临床常用护理评估量表

./WORD格式可编辑住院患者营养风险筛查及干预表科室床号住院号姓名性别年龄营养风险筛查评分简表〔NRS2002中华医学会——《临床诊疗指南》按疾病严重程度〔取最高分选项□1分营养需要量轻度增加：□髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤□2分营养需要量中度增加：□腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□3分营养需要量重度增加：□颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10的ICU患者2、营养受损状况评分〔取最高分选项□1分近3个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少1/4-1/2□2分近2个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少1/2-3/4□3分近1个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少3/4以上,或BMI<18.5Kg/m2及一般情况差年龄评分□1分年龄>70岁总分分签名评分日期年月日评分说明：①营养风险筛查评分=1+2+3②若评分≧3分：需要营养支持③若评分<3分,无需营养支持,一周后筛查制定2015-9护理部住院患者营养风险筛查及干预表日期时间二、干预措施〔评分≧3分1、营养宣教：进食鱼肉蛋等优质蛋白,进食蔬菜,保持大便通畅2、家属配合,增加营养治疗依从性3、补充进食营养粉、蛋白粉4、请营养科会诊5、肠内营养〔留置胃管/空肠管6、肠外营养7、其他三、营养治疗后并发症的观察无胃潴留腹胀呕吐腹泻四、并发症的干预措施减量暂停用药再次请营养科会诊胃造口术/空肠营养治疗五、营养治疗后无并发症咨询营养科维持/加量签名22基本生活活动能力〔BADL评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号序号项目评定标准评估日期〔时机：入院时、他科转入时、病情变化时完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地走路15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分自理能力等级划分标准重度依赖：总分≤40分、全部需要他人照护中度依赖：总分41~60分、大部分需要他人照护轻度依赖：总分61~95分、少部分需要他人照护无需依赖：总分100分、无需他人照护重度依赖〔

