第1单元(居民档案的建立)

2023/9/2812023/9/281居民健康档案的建立

讲授人：周价中南大学公共卫生学院

2023/9/2822023/9/282

主要内容1.建立居民健康档案的背景2.居民健康档案的发展历史3.居民健康档案的概述4.建立居民健康档案的意义5.居民健康档案的总体规划6.建立居民健康档案的实例7.城乡居民健康档案管理服务规范2023/9/2832023/9/2831.建立居民健康档案的背景2023/9/2842023/9/284背景1）2007年党的十七大报告突出强调以改善民生为重点的社会建设，其中高度重视人民健康，把人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会奋斗目标的新要求的内容。

2）2009年4月公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理

。

3）“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案

2023/9/2852023/9/2852.居民健康档案发展历史2023/9/2862023/9/286发展历史1.1970s初-1980s初（以疾病为导向、单病种为主的健康记录的出现）1970s开始，建立了一套完善的计划免疫接种卡、证、表、册，形成了儿童的计划免疫档案（用于预防儿童常见传染病）。1980s初期，随着孕产妇和儿童保健系统的出现，以及部分地区相继建立0～6岁儿童健康档案，孕产妇保健卡，更年期妇女健康档案。3）同时，根据《学校卫生工作条例》的要求，卫生防疫部门建立学生的健康档案（上学到工作期间），职业卫生档案的建立也得到了开展。2023/9/2872023/9/287发展历史2.1980s末-1990s末(建档重点由单病种向不同人群过渡,并出现电子化萌芽)1）1980s末，随着全科医学的引入和城市社区卫生服务的发展，出现以儿童、妇女以及60岁以上老年人群为主的健康档案，档案内容包括基本情况、简单体检情况和既往疾病情况等方面。2023/9/2882023/9/288发展历史2.1980s末-1990s末(建档重点由单病种向不同人群过渡,并出现电子化萌芽)2)1996年，我国建立了行为危险因素监测系统，部分东部发达地区如上海、北京等在健康档案中增加了高血压、糖尿病等慢性病及相关行为危险因素的内容。3)1990s末，部分专家也提出对健康档案实行微机化管理，部分发达地区利用简单的软件将健康档案录入电脑．形成了我国电子档案的雏形。2023/9/2892023/9/289发展历史3.2000s初-至今(以健康为核心，贯穿整个生命阶段的电子化健康档案逐渐

成形)

1）

随着《中共中央、国务院关于卫生改革与发展决定》的发布，在2000s初期，健康档案工作迅速发展。东部经济发达的部分省市根据本省／市健康档案内容分别建立各自的健康档案计算机化管理软件／系统。

2）2003年全国社区卫生服务现况调查的708个社区卫生服务机构中，有85.5％

的社区卫生服务中心为居民建立了健康档案。

2023/9/28102023/9/2810发展历史3.2000s初-至今(以健康为核心，贯穿整个生命阶段的电子化健康档案逐渐

成形)

3）

2005年，国家《社区卫生信息技术标准研究》中提出将初步建立符合我国国情的个人、家庭、社区健康档案。该档案的特点是以健康为核心，涵盖全部生命过程。4）

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务

院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》发布，要求从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。2023/9/2811发展历史

6）全国人大代表、浪潮集团董事长孙丕恕3月5日公布2012年两会提案，他建议构建统一的医疗卫生信息平台。推进全国统一标准的居民电子健康档案建设，实现新农合系统中广大农民异地诊疗、费用及时结算，让老百姓感受医改的好处，享受贴心、便捷的医疗卫生服务。2023/9/28113.2000s初-至今(以健康为核心，贯穿整个生命阶段的电子化健康档案逐渐

成形)5）中国卫生部部长陈竺2012年2月27日表示，目前，全国居民健康档案的建档人数已达到9亿，其中居民电子健康档案的建档率超过50%。2023/9/2812

2010年底，中国提出了“十二五”期间卫生信息化建设总体框架，简称“3521工程”，即建设3级卫生信息平台，5项业务应用，2个基础数据库和1个专用网络等。“3521”工程将使得中国医疗信息化进入到全新的发展阶段。2023/9/2813按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求，当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”。“打好三个基础”的核心是加快卫生信息标准化建设。一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。重点推动以居民健康档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台建设.2023/9/28142023/9/28143.居民健康档案的概述2023/9/2815健康管理是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，是建立在现代生物医学和信息化管理技术的模式上，从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务，协助人们进行成功有效地把握与维护自身的健康。

