质量与安全管理委员申请再次评审，经评定合格获得资格授权。科室主任、医疗组长应努力培养各级人员使其在职称晋升前获得与当前技术职称相符的所有手术操作资质。手术再授权管理应当包括麻醉、妇产科、高风险技术诊疗项目。明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行，同时努力提高业务水平。对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现5.10.3中的情况则应当取消或降低其进行操作的权力。流程医师授权流程表单《妇产科医师授权申请书》《麻醉科医师授权申请书》《医师再授权申请书》8相关文件《中华人民共和国执业医师法》《医疗技术临床应用管理办法》《医师定期考核管理办法》&4《XX省妇产科医院评审标准（2011版）》8.5《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）》9附件9.1附件一医师手术权限授予流程图9.2附件二妇产科手术分级目录9.3附件三麻醉技术目录9.4附件四影像技术项目9.5附件五产科诊疗目录项目附件一医师手术权限授予流程图医师填写《手术权限科室管理小组讨论 1科主任签字确认，►申请表》 >确定医师手术权限报送医务部审核材料一式两份，■审核通过、批准获得叫相应手术权限 ’医务部上报医疗质量与安全管理委员会科主任、医务部备案1 1手术医师级别变动、被降低、限制手术权限或实际工作能力提高暂停执业的医师

附件二医疗技术分类目录第一部分妇产科手术分级目录序号手术名称类别级别1♦（宫腔镜）腹腔镜下诊刮术一类四级2外阴单纯切除术，双侧一类四级3♦宫腔镜下子宫纵膈切除术一类四级4♦腹腔镜下阴道骶棘韧带固定术一类四级5♦宫腔镜II型粘膜下肌瘤切除术一类四级6♦宫腔镜下子宫内膜切除术一类四级7♦宫腔镜下子宫腔异物取出术一类四级8♦宫腔镜重度宫腔粘连分离术一类四级9♦腹腔镜深部子宫内膜异位病灶切除术一类四级10子宫动静脉髙位结扎术一类三级11子宫动脉栓塞术一类三级12卵巢活检，经皮肤针吸一类三级13♦腹腔镜下卵巣肿瘤剥除术一类三级14♦腹腔镜下卵巢妊娠清除术一类三级15♦腹腔镜下卵巢襄肿剥离术一类三级16♦腹腔镜下卵巢破裂止血术一类三级17♦腹腔镜下卵巢电灼术一类三级18♦腹腔镜下附件切除术一类三级19♦腹腔镜下卵巢输卵管粘连松解术一类三级20♦腹腔镜输卵管套环结扎术一类三级21♦腹腔镜输卵管结扎术一类三级22♦腹腔镜输卵管切除一类三级23♦腹腔镜下输卵管再通一类三级24♦腹腔镜下输卵管妊娠切开取胎术一类三级25♦腹腔镜宫腔镜下子宫病损切除术一类三级26♦腹腔镜下输卵管部分切除术一类三级27♦腹腔镜下输卵管通液术一类三级28♦腹腔镜下输卵管襄肿摘除术一类三级29♦腹腔镜下输卵管造口术一类三级30DSA下输卵管通液术一类三级31DSA下输卵管注射MTX一类三级32子宫颈肿瘤切除术一类三级33宫颈髙频环形电切刀术（Leep）一类三级34♦宫腔镜下宫颈息肉摘除术一类三级35经阴道宫颈肿瘤切除术一类三级36♦宫腔镜下粘连分离术一类三级37子宫颈切除术+阴道逢合术一类三级

38子宫颈成形术一类三级39孟氏手术（宫颈部分切除、阴道前后壁修补术）一类三级40♦子宫镜检查一类三级41腹腔镜下子宫肌瘤剥除术一类三级42♦宫腔镜下子宫肌瘤摘除术一类三级43♦腹腔镜下宫角切开取胎术一类三级44经阴道宫颈肌瘤摘除术一类三级45子宫扩大性切除术一类三级46双子宫切除术一类三级47子宫全部切除术一类三级48筋膜内子宫切除术一类三级49♦腹腔镜下子宫切除术一类三级50♦腹腔镜下阴式子宫切除术一类三级51•子宫阴式切除术一类三级52子宫肌瘤阴式切除术一类三级53子宫韧带病损切除术一类三级54子宫韧带肿瘤切除术一类三级55阴道肿瘤切除术一类三级56阴道病损切除术一类三级57阴道切除术一类三级58阴道前后壁修补术一类三级59阴道前壁修补术一类三级60阴道后壁修补术一类三级61阴道建造术一类三级62阴道缝合术一类三级63阴道小肠疝修补术一类三级64外阴病损切除术一类三级65外阴肿瘤切除术一类三级66会阴病损切除术一类三级67会阴肿瘤切除术一类三级68阴蒂切除术一类三级69阴蒂部分切除术一类三级70女性盆腔病损切除一类三级71女性盆腔肿瘤切除一类三级72女性盆腔脓肿切开引流术一类三级73•胎儿穿颅术一类三级74•毁胎术一类三级75腹膜外剖宫产术一类三级76子宫撕裂修补术，产科近期一类三级77会阴撕裂修补术，产科近期一类三级78阴道撕裂修补术，产科近期一类三级79经阴道羊膜腔生理盐水灌注一类三级80卵巢动脉髙位结扎术一类二级81子宫动脉插管术一类二级82卵巢切开术（包括切开探查术）一类二级83卵巢活检一类二级84卵巢楔形切除术一类二级85卵巢囊肿切除术一类二级86卵巢肿瘤切除术一类二级87卵巢部分切除术一类二级88卵巢病损切除术一类二级89卵巢囊肿剥离术一类二级90卵巢切除术，单侧一类二级91卵巢卵管切除术，单侧一类二级92卵巢切除术，双侧一类二级93卵巢卵管切除术，双侧一类二级94卵巢缝合术一类二级95卵巢输卵管成形术一类二级96卵巢修补术一类二级97卵巢输卵管粘连松解术一类二级98输卵管粘连分离术一类二级99卵巢抽吸术一类二级100卵巢扭转复位术一类二级101卵巢悬吊术一类二级102输卵管引流术一类二级103输卵管切开术（包括切开探查术）一类二级104输卵管妊娠清除术一类二级105输卵管切除术，单侧一类二级106输卵管切除术，双侧一类二级107输卵管囊肿切除术一类二级108莫尔加尼氏囊肿切除术，女性一类二级109输卵管病损切除术一类二级110输卵管系膜囊肿切除术一类二级111输卵管妊娠取出术伴输卵管切除术一类二级112双侧输卵管部分切除术一类二级113输卵管妊娠取出术一类二级114输卵管部份切除术一类二级115输卵管造口术一类二级116输卵管吻口术一类二级117输卵管移植术一类二级118输卵管成形术一类二级119宫颈管扩张术一类二级120其它子宫活性组织检查一类二级121子宫颈楔形切除术一类二级122子宫颈病损切除术一类二级