中度依赖〔

轻度依赖〔

无需依赖〔重度依赖〔

中度依赖〔

轻度依赖〔

无需依赖〔重度依赖〔

中度依赖〔

轻度依赖〔

无需依赖〔重度依赖〔

中度依赖〔

轻度依赖〔

无需依赖〔评估签名日期基础护理措施协助进食/喂食进食后漱口/口腔护理bid鼻饲护理协助床上移动/床上使用便器翻身/拍背q2h晨晚间护理床上擦浴qd/床上洗头qw留置尿管护理bid下达护嘱者签名Barthel指数评定说明序号项目评定说明1进食用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子〔勺子或叉子取食物、对碗〔碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。2洗澡5分：准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。3修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。4穿衣包括穿〔脱衣服、系扣子、拉拉链、穿〔脱鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。5控制大便10分：可控制大便。5分：偶尔失控,或需他人提示。0分：完全失控。6控制小便10分：可控制小便。5分：偶尔失控,或需他人提示。0分：完全失控,或留置尿管。7如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。8床椅转移15分：可独立完成。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。9平地行走15分：可独立在平地上走45米。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。10上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。44.疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号疼痛分类：□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛〔＞6个月□伤口□手术切口疼痛评估〔用斜线表示"无"日期时间疼痛部位疼痛时间性质放射伴随症状加重因素缓解因素疼痛评分〔表护理措施〔请在适当栏目内画"√",1.安慰患者2.知识宣教3.卧床休息4.调整体位5.分散注意力6.冷敷7.热敷8.理疗9.针灸10.通知医生11.遵医嘱用止痛药/PCA治疗时间药物途径不良反应12.拒绝治疗13.其他签名疼痛部位：用数字表示〔数字代表部位见附表疼痛时间：a.持续性b.无规律c.规律性质：a.胀痛b.钝痛〔隐痛c.刀割样〔刺痛d.绞痛e.烧灼痛f.酸痛g.麻痛h.牵拉痛i.撕裂痛j.闷痛k.压榨样痛l.搏动性痛m.其他放射：a.无放射b.放射至伴随症状：a.恶心b.呕吐c.腹泻d.发热e.眩晕f.出汗g.焦虑h.抑郁i.其他加重因素：a.某种体位〔□站立□弯腰□坐下□平卧□侧卧□其他b.负重c.咳嗽d.疲劳e.睡眠差f.紧张g.身体不舒服h.其他缓解因素：a.活动b.休息c.躺卧d.坐下e.分散注意力f.听音乐g.深呼吸h.药物i.其他遵医嘱用止痛药：在相应栏目内填写时间、药物名称及给药途径〔po—口服,im—肌肉注射,iv—静脉注射,VD—静脉输液等药物不良反应：a.恶心呕吐b.便秘c.尿潴留d.嗜睡e.意识模糊f.呼吸抑制g.皮肤瘙痒h.其他评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时,至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后,至少间隔30分钟再次评估,若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分〔1岁以下≧4分,需再次告知医师处理,并至少30分钟评估1次；评分3-4分〔1岁以下2-3分,至少每班评估1次；评分＜3分〔1岁以下＜2分,每天评估1次。评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。疼痛部位〔数字1-45代表疼痛的部位疼痛强度<表1、表2用于患者自评,表3用于护士观察评估；同一个患者最好固定采用某一种评估工具；多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示,如②/5>表1、面部表情疼痛量表：适合3岁以上的儿童及成人0246810无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛表2、数字评定量表〔NRS：适用于6岁以上的儿童及成人0：无痛；1-3：轻度疼痛〔睡眠不受影响；4-6：中度疼痛〔睡眠受影响；7-10：重度疼痛〔严重影响睡眠分值项目012面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流经常皱眉,下颚颤抖或咬紧下颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服的姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着,正常体位,轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛,成弓形、僵硬哭叫没有哭泣〔清醒或睡眠中呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫,经常诉疼痛可安慰满足,轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰表3、FLACC量表：适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人〔各项分数相加为得分疼痛问题示例〔护理人员借鉴,以供参考疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让疼痛变得更厉害？性质是什么样的感觉？疼痛时间是时有时无呢？还是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？重症监护疼痛评估工具CPOT疼痛评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号分值描述得分面部表情放松、平静0未见面部肌紧张紧张1存在皱眉耸鼻或任何面部变化〔如睁眼或疼痛时流泪表情痛苦2所有之前面部变化加上双目紧闭〔患者可能口腔张开或者紧咬气管导管身体活动度活动减少或者保持正常体位0完全不动〔不代表没有疼痛或正常体位〔因为疼痛或防卫而产生的运动防护状态1缓慢小心的移动,轻抚痛处,通过移动身体引起别人注意焦躁不安2拉扯气管导管,试图坐起,在床上翻来覆去,不配合指示,袭击工作人员,试图翻越床栏人机协调〔针对气管插管患者或者〔二者选一发声〔针对无气管导管患者人机协调0通气顺畅,无呼吸机报警呛咳但尚可耐管1呛咳,呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停人机对抗2人机不同步、呼吸机频繁报警语调平稳或不出声0说话时语调平稳或不出声叹息、呻吟1叹息、呻吟哭喊、抽泣2哭喊、抽泣肌紧张当患者处于休眠状态时,对其上肢进行被动弯曲和伸展动作,并作出评估；或者被动翻身时,作出评估放松0对被动运动无抵抗紧张、僵直1抵抗被动运动非常紧张、僵直2对被动运动强烈抵抗,无法完成被动运动分值〔CPOT：0-8分,≥3分有意义责任护士签名评估日期年月日2