核心内容：收集健康信息、建立健康档案、评估预测健康走向、制定并实施健康计划，跟踪管理健康。2023/9/2816健康管理的必要性

健康管理就是要将科学的健康生活方式传导给健康的需求者，变被动的护理健康为主动的管理健康，更加有效地保护和促进人类的健康。健康管理不仅是一个概念，也是一种方法，更是一套完善、周密的服务程序。全方位管理服务的过程。不仅能及时地了解自身的健康状况和潜在隐患，还向有高危倾向的人群、亚健康状态人群及其他个体提供健康体检、健康危险因素评估、生活方式指导、健康咨询和促进诊疗等服务。同时，它又创造一个推动自我健康改善的有效环境，最终帮助个人建立健康的生活方式，最终达到健康改善的目的。2023/9/2817健康管理的作用

1、通过健康管理，可以有效降低患病风险,降低患病风险的重要手段之一就是提高健康体检质量。一方面，按照健康管理操作程序，管理者会全面掌握被管理者的所有个人及家族健康资料，从而为体检方案的制定提供了科学、可靠的依据。在具有针对性的同时，使检查项目更加全面；另一方面，管理对象的全部检查数据、资料均由管理机构保存，通过检查结果的前后对比，更容易预测或早期发现疾病的蛛丝马迹，从而及时采取进一步检查或治疗措施，排除隐患。2023/9/28182、通过健康管理，可以有效降低医疗支出.研究表明，健康管理无论对企业和个人，几乎都有这样一个规律，即90%和10%。接受健康管理的企业和个人，医疗费用会降低到原来的10%，反之，医疗费用会上升90%。美国推行《医疗保健者消费指导》一书后，总的求医人数下降了7.5%，麻省理工学院学生接受保健指导后，2年内节省医疗经费34.63万美元。一方面，通过健康管理，可以使管理人群减少疾病发生率尤其是大病发生率及人均就医频率，提高治疗效率，这是医疗费降低的主要原因；另一方面，通过咨询和就医指导，可以使管理对象避免一些盲目和不必要的医疗或保健消费；此外，作为健康管理机构，可以通过一系列有效措施规范医疗机构的医疗行为，减少或避免不合理检查、不合理用药和大处方及其它不当医疗行为。2023/9/28193、通过健康管理，可以有效降低危险行为,健康管理的最大目标之一就是培养管理对象的健康生活方式。研究证明，大量吸烟、过量饮酒、过劳、经常熬夜等危险行为、不良生活方式是发生疾病和导致早死的主要原因。之所以经常出现危险行为，主要与人们对其危害性和严重程度的认识存在误区或不足，也有一部分人是由于自我控制能力较差导致的。健康管理机构通过对管理对象的教育和引导、及时的干预，逐步提高管理对象的对风险行为的认知程度，培养其良好的生活方式。

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健康管理的基础健康档案2023/9/28212023/9/2821概述

居民健康档案,是居民健康管理(疾病防治、健康保护、健康促进等)过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。

记录有关居民健康的资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡片以及个人和家庭一般情况记录等。

健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等

1）定义2023/9/2822

主要包括两部分内容：

1、是因疾病去医院就诊过程中产生的健康记录，也称为以问题为导向的健康记录，包括病人的基础资料、健康问题目录、健康问题描述、诊疗流程表、检查检验项目与结果、转诊和会诊记录等。

2、是通过预防服务的实施，达到早期发现和控制疾病及相关危险因素，并加以干预而产生的健康数据记录，也称以疾病预防为导向记录，包括疾病预防接种、周期性健康体检、儿童生长与发育评价、危险因素筛查与评价、重点人群（儿童、孕产妇、老人、慢性病和重症精神疾病患者）健康管理2023/9/2823

健康档案的系统架构是以人的健康为中心，以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动或干预措施作为三个纬度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息内在联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将人一生中面临的健康和疾病问题、针对性的卫生服务活动(或干预措施)以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

2023/9/2824包括了每个人生物、心理、社会等有关的健康状况和资料，以及每个家庭的经济、成员之间、邻里之间的关系等方方面面的内容。包括：传统意义上的疾病诊疗记录（病历）、个人生活方式记录、营养状况、体力活动状况、工作行为、心理状态等。