123宫颈部分切除术一类二级124子宫颈环扎术一类二级125子宫颈裂伤缝合术一类二级126子宫颈陈旧性撕裂修补术一类二级127子宫切开探查术一类二级128子宫腔粘连松解术一类二级129子宫隔切除术一类二级130子宫病损切除术一类二级131子宫肌瘤切除术一类二级132子宫部分切除术一类二级133子宫次全切除术一类二级134B超介导下刮宫术,产后或人流后一类二级135无痛人流术一类二级136主韧带缩短术一类二级137圆韧带缩短术一类二级138曼彻斯特Mancherster手术（子宫悬吊）一类二级139子宫悬吊术一类二级140阔韧带修补术一类二级141子宫破裂缝术一类二级142子宫陈旧破裂修补术一类二级143子宫成形术一类二级144后穹窿切开引流术一类二级145盆腔腹膜（女性）切开引流术一类二级146阴道粘连分离术一类二级147阴道闭锁切开术一类二级148阴道血肿切开术一类二级149阴道切开探查术一类二级150阴道异物切开取出术一类二级151阴道隔膜切断术一类二级152阴道镜下止血术一类二级153阴道隔膜切除术一类二级154处女膜缝合术一类二级155阴道固定术一类二级156耻骨疏韧带悬吊术（阴道固定术）一类二级157阴道修补术一类二级158阴道陈旧性撕裂修补术一类二级159阴道壁修补术一类二级160直肠子宫凹陷缝合术一类二级161外阴和会阴的其它切开术一类二级162巴氏腺（前庭大腺）切除术一类二级163巴氏腺（前庭大腺）囊肿切除术一类二级164阴唇部分切除术一类二级165阴唇切除术，单侧一类二级

166阴唇切除术，双侧一类二级167外阴或会阴裂伤逢合术一类二级168小阴唇切开成形术一类二级169会阴修补术，女性一类二级170♦腹腔镜下取异位节育环一类二级171♦宫腔镜下取环术一类二级172出口产钳助产术一类二级173低位产钳助产伴会阴切开术一类二级174人工破膜一类二级175剥膜引产一类二级176水囊引产一类二级177宫缩素点滴引产一类二级178改良药物引产一类二级179手转胎头一类二级180手法助产术一类二级181古典式剖宫产术一类二级182剖宫产术，子宫下段直切口一类二级183剖宫产术，子宫下段横切口一类二级184卵巢妊娠清除术一类二级185异位妊娠去除术一类二级186腹腔内胚胎取出术一类二级187其它特指类型的剖腹产术一类二级188子宫切开终止妊娠一类二级190雷夫诺尔羊腹腔内注射，人工流产一类二级191前列腺素羊腹腔内注射，人工流产一类二级192羊膜腔内注射终止妊娠一类二级193B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术一类二级194羊膜穿刺术一类二级195子宫颈撕裂修补术，产科近期一类二级196小阴唇撕裂修补术，产科近期一类二级197外阴血肿切开术，产科一类二级198输卵管切断术一类一级199输卵管结扎术，双侧一类一级200单侧输卵管结扎术一类一级201输卵管通液术一类一级202输卵管灌气术一类一级203输卵管抽吸术一类一级204输卵管扩张术一类一级205微波治疗宫颈损害一类一级206子宫活检一类一级207子宫韧带活检一类一级208人工流产，刮宫（扩宫）一类一级209刮宫（扩宫）术,产后或人流后一类一级

210诊断性刮宫一类一级211电吸人流术一类一级212刮吸宫术，产后一类一级213刮吸宫术,人流后一类一级214葡萄胎吸宫术一类一级215子宫内避孕器植入术一类一级216后穹窿穿刺术一类一级217处女膜切开术一类一级218阴道活检一类一级219阴道脓肿切开引流术一类一级220处女膜切除术一类一级221外阴活检一类一级222巴氏腺（前庭大腺）脓肿切开引流术一类一级223前庭大腺囊肿造口术一类