、BPS疼痛行为列表分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧〔比如皱眉3面部完全绷紧〔比如眼睑紧闭4做鬼脸,表情疼痛上肢1无活动2部分弯动〔移动身体或很小心移动身体3完全弯曲4肢体处于一种紧张状态呼吸机顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好,偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机总分3-12分〔3分代表没有疼痛相关行为反应,12分代表最强疼痛行为反应格拉斯哥〔GCS评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号项目评分反应分数睁眼反应〔E自然睁眼4语言命令睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1语言反应〔V语言正确5语言含糊4语言错乱3只能发音2无语言反应1运动反应〔M遵嘱运动6疼痛定位5逃避疼痛4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸肢2无运动反应1合计得分责任护士评估日期年月日评分结果：正常15分,最低分3分,评分越低,表明意识障碍越重,≤8分为浅昏迷,＜3分为深昏迷。[不同程度意识障碍的临床表现和意义]参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答,刺激能唤醒。反应迟钝,刺激停止后很快入睡。2、模糊：患者对周围人、事、物有反应,但定向力差,能回答问题,但不一定准确。3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍,患者不能自动觉醒,在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊的回答,但反应时间持续很短,很快又进入昏睡状态。4、浅昏迷：意识大部分丧失,生命体征无明显改变,无自主活动,对光、声刺激无反应,生理反射存在,对疼痛刺激有保护性反应,如痛苦表情、肢体退缩。大小便可能出现潴留或者失禁。若无瘫痪,深浅反射仍可存留。5、中昏迷：意识完全丧失,生命体征可有改变,呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动,有时躁动不安。对疼痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时,可有皱眉或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。有或无动眼神经麻痹,瞳孔大小和对光反射可正常,角膜反射存在。有大小便失禁或潴留。腱反射可亢进或减退,浅反射消失或迟钝,6、深昏迷：对外界刺激无反应,生命体征有明显变化,呼吸不规则,血压下降,角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动,伴深〔腱反射亢进与病理反射。常有大小便失禁或潴留。7、谵妄状态：有感知觉过敏,感觉异常、丰富的错觉与幻觉。儿童格拉斯哥〔GCS评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号项目评分反应分数睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1语言反应微笑,声音定位,注视物体,互动5哭闹,但可以安慰；不正确的互动4对安慰异常反应,呻吟3无法安慰2无语言反应1运动反应可按指令吩咐动作6对疼痛刺激定位反应5对疼痛刺激肢体屈曲反应4对疼痛刺激肢体异常屈曲3对疼痛刺激肢体异常伸展2对疼痛刺激无反应1合计得分责任护士评估日期年月日评分结果：正常15分,最低分3分,评分越低,表明意识障碍越重,13～14分为轻度障碍,9～12分为中度障碍,3～8分为重度障碍〔多呈昏迷状态。.重症监护谵妄筛查量表〔IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC科室姓名性别年龄诊断床号住院号项目评估标准分值评分意识变化水平〔如果为A或者B,该期间暂时终止评价A.无反应0B.对于加强的和重复刺激有反应0C.对于轻度或者中度刺激有反应1D.正常清醒0F对正常刺激产生夸大的反应1注意力不集中无0有1定向力障碍无0有1幻觉-幻想性精神病状态无0有1精神运动型激越或者阻滞无0有1不恰当的言语和情绪无0有1睡眠-觉醒周期失调无0有1症状波动无0有1总分〔0-8分责任护士签名评价日期年月日ICDSC：敏感性99%特异性64%总分≥4分提示存在谵妄最有效和可靠的谵妄检测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表〔ICDSC<A,IPAD指南>ICU意识紊乱评估1.精神状态突然改变或起伏不定2.注意力散漫3.思维无序4.意识变化程度〔过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷患者特有征1+2〔3或4,则诊断为谵妄ICU意识紊乱评估法〔CAM-ICU科室姓名性别年龄诊断床号住院号特征1：意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答"是"为阳性阳性阴性1A：与基线状况相比,或者的意识状态是否不同？或1B：在过去的24小时内,或者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表〔如RASS、GCS、或既往谵妄评估得分的波动是否特征2：注意缺损2A的得分小于8分为阳性2A：ASE字母法：记录得分〔如果没有测试,标NT跟病人说,"我要给你读10个字母,任何时候当你听到字母A,捏一下我的手表示。"然后用正常的语调朗读下列字母SAVEAHAART〔共10分：评分：如读到字母A,病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。特征3：思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性3A：是非题：A或B组选一测试,必要时可以交替使用A组B组1.石头是否浮在水面上？1.叶子是否浮在水面上？2.海里是否有鱼？2.海里是否有大象3.1斤是否比2斤重？3.2斤是否比1斤重？4.你是否能用榔头钉钉子？4.你是否能用榔头切割木头？得分：〔总分共4分,病人答对一题得一分3B：指令跟病人说：1.伸出几个手指〔检查者在病人面前伸出2根手指2.现在伸出另一只手的同样手指。〔这次检查者不重复手指数如果病人的两只手不能都动,第二个指令改成要求病人"再增加1根手指"。如果病人能够完成全部指令,就得一分特征4：意识清晰度的改变如果RASS的实际得分不是"0"〔零分为阳性CAM-ICU总体评估特征1和2均为阳性,加上特征3或4阳性,为阳性；阳性阴性责任护士签名评价日期年月日镇静与镇痛评估1、Richmond躁动-镇静量表RASS评分表评分命名描述+4攻击性明显的攻击性或暴力行为,对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管,或对医护人员有过激行为+2躁动频繁无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张,但动作无攻击性,表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不完全警觉,但对呼唤有超过10S持续清醒,能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂〔少于10S清醒,伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动〔但无眨眼-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒度呼唤或躯体刺激无反应[评估步骤]观察患者,警觉但安静〔评分为0患者持续躁动或兴奋〔可使用上表中描述的评分+1～+4如果患者不警觉,大声呼唤患者名字或命令患者睁眼看和讲话者,必要时重复一次可使患者继续看和讲话者。