2023/9/2825临床病历健康档案对象个体个体、群体、环境、卫生资源方法物理（望、触、扣、听），生化，经验除临床的方法外还有定性、定量服务对象的参与性被动（没有发言权）参与确认和行动资料来源本人及亲属多渠道结论病历、疾病诊断主要问题目录、诊断报告记录公布对象患者和医生社区档案要面向社区领导、群众、社区医护人员2023/9/2826新型健康档案的基本要求

1、信息多渠道动态收集。2、数据适时自动更新。3、在合适的时间地点获得个人完整的健康数据。4、提供给适合的人，包括各级卫生机构、医保机构、卫生行政机构、居民本人和家属。2023/9/2827

马女士坐在电脑前打开某居民健康网，在个人健康档案查询处输入账号及密码后，自己的健康情况便出现在电脑上。查看过自己的健康档案后，马女士又在某居民健康网上浏览了慢性病防治等相关知识。“有了居民健康网，自己的健康状况全在电脑上记录着，这一切得益于政府健康信息化工程的建设。”马女士高兴地说。

美国近期调查了全美上千个使用个人健康档案（PHR）的用户，结果发现，富人往往更多地在使用个人健康档案，但从网上健康档案获益最大的却是穷人。案例2023/9/2828

实例：

居民董翠真因为腹痛、恶心、低热到中心就诊，接诊医生初步判断病情后认为没有什么特殊性，可按照急腹症处理，但从公共卫生管理系统调出她的档案后，医生发现：2年前，她曾因慢性阑尾炎打过点滴。

这位医生回忆说：“这一信息引起了我的注意。当时，老人虽未出现阑尾炎特有的体征，但老年人由于腹肌萎缩，多是临床表现不典型，很容易误诊。我建议进一步检查，结果，腹部彩超检查结果是急性化脓性阑尾炎。在办结转诊手续后，老人紧急转至上级医院进行手术，转危为安。”

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电子健康记录（electronichealthrecord）简称EHR，指个人健康资料的数字化的记录。电子健康记录系统（electronichealthrecordsystem）简称EHRs，指基于计算机和信息网络的个人电子健康记录储存和检索系统。2023/9/2830电子健康档案的作用主要有：满足自我保健的需要。居民可以通过身份安全认证、授权查阅自己的健康档案。系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况和利用卫生服务的情况，接受医疗卫生机构的健康咨询和指导，提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力。满足健康管理的需要。持续积累、动态更新的健康档案有助于卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现重要疾病或健康问题、筛选高危人群井实施有针对性的防治措施，从而达到预防为主和健康促进目的。基于知情选择的健康档案共享将使居民跨机构、跨地域的就医行为以及医疗保险转移逐步成为现实。满足健康决策的需要。2023/9/2831健康档案建立的依据

卫生部已经出台了《健康档案基本架构与数据标准》（试行）主要包括两部分内容。第一部分是“健康档案基本架构”，包括：（1）健康档案的基本概念和系统架构；（2）健康档案的作用和特点；（3）健康档案的基本内容和信息来源。第二部分是“健康档案数据标准”，包括：（4）健康档案相关卫生服务基本数据集标准；（5）健康档案公用数据元标准；（6）健康档案数据元分类代码标准。2023/9/2832

2011年-4月，卫生部最新印发的《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》对健康档案的主要内容作出了明确要求，主要包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录四个方面。个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0—6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。2023/9/2833中国的电子健康记录EHR=+居民电子健康档案（电子健康档案信息系统）+其他健康相关记录(公共卫生信息系统＋其他)+医疗机构的电子病历（医院信息系统）+基于居民电子健康档案区域信息平台（网络）2023/9/2834健康档案沉睡的原因：1.网络不通2.没有更新3.隐私保护建立健康档案需要注意两点：一是切忌为建档而建档，二是必须有一个建设标准。而且必须是与医院的信息系统、计划生育的信息系统联网的。有些地区将派出所的网对接，效果更好，更能发挥网络的优势。节省大量的人力和物力。2023/9/2835

健康档案的内容个人健康档案家庭健康档案社区健康档案2023/9/2836健康档案的数据流向社区档案家庭档案个人档案门诊调档访视调档工作评估社区诊断资源配置业务方向科研教学双向转诊下转信息入户调查全科门诊随访信息计划免疫社区联系(居委、派出所工厂等单位)查漏补种问卷建档