患者有睁眼和目光交流可持续超过10S〔评分-1患者有睁眼和目光交流可持续不超过10S〔评分-2患者对呼唤有一些活动,但没有睁眼和目光交流〔评分-3如果患者对呼唤无反应,摇肩膀观察,如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨。患者对生理刺激有一些活动〔评分-4患者对呼唤或生理刺激无反应〔评分-52、Riker镇静、躁动评分〔SAS分值描述定义7危险躁动拔、拽气管插管插管,试图拔除各种导管跨越床栏,攻击医护人员,在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性约束并反复语言提示劝阻5躁动焦虑或身体躁动,经语言提示劝阻科安静4安静合作安静,容易唤醒,服从指令3镇静嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令,但又迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟.早期预警评分量表<MEWS>评分项目3210123体温<℃>≤35.035-36.136.1-38>38.5呼吸<次/分>≤89-1415-2021-29>29心率<次/分>≤4041-4551-100101-110111-130>130收缩压<mmHg>≤7071-8081-100101-199>200意识水平清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应[书写说明]适用对象：急诊分诊、院前急救、ICU、留观病人、急诊病人院内转运。评分结果：MEWS评分单项3分,总分5分应报告医生。MEWS评分5分,是鉴别患者病情严重程度的临界点,当患者的MEWS评分>5分时,病情恶化的可能性大；当患者的MEWS评分>9分时,死亡的威胁性增加。.简易智力状态检查〔MMSE科室姓名性别年龄诊断床号住院号共30项题目,每项回答正确得1分,回答错误或不知得0分,总分范围为0-30分。〔参考文献《临床护理技术规范》智力状态检查最高分得分定向力现在是〔星期几〔几号〔几月〔什么季节〔哪一年？5我们现在在哪里？〔省市〔区或县〔街道或乡〔什么地方〔第几层楼5即刻记忆力现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请您重复一遍,并记住这三样东西,因为几分钟后要再问您的〔请仔细说清楚,每一样东西1s"皮球""国旗""树木"请您把这三样东西说一遍〔以第一次答案记分3注意力及计算请您算一算100减去7,然后将所得的数再减去7,如此计算下去,请您将每减一个7后的数告诉我,直到我说"停"为止〔若错了,但下一个数是对的,那么只记一次错误93,86,79,72,65,...5延迟记忆力现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西？"皮球""国旗""树木"3语言能力〔出示手表这个东西是什么？1〔出示铅笔这个东西叫什么？1现在我要说一句话,请您跟着我清楚的重复一遍。"四十四只狮子"1我给您一张纸请您按我说的去做,现在开始：手拿着这张纸,用两只手将它对折起来,放在您的大腿上。"〔不用重复,也不要示范3请您念一念这句话,并且按上面的意思去做。闭上您的眼睛1您给我写一个完整的句子〔句子必须有主语,动词,有意义记下所叙述句子的全文1视空间这是一张图,请您在同一张纸上照样把它画下来。〔对：两个五边形的图案,交叉处又有个小四边形1总分责任护士签名评价日期年月日[书写说明]1、评估对象：老年人,脑发育不全、老年性智障、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者,或一些代谢紊乱、药物中毒等患者可能会有一过性认知或定向力障碍而需要评估和干预。2、评估时机：危急重患者在入院时,在治疗中,以及康复训练前后都需要进行认知能力评估。3、评分结果：分数27—30分,认知正常；分数＜27分,认知功能障碍：21—26分,轻度认知障碍；0—9分,重度认知障碍。.家庭与居住环境评估Smilketein家庭功能评定量表包含5个项目,得分越高家庭功能越健全。〔参考文献《临床护理技术规范》科室姓名性别年龄诊断床号住院号分值评估项目3分经常2分有时1分很少1、当我遇到困难时,可从家人得到们以帮助补充说明：2、我很满意家人与我讨论与分担问题的方式补充说明：3、当我从事新的活动或希望发展时,家人能接受并给我支持补充说明：4、我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪〔如愤怒、悲伤、爱的反应补充说明5、我很满意家人与我共度时光的方式补充说明：责任护士签名总分分评价日期年月日2.Procidano和Heller家庭支持量表包括9个测试项目,得分越高,家庭支持越充分。〔参考文献《临床护理技术规范》科室姓名性别年龄诊断床号住院号分值评估项目1分是0分否1、我的家人给予我所需的支持2、遇到棘手的事时,我的家人帮我出主意3、我的家人愿意倾听我的想法4、我的家人给予我情感支持5、我和我的家人能开诚布公地交谈6、我的家人分享我的爱好和兴趣7、我的家人能时时察觉到我的需求8、我的家人善于帮助我解决问题9、我和我的家人感情深厚责任护士签名总分分评价日期年月日[书写说明]1、评估对象：怀孕、分娩、产后和更年期等特殊生理期妇女,老年人和儿童。慢性疾病包括精神病等需要照顾的患者。2、评估时机：患者入院或出院时。.Zung焦虑自评量表<SAS>下面有20项内容,请仔细阅读每一项,然后根据您最近一星期的时机感觉,在适当的方格内画一个"√",每一项后面有四个方格。〔参考文献《临床护理技术规范》科室姓名性别年龄诊断床号住院号分值自评内容没有/很少时间有小部分时间有相当多时间有绝大部/全部时间有1分2分3分4分1、我觉得比平常容易紧张和着急2、我无缘无故的感到害怕3、我容易心里烦乱或觉得惊恐4、我觉得我可能将要疯掉5、我手脚发抖打颤6、我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼7、我感觉容易衰弱和疲乏8、我觉得心跳很快9、我因为一阵阵头晕而苦恼10、我有晕倒发作,或觉得觉得要晕倒似的11、我的手脚麻木和刺痛12、我因为胃痛和消化不良而苦恼13、我常常要小便14、我的脸红发热15、我做噩梦4分3分2分1分16、我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸17、我觉得心平气和,并且容易安静睡着18、我呼气吸气都感到容易19、我的手常常是干燥温暖的20、我容易入睡并且一夜睡得很好以上20项评分相加得分粗分分标准总分=粗分×1.25标准分分责任护士签名评分日期年月日[书写说明]评估对象：具有强烈控制感、怀疑的、戏剧性和高傲性格特征的人等。评估时机：入院、出院时,治疗前或治疗时评估。请在适当的栏目内画"√"。4、评估结果：判断焦虑程度,50分以下为正常：50-59分为轻度焦虑；60-69分为中度焦虑；70-79分为重度焦虑。GAD-7焦虑症筛查量表科室姓名性别年龄诊断床号住院号在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来．

没有

〔0有几天〔1一半以上时间〔2几乎天天〔3感到不安、担心及烦躁

不能停止或无法控制担心

对各种各样的事情担忧过多

很紧张,很难放松下来

非常焦躁,以至无法静坐

变得容易烦恼或易被激怒

感到好像有什么可怕的事会发生

总分:

如果发现自己有如上症状,他们影响到你的家庭生活,工作,人际关系的程度是:沒有困难___,有一些困难____,很多困难____,非常困难____总分分类：0-4没有焦虑症〔注意自我保重5-9可能有轻微焦虑症

<建议咨询心理医生或心理医学工作者>10-13可能有中度焦虑症,<最好咨询心理医生或心理医学工作者>14-18可能有中重度焦虑症,<建议咨询心理医生或精神科医生>19-21可能有重度焦虑症<一定要看心理医生或精神科医生>.Zung抑郁自评量表<SDS>下面有20项内容,请仔细阅读每一项,然后根据您最近一星期的时机感觉,在适当的方格内画一个"√",每一项后面有四个方格。〔参考文献《临床护理技术规范》科室姓名性别年龄诊断床号住院号分值自评内容没有/很少时间有小部分时间有相当多时间有绝大部/全部时间有1分2分3分4分1、我感到情绪沮丧、郁闷2、我要哭或想哭3、我夜间随眠不好4、我感到体重减轻5、我为便秘烦恼6、我的心跳比平时快7、我无故感到疲劳8、我坐卧不安,难以保持平静9、我比平时更容易激怒10、假若我死了别人会过得更好4分3分2分1分11、我感到早晨心情最好12、我吃饭像平时一样多13、我的性功能正常14、我的头脑像往常一样清醒15、我做事情像平时一样不感到困难16、我对未来感到有希望17、我觉得决定什么事很容易18、我感到自己是有用的和不可缺少的人19、我的生活很有意义20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西以上20项评分相加得分粗分分标准总分=粗分×1.25标准分分责任护士签名评分日期年月日[书写说明]评估对象：慢性病急性发作,代谢障碍,器官功能衰竭等患者,性格内向孤僻、生活中遇到意外打击者容易陷入抑郁。评估时机：入院或出院时、治疗前或治疗时动态评估,以目前状态为主。请在适当的栏目内画"√".3、评估结果：判断抑郁程度,50分以下为正常：50-59分为轻度抑郁；60-69分为中度抑郁；70-79分为重度抑郁。PHQ-9抑郁症筛查量表科室姓名性别年龄诊断床号住院号在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来。序号项目没有有几天一半以上时间几乎天天1做事时提不起劲或没有兴趣01232感到心情低落,沮丧或绝望01233入睡困难、睡不安或睡得过多01234感觉疲倦或没有活力01235食欲不振或吃太多01236觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望01237对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时01238行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去01239有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123[计分规则]〔教师用,无需给学生1.计算总分0-4没有抑郁症〔注意自我保重5-9可能有轻微抑郁症