专项体检建档利用2023/9/2837

2）特点它是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。2023/9/28382023/9/2838概述

3）记录方式

居民健康档案采用的是以问题为导向的健康档案记录方式（ProblemOrientedMedicalRecord,POMR）。

POMR是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。

2023/9/2839健康问题可以是症状、社会/社交状态、异常的体检发现或行为态度。问题目录和SOAP形式的问题描述是该记录方法的精髓。2023/9/2840请注意：问题而不是疾病按照生物-心理-社会医学模式的健康观来看，健康是指身体上、精神上和社会上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱。疾病因就业选择而焦虑收入低怕与人交往行动不便影响购买食物2023/9/2841所谓“问题”是指需要诊断或处理的任何事情、任何的不适或是感受到会干扰其生活质量的事务。主要问题目录：过去、现在或将来都会影响个人健康的异常情况。如慢性生理或心理疾患、社会问题、家庭问题经济问题异常体征或化验结果、危险因素，或医师认为是较为重要的问题等。暂时性问题目录长期用药清单（随访记录内起止与用量）；药物明细表2023/9/28422023/9/2842①人口学资料：年龄、性别、教育程度、婚姻、社会经济状况、身份证号等。

②行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为等。③临床资料：主诉、现病史、过去史、家族史、个人史、药物过敏、月经史、各种检查结果、心理评诂等资料。POMR记录内容1.个体及家庭基本资料：2023/9/28432023/9/2843①记录是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响个体身心健康的异常情况。

②异常情况可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题。③常以表格的形式记录问题，确认后的问题按发生的年代顺序逐一记入表中，分为主要问题（多为慢性问题及尚未解决的问题）目录和暂时问题（多为急性问题）目录。POMR记录内容2.健康问题目录：2023/9/28442023/9/28452023/9/28453.健康问题描述（以

SOAP方式进行描述）POMR记录内容S:Subjectivedate，代表病人个体提供主观资料，如主诉、症状、病史等。O:Objectivedate，代表客观资料，即医务人员在诊疗过程中观察到的病人资料，包括体征、实验室检查、X光等检查的资料以及病人的态度、行为等。

A:Assessment，为评诂，是医生对病人疾病问题的评价,完整的评估包括诊断、鉴别诊断、与其它问题的关系、问题的轻重程度及预后等。（关键部分）

P:

Plan，代表计划，是针对每一问题解决提出的三维或多维计划，包括诊断计划、治疗计划和病人及家属的教育、保健指导等。2023/9/28462023/9/28464.健康问题进展及流程表等

POMR记录内容

1）流程表以列表的形式描述病情或其它问题在一段时间内的变化情况，反映了与某一问题有关的一些重要指标和动态变化过程，包括症状、体征、检验、用药、行为等动态观察。2）流程表主要用于患有慢性病和某些特殊疾病或患有医生感兴趣的病种的病人。3）周期性健康检查记录是运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别进行的健康检查的记录，着眼于一、二级预防，以早期发现病患及危险因素，进而加以防治。2023/9/28472023/9/28482023/9/2849最终需回答的问题他（她）主要问题是什么？产生问题的主要原因是什么？他（她）周围的关系怎样？他（她）的文化水平和经济状况怎样？他（她）最需要我们以及社会给予的支持是什么？他（她）对我们的看法怎样？2023/9/2850家庭健康档案1、家庭基本资料2、家系图3、家庭评估资料4、家庭主要问题目录及其描述5、家庭成员健康资料（见个人健康档案）2023/9/28511、家庭健康档案首页2023/9/28522、家系图绘制要点一般包含三代人。长辈在上；晚辈在下；长者在左，幼者在在右。夫妻中，男左女右。文字记录重要的事情和出生日期。2023/9/2853

家系图包括以下成份：

（1）3或3代以上的成员；

（2）所有家庭成员的姓名；

（3）所有家庭成员的年龄或出生日期；

（4）任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因；

（5）家庭成员的主要疾病或问题；

（6）标出在同一处居住的成员；

（7）结婚和离婚日期；

（8）将子女由左至右按年龄大小依次列出；

（9）说明所使用的所有符号的图例；

（10）简明扼要的符号。2023/9/2854家系图2023/9/28553、家庭功能评估表（家庭关怀度指数）2023/9/28564、家庭类型分析2023/9/28575、家庭健康问题针对某个问题家庭成员的看法、做法很重要2023/9/28586、最终需回答的问题这个家庭的主要健康问题是什么？这个家庭成员的关系（外围关系）怎样？这个家庭的领导人是谁？这个家庭的经济与文化水准怎样？这个家庭最需要我们提供的支持是什么？2023/9/2859社区健康档案1、社区基本资料社区地理及环境情况社区经济情况社区组织现状社区动员潜力2、社区卫生服务资源卫生服务机构卫生人力资源3、卫生服务情况门诊统计转诊统计2023/9/28604、居民健康状况人口学资料：数量、年龄性别构成、文化构成、职业构成、婚姻构成、家庭构成、出生率、死亡率、人口自然增长率5、患病资料：社区疾病谱、疾病分布（年龄性别、职业）6、死亡资料年龄、性别、职业、死因

2023/9/2861社区健康档案2023/9/28621、社区健康档案数据的来源主要健康问题、主要死因和高危人群和高危因素的数据别的渠道获取。其余均来自个人健康档案的人口学资料、随访、周期性体检和全科门诊资料主要健康问题通过社区诊断后获得社区内比较突出的问题有后续手段（治疗和能够采取干预措施）2023/9/2863人口结构图2023/9/28642、社区健康档案所要回答的问题

主要健康问题是什么？主要危险因素是什么？（针对主要健康问题）主要危险因素覆盖的人群？我们可以做些什么？

我们要向有关部门建议什么？我们还需要什么样的支持？2023/9/28652023/9/28654.建立居民健康档案的意义2023/9/2866健康档案是开展社区卫生服务的依据，是开展全科医疗的必需工具，是保障社区卫生服务工作的必备措施。建立居民健康档案，是全科医生的重要工作内容，也是全科医生循证医疗的基本工具之一。2023/9/28672023/9/2867意义1）有利于掌握居民的基本情况和健康状况居民健康档案记录了社区居民的所有健康相关信息，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中存在的健康危险因素，有利于社区医生及时、动态地了解所在社区居民的主要健康问题，为个体化诊疗和干预提供了依据。2023/9/28682023/9/2868意义2）开展人群分类健康管理利用健康档案的信息，可以科学地界定或区分社区中不同健康状况的人群，将未诊断的患者(二级预防对象)和高危人群(一级预防的对象)从社区普通人群中及早发现和区分出来，并针对不同人群的健康需要开展疾病或健康管理。持续积累、动态更新的健康档案有助于卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现重要疾病或健康问题、筛选高危人群井实施有针对性的防治措施，从而达到预防为主和健康促进目的2023/9/28692023/9/2869意义3）有助于开展社区卫生服务效果评估

动态、连续的居民健康档案信息收集，能反映社区卫生服务的实施过程，为经济和社会效益、居民满意度等服务效果评估提供信息支持;另外，健康档案还能作为健康公平性监测的工具。2023/9/28702023/9/28712023/9/28722023/9/2872意义4）作为社区卫生规划的资料来源满足健康决策的需要。完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息，还记载了有关社区卫生机构、卫生人力等社区资源的信息，从而为社区诊断、制定社区卫生服务计划提供基础资料。完整的健康档案能及时、有效地提供基于个案的各类卫生统计信息，帮助卫生管理者客观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据。2023/9/28732023/9/2873意义5）作为全科医疗教学和科研重要参考资料健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录，反映了生物、心理和社会方面的问题，具有连续性、逻辑性，可运用于医学教学，有利于培养医学生的临床思维能力和处理问题的能力，同时也为前瞻性研究居民健康状况、探讨危险因素提供了理想的资料。2023/9/28742023/9/2874意义6）完整规范的居民健康档案是司法工作的参考资料

健康档案的原始记录具有全面性、客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某些司法问题提供客观的依据。2023/9/28752023/9/28755.居民健康档案的总体规划2023/9/28762023/9/2876总体规划

到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5％，城市地区居民健康档案建档率达到30％；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的，统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。