<建议咨询心理医生或心理医学工作者>10-14可能有中度抑郁症,<最好咨询心理医生或心理医学工作者>15-19可能有中重度抑郁症,<建议咨询心理医生或精神科医生>20-27可能有重度抑郁症<一定要看心理医生或精神科医生>2.核心项目分项目1,项目4,项目9,任何一题得分>1〔即选择2、3,需要关注。项目1、4,代表着抑郁的核心症状项目9代表有自伤意念.睡眠护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号日期时间评估项目看书时在公共场合坐着不动时〔例如开会或在剧场长时间坐车〔＞1h中不休息下午静卧休息时与别交谈时饭后休息时〔没有喝酒坐在车子里,在交通时间停顿数分钟/在等红绿灯时评估得分护理措施1.列入交班内容,告知医生,进一步检查确认有无呼吸暂停2.告知患者在睡眠前避免服用酒精类饮料3.进行适当的活动或锻炼,如散步.慢跑等4.告知患者体位及枕头高低以维持呼吸通畅为宜5.告知患者尽量采用右侧卧位,以提高睡眠质量6.严密观察,防止因嗜睡而导致摔跤或其他意外发生指导肥胖患者控制饮食,减轻体重劝告吸烟患者戒烟总分责任护士签名审核者签名评分标准：0分=不会打瞌睡；1分=很少打瞌睡；2分=有时打瞌睡；3分=经常打瞌睡。填完后,请将分数相加。评估结果：＜8分；睡眠品质良好；8～10分：可能因疲累而有多睡情形；＞10分：有明显嗜睡现象。[书写说明]〔参考文献《临床护理文书规范》1、记录时机：评估时机：=1\*GB3①患者有睡眠质量问题；=2\*GB3②服用影响睡眠药物时需要评估。为了评价患者经过干预后睡眠质量改善情况,护士最好每周至少评估或评价一次。2、请在适当栏目画"√"。护理措施如未涵盖者在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录中。.约束护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号日期时间评价项目神志清醒混乱躁动暴力倾向记录：=1\*GB3①颜色P=粉红、W=白色B=淤血=2\*GB3②温度W=温暖、C=冰凉=3\*GB3③水肿"+"表示有水肿、"-"表示无水肿=4\*GB3④皮肤完整性I=完整B=瘀伤A=擦伤L=撕裂伤上肢左颜色温度有无水肿皮肤完整性右颜色温度有无水肿皮肤完整性下肢左颜色温度有无水肿皮肤完整性右颜色温度有无水肿皮肤完整性安全背心呼吸节律〔"√"规整、"×"不规整呼吸困难〔"√"呼吸困难、"×"无呼吸困难呼吸频率〔次/分评估意见不需要使用约束使用约束采取相应护理措施护理措施1、告知患者/家属/陪人约束的目的、部位、时间、并发症及配合事项,签订知情同意书2、至少2h松解约束带一次,时间为15-30min,并协助患者翻身活动3、约束带必须系活结4、使用约束带时肢体处于功能为,约束带下必须垫衬垫,松紧以能伸进一手指为宜5、密切观察约束部位的皮肤颜色、血液循环。发现异常随时松解,以保证患者的安全6、使用约束背心/约束衣时,观察患者的呼吸和面色,防止发生窒息责任护士签名审核者签名[书写说明]〔参考文献《临床护理文书规范》1、记录时机：根据病情、医嘱密切观察；如有特殊情况随时记录；无特殊情况每2~8h记录一次。2、请在适当的栏目画"√"。3、护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录中。[相关链接]使用约束的目的：预防医疗干扰,防止意识障碍画着的自我伤害.约束决策论,由4个等级组成,并分为3个部分。行为等级：=1\*GB3①=1\*ROMANI级：指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常,由衣物人员或其它重要人员不间断陪护。=2\*GB3②=2\*ROMANII级：指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。=3\*GB3③=3\*ROMANIII级：指烦躁或攻击性。设施等级=1\*GB3①=1\*ROMANI级：指非威胁生命的治疗,包括外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩、动脉导管等。=2\*GB3②=2\*ROMANII级：指威胁生命的治疗,包括颅内压监测、脑室引流管、肺动脉导管、中心静脉导管、胸腔导管、临时起搏器、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。独立等级=1\*GB3①=1\*ROMANI级：指独立,包括能坐在椅子上,能负重、平稳行走。=2\*GB3②=2\*ROMANII级：指不完全独立,包括坐在椅子上会华东、依靠辅助负重、不太不稳、心动过缓、头晕目眩。=3\*GB3③=3\*ROMANIII级：指依赖。包括不能负重、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。约束登记包括约束、替代约束和不约束。按行为、设施、独立等级的顺序评估患者,巨鼎患者使用约束、替代约束或不约束。.Braden压疮风险护理单科室：姓名：性别：年龄：诊断：床号：住院号：日期时间评估项目感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损害4分潮湿持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分活动卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分摩擦和剪切力有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分得分护理措施1、体位转换鼓励转动体位帮助变换体位每天下床坐椅子其他2、减少摩擦力和剪切力移动患者时正确使用移动技巧摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位,床头摇起应≤30°,特殊情况除外侧卧位＞30°,特殊情况除外其他3、压力减缓用具的使用气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床肘部和足后跟使用压力减缓装置翻身枕水垫其他4、皮肤护理每天定时检查皮肤情况,特别是受压部位帮助搞个人卫生,例如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用润肤霜受刺激浸润区域使用皮肤保护物使用纸尿片或纸尿裤使用尿套留置导尿管大便失禁者安装造口袋或收集器材其他5、营养支持合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出其他责任护士签名审核人签名：评分结果分值压疮风险评分>18分无评分13—18分中低危评分10—12分高危评分≤9分极高危评分标准说明感觉潮湿活动力移动力完全受限对疼痛刺激无反应持续潮湿由于尿液、汗腺等,皮肤总是呈潮湿转。每当患者更换体位或翻身时,均能观察到潮湿限制卧床限制在床上完全无移动没有帮组时,身体或远端肢体不能活动非常受限只对疼痛刺激有反应,呻吟/躁动非常潮湿皮肤经常、但不总是潮湿,每班至少患一次床单可坐椅子不能独立行走,必须在协助下坐椅子或轮椅严重受限身体或远端肢体偶尔轻微移动,但不能独立活动轻度受限对口头指令有反应。但不能表达不适/需求有时潮湿皮肤偶尔潮湿状态,每天需要更换至少一次床单偶尔行走能步行一段距离,大部分时间卧床或坐椅子轻度受限身体或远端肢体能独立进行小的活动未受损对口头指令反应,没有感觉限制及表达疼痛不适感缺陷很少潮湿皮肤一常性保持干燥,只要按常规换床单即可经常行走每天至少在房间外活动2次,日间每2h房间至少活动2次未受限无需帮组即可进行大部分、频繁的活动.住院患者跌倒/坠床风险评估护理表科室：姓名：性别：年龄：诊断：床号：住院号：评估时机:新入院/转科时所有患者；病情变化时随时评估。日期时间跌倒/坠床风险因素评分13个月内有跌倒史0/12意识障碍〔嗜睡/谵妄/幻觉/幻听/痴呆0/13感觉缺失〔黑朦/视物异常/聋等0/14眩晕/体位性低血压0/15其他：手术后/使用镇静〔或麻醉药物0/16移动或平衡能力减弱〔肢体乏力/有步态问题/移动时需要他人协助或手杖、助行器等辅助装置0/17频繁入厕〔2小时内0/18自身活动受限,但不接受医护人员或家属帮助0/1总分说明：1.总分=1分提示患者有跌倒/坠床风险,总分≥2分提示患者有跌倒/坠床的高风险；2.卧床患者仅评估第2项和第8项,其余项目用"W"表示,不计分值,卧床>48小时患者,第一次下床应再次评估。预防措施：存在跌倒/坠床风险患者,应在实施常规预防措施的基础上给予针对性预防措施。常规预防措施1使患者熟悉环境2保证病区各区域整洁、光线充足,夜间使用夜灯3保证病区各处扶手坚固耐用4保证病区地面清洁干燥,迅速清洁所有泼溅物5保证病床、椅子及床头柜高度合适,并踩上脚刹固定6指导患者穿着合适衣裤,着防滑、舒适、合脚的鞋7将个人物品放在患者安全可及范围8教会患者使用呼叫铃,保证呼叫铃在可及范围9安全转运患者,静止时将轮椅、平车的轮子锁住选择针对性预防措施1加强患者及家属的防跌倒意识教育。2鼓励患者配带眼镜和助听器,行路勿太快。3告知有家属/护士协同方可下床,指导正确使用助行装置。4按医嘱留陪护一名,在夜间将陪人床紧邻病床放置。5上床栏,指导患者及家属正确使用床栏。6协助擦浴、开餐、二便护理,必要时提供床边尿壶或便椅。7经患者或家属同意使用安全带或约束带。8卧床>48小时﹑营养不良患者,先在床上进行肌肉力量训练循序渐进活动；第一次下床时,遵循"三慢"原则。9其他：护士签名吞咽进食护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号日期时间评估项目〔请在适当栏目画"√"吞咽能力评估〔一给患者一羹水,连续三次,并观察以下症状没有吞咽呛咳清喉咙声音变浑浊症状数量吞咽能力评估〔二给患者饮水100ml,并观察症状没有吞咽呛咳清喉咙声音变浑浊症状数量进餐评估进餐时,观察有无出现以下情况进餐时未能保持清醒状态气促或痰声增加食物从嘴角流出声音变浑浊呛咳吞咽缓慢口腔残留食物残渣未能下咽清喉咙症状数量护理措施1、与营养师和患者商量制定患者的食谱2、采用鼻饲的方法3、提供舒适的进食环境4、鼓励并协助患者进食5、进食后、协助漱口或施行口腔护理6、进行吞咽-进食功能训练7、对患者及主要照顾者进行饮食健康教育8、安排专科护士会诊责任护士签名审核者签名[书写说明]〔参考文献《临床护理文书规范》1、评估对象：中风、营养不良、不明原因体重下降、对音语含糊不清、面瘫和常有呛咳、食后咳嗽、痰中含有食物者,以及老年患者。每周至少评估一次,遇病情有变化则随时评估。护理措施如未有涵盖者请在空白栏内加以说明。评估说明：吞咽能力评估〔一：=1\*GB3①≥一项症状→禁食,并转语言治疗师；=2\*GB3②没有症状→吞咽能力评估〔二。吞咽能力评估〔二：=1\*GB3①≥一项症状→禁食,并转语言治疗师；=2\*GB3②没有症状→进餐评估。吞咽状态评估洼田饮水试验〔参考文献《临床护理技术规范》方法：让患者喝下两三口水,如无问题,嘱患者取坐位,将30ml温水如往常一样饮用,注意观察患者饮水经过,并记录所用时间,记录饮水情况一般分为5种情况。分级判断=1\*ROMANI、可1次喝完,无噎呛情况=1\*ROMANI,若5s喝完,为正常=2\*ROMANII、分2次以上喝完,无噎呛情况=2\*ROMANII,,超过5s喝完,为可疑有吞咽障碍=3\*ROMANIII、能1次喝完,但有噎呛情况=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV、=5\*ROMANV,则确定有吞咽障碍=4\*ROMANIV、分2次以上喝完,且有噎呛=5\*ROMANV、常常呛住,难以全部喝完吞咽困难评估处理流程病人入院病人入院按医嘱执行按医嘱执行意识不清意识清醒意识不清意识清醒禁食/禁食/留置胃管饮水测试失败失败不通过,进行糊餐测试测试鼻饲流质不通过,进行糊餐测试测试鼻饲流质第二次通过第一次通过安全进食指导安全进食指导糊饭糊饭/米糊吞咽功能训练〔意识清醒吞咽功能训练〔意识清醒烂饭烂饭/稠粥碎食碎食普食普食.失禁性皮炎〔IAD评估工具会阴评估工具〔PAT评估项目1分2分3分刺激物类型成形的粪便或尿液软便混合或为混合尿液水样便/尿液刺激时间床单/尿布至少或少于每8h更换床单/尿布至少每4h更换床单/尿布至少每h更换会阴皮肤状况皮肤干净完整红斑、皮炎合并或不合并念珠菌感染皮肤剥落、糜烂合并或不合并皮炎影响因素：低蛋白、感染、管饲营养或其它0-1个影响因素2个影响因素3个〔含以上影响因素总共4-12分,分数越高表示发生失禁性皮炎危险性越高。总分在4-6分之间属于低危险群；7-12分属于高危险群皮肤评估表评估项目分数01234皮肤范围无小范围〔＜20㎝2﹚中等范围〔20-50㎝2﹚大范围〔＞50㎝2﹚皮肤发红无发红轻度发红〔斑点外观不均一中度发红〔严重点状,但外边不均匀严重发红糜烂深度无轻度糜烂至侵犯表皮中度糜烂,侵犯表皮及真皮,伴有或不伴有渗出表皮严重糜烂,中度侵犯到真皮〔少量或无渗出表皮及真皮严重糜烂,合并中度量渗出皮肤破损范围与皮肤发红采用0-3分计量,糜烂深度则是0-4分计量。分数越高则皮肤状况越严重。失禁性皮炎分级分级表现高危指皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤,但可表现出以往罹患失禁性皮炎或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通患者；或24小时内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎早期失禁性皮炎暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整,无水疱,但呈红色或粉红色并向周围扩展,边界不规则；对于深色皮肤者,颜色改变比较难判别,可感知的局部皮温高于没受粪便刺激的部位。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等中度受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色,但在深色部位可表现为发白、发黄或深红/紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴血水渗出或针尖状出血,或呈凸起状或有水疱；可伴有皮肤缺损〔少量；患者常伴有明显疼痛重度受刺激的部位出现部分皮层缺损,呈红色伴渗出或出血;深色皮肤者,可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱合并真菌性皮炎伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹,通常位于发红部位的边缘〔深色皮肤患者,科表现为发白、发黄或深红褐色/紫色,可表现为丘疹或仅为平坦的斑点〔白色/黄色。患者常诉有痒感压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎鉴别要点压疮〔PU失禁性皮炎〔IAD擦损性皮炎〔ITD病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎症反应皱褶部位的炎症反应及线状损伤位置骨突处会阴、肛周、大腿内侧、臀部、臀裂、腹股沟缝隙关键因素活动减少、感觉减退小便和大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表现为Ⅰ期；最总可发展为全皮层损伤〔Ⅲ/Ⅳ通常为部分皮层损伤通常为部分皮层损伤,至少在最初阶段形态/分布通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆或长形；边界清楚边界不规则、界限不清楚皮肤的线状裂口伴发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍周围皮肤可能被浸渍.深静脉血栓观察护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号日期时间评估项目部位〔下肢左右左右左右左右左右左右左右左右腘动脉搏动正常变弱不能触及﹡足背动脉搏动正常变弱不能触及﹡下肢皮肤颜色淡红紫色﹡红色Homan’s证阳性〔足背伸时按压腓肠肌,疼痛为阳性阴性阳性疼痛尺评分肿胀无=1\*ROMANI度〔皮纹较浅=2\*ROMANII度〔皮纹消失=3\*ROMANIII度〔泡皮肤温度〔℃主管感觉麻痹无有﹡小腿周径〔cm〔小腿最粗部位的周长评估意见1.未发现问题2.进一步评估3.采取相应护理措施护理措施1.卧床休息2.抬高患肢,肢体位置高于心脏水平20~30cm3.膝关节微屈15°,腘窝处避免受压,活动踝关节4.严禁按摩及热敷5.指导踝泵锻炼6.穿弹力袜7.肢体周期充气循环泵使用8.监测D二聚体酶9.遵医嘱使用抗凝药10.监测外周循环情况责任护士签名审核者[书写说明]〔参考文献《临床护理文书规范》DTV易感因素分为低、中、高3种低危组患者：年龄＜40岁,全麻下腹部或胸部手术时间在30分钟之内中危组患者：年龄＞40岁,在全麻下手术＞30分钟、恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭高危组患者：有DTV或肺动脉栓塞病史,有严重外伤史、因恶性肿瘤行腹腔或盆腔广泛手术、下肢〔特别是髋关节大手术患者评估时机：对DTV易感因素患者入院时或手术后评估一次,以后每周评估一次。对DTV高危组患者如全髋关节置换术、股骨头置换术、全膝关节置换术、骨盆骨折、脊柱手术等患者每日评估一次。请在适当的栏目画"√。当有"﹡"的症状出现时,通知医生并予处理。深静脉血栓〔DTVAutar评分表科室姓名性别年龄诊断床号住院号01234567评分年龄相关〔周岁10-3031-4041-5051-6061-70＞70体重指数BMI16-1820-2526-3031-40＞40运动能力能走动运动受限〔需要辅助工具运动严重受限〔需他人协助轮椅完全卧床特殊风险种类〔口服避孕药20-35岁＞35激素替代治疗怀孕及产褥期易栓症创伤风险种类〔仅限术前头部损伤胸部损伤脊柱损伤盆腔损伤下肢损伤外科干预小手术＜30分钟择期大手术急诊大手术胸部手术妇科手术腹部手术泌尿科手术神经科手术骨科手术〔腰部以下现有高风险疾病溃疡性结肠炎红血球增多症静脉曲张慢性心脏疾病急性心肌梗塞恶性肿瘤脑血管意外DTV病史总分责任护士签名评估日期年月日评估说明：入院24小时内进行,≤10分低危；11-14中危；≥15高危预防策略：低危：走动+梯度弹力袜中危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统高危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统体重指数〔BMI参考值BMI分类WTO标准亚洲标准中国标准体重过低＜18.5＜18.5＜18.5正常范围18.5—24.918.5—22.918.5—23.9超重≥25≥23≥24肥胖≥30≥25≥27[评估说明]计算体重指数〔BMI。按照计算公式BMI=体重〔kg/身高〔m2,计算出患者体质指数。2、卧床患者,可以测量上臂围和小腿围的方法来计算体质指数。计算公式×身高〔m2+0.61×上臂围+0.46×小腿围。3、体质指数正常范围为导管风险脱落评估科室姓名性别年龄诊断床号住院号项目评估内容分值评估日期患者基本情况1.年龄：70岁＜年龄＜7岁12.沟通能力：无法表达或无法交流、沟通23.活动能力：有活动障碍需他人或辅助器辅助14.意识状态：意识障碍或躁动不安35.精神状态：紧张、焦虑、恐惧16.依从性：不配合、不听劝或不需要时不寻求帮助27.管道适应：不能耐受3管道类型1.造瘘管32.术区普通引流管3.胃管4.气管插管5.气切套管6.胰岛素泵管7.感染创口冲洗引流管8.导管9.其他管道数量1.≤3根12.＞3根2固定方式1.缝线或气囊12.胶布23.其他2总分措施1.加强心理护理和指导,留陪伴,详细告知患者贺家属管道的固定、引流、翻身、卧位、及离床活动时引流管的护理注意事项2.加强固定,保持引流通畅,避免受压3.床边警示标识4.管道标识清楚、规范5.加强巡视、重点交接6.保护性约束结果1.意外拔管2.正常拔管3.带管签名备注：1.评估时机；入院时、转入时、手术后留置各种导管的,进行首次评估,以后根据病情、导管变化再次评估,直至拔管。2.评估方法：相应项目后写明得分,管道类型需在相应管道后打"√"。3.评估分数越高,导管滑落风险越高。评分≤10分,患者存在导管脱落的轻度风险,有管道脱落的可能,但风险较低；10＜评分15分,存在导管滑落的中度风险；评分≥15分的患者存在管道脱落重度风险,随时可能发生导管脱落,应重点关注。外周血循环护理单科室：姓名：性别：年龄：诊断：床号：住院号：观察部位：A:B:C:D:日期时间评估项目皮肤温度温暖冰凉﹡湿冷﹡皮肤颜色紫色﹡紫红色红色粉红苍白﹡动脉搏动正常减弱消失﹡毛细血管充盈时间偏快＜1s正常1～2s偏慢＞2s消失﹡肿胀无Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度﹡患者主观肢体感觉正常麻痹﹡被牵拉痛评估意见1.立即报告医生2.进一步评估3.采取相应护理措施护理措施1.抬高患肢〔cm2.患肢放置与于心脏水平3.严禁按摩与热敷4.调整外固定5.请专科护士会诊6.手术探查/切开减压术前准备责任护士签名审核者签名[书写说明]评估对象：所有四肢骨折的患者,外周血循环不良患者。评估时机：患者入院时评估,以后每天评估一次,发现患者外周血运异常时随时评估。3、请在适当的栏目画"√"。4、填写项目观察部位以A、B、C、D字母表示。凡出现带"﹡"号症状需报告医生,并遵医嘱/护嘱予患肢平放。动脉搏动：评估动脉搏动时,还需在空位内填写动脉的名称。被动牵拉痛：缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛。评估此项时,在空栏内填入："+"代表阳性,"-"代表阴性。皮肤颜色：应在光线充分下进行观察,注意照明不能有光线明暗的差异。5、护理措施等如有不能涵盖者,请在空格栏中加以说明,[外周血循环评估相关知识]皮肤温度：测量方法使用皮温计测量的温度,用数字记录。在记录与对照部位各订一个固定的测试点,测试时要离开照射的灯泡,使用的压力要均匀测量评估应在33~35℃之间,与健侧相比温差2℃以内,手术结束时皮温较低,通常在3h内恢复。一般术后24h,患肢温度多高于健侧1~2℃,以后则与键肢相同或＜1~2℃结果判断正常——体表温度应等于或高于健侧同部位1~2℃；血液循环障碍——低于健侧3℃以上伴有颜色改变皮肤颜色：反应局部组织循环功能障碍导致缺血的程度。正常观察部位颜色淡红、或与健侧的皮肤颜色相一致异常包括黑色、青紫色、暗红、红润〔正常、苍白等颜色变化表现静脉回流受阻颜色暗红,有散在瘀点静脉危象皮肤颜色呈深咖啡样的青紫色动脉