2023/9/2877十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案

加快推进医疗卫生信息化。发挥信息辅助决策和技术支撑的作用，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。研究建立全国统一的电子健康档案、电子病历、药品器械、医疗服务、医保信息等数据标准体系，加快推进医疗卫生信息技术标准化建设。加强信息安全标准建设。利用“云计算”等先进技术，发展专业的信息运营机构。加强区域信息平台建设，推动医疗卫生信息资源共享，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用系统信息互联互通，方便群众就医。中华人民共和国卫生部

2012-03-23

13:26:112023/9/2878卫生部统计信息中心

十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案卫生信息化建设工作任务研究建立全国统一的电子健康档案、电子病历、药品器械、医疗服务、医保信息等数据标准体系，加快推进医疗卫生信息技术标准化建设。到2015年，城乡居民健康档案规范化建档率达到75%以上。中华人民共和国卫生部

2012-03-27

16:26:11/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8555/201203/54418.htm2023/9/2879卫生部统计信息中心关于征求《基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范（征求意见稿）》和《基于电子病历的医院信息平台技术规范（征求意见稿）》意见的函1.基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范(征求意见稿2．基于电子病历的医院信息平台技术规范(征求意见稿)中华人民共和国卫生部

2012-03-08

09:36:02/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8553/201203/54263.htm2023/9/2880居民健康档案建档工作中存在的问题1、居民的建档意识有待加强随着医疗卫生事业的改革与发展，医疗机构的规模及服务能力得到了进一步扩大和提高，特别是经过近几年的投入，基层社区卫生服务机构得到进一步发展，但是居民的就医理念仍然未有较大改变，还是普遍习惯到二、三级医院就诊，对社区卫生服务机构的基本医疗保健服务认识还不够到位，对建立居民健康档案意识较为淡薄，从而给建档工作带来一定困难。2023/9/28812、健康档案完整性连续性缺乏通过几年来的努力，相当一部分地区为一些居民建立了健康档案，但大多也仅限于个人及家庭的一般情况，或是初诊的基础资料，继而进行的一系列定期健康检查是时断时续或已中断，特别是个人和家庭成员的随后的就诊及治疗等情况不能及时记录、更新，形成了死”档案，不能连续和完整的反映出居民的基本健康状况，失去了建档的意义。2023/9/28823、健康档案的作用未能得到有效发挥有相当一部分地区和基层社区卫生服务机构存在为建档而建档的现象，没有将所建立起的健康档案与居民日后所接受的医疗和公共卫生服务相连接起来，不断更新、完善、充实和加以利用，使所建立起的居民健康档案失去了其应有的作用，这也在一定程度上影响了居民参与建档的需求和热情。同时，对在日常社区卫生服务工作中收集、整理、归档所形成的比较系统的居民健康基础资料，大部分地区和单位还仅限于归档管理，忽视了最重要的对档案信息资料的开发和利用，没有依据档案资料作进一步分析研究，以准确反映当地区域居民健康状况，从而有针对性的施行较系统的医疗和公共卫生服务．使健康档案的作用没有得到充分发挥。2023/9/28834、健康档案管理机构和人员素质有待于进一步完善和提高目前社区卫生服务机构对健康档案的管理，基本上是将之归属在预防保健的某一部门，没有专职的档案管理人员．一般情况均是由公共卫生人员兼管或由社区医生兼管。在一定程度上，重视对档案的建立和信息收集。忽视了对居民健康档案的系统管理达不到档案管理的要求。2023/9/28842023/9/28846.建立居民健康档案的案例2023/9/2885潮州市民陈奇蔓把自己的健康卡交给医生，刷卡之后，她的健康信息立即出现在了电脑屏幕上，包括平时饮食习惯、体检情况、就诊经历、用药记录等，医生还可以看到每次就诊的诊疗过程，信息非常全面详细。潮州城西社区卫生服务中心就诊的陈老伯今年80多岁了，他患有脑供血不足、高血压、关节痛等多种老年性疾病十多年了，每月都找林立荣医生检查身体情况。陈老伯说，由于有电子健康档案，他每次来就诊都带着健康卡，这样他只需要简单向医生讲一下现在病情就好了，其他过去的情况，医生刷一下健康卡就可以在健康档案中细看。自从有了电子档案和健康卡，陈老伯看病就再也不用孩子们陪同了。2023/9/2886能帮医生省时间帮病人省钱

“信息化后看病的效率提高了，准确度也提高了，同时也能帮患者省钱。”林立荣是中医内科的老医生，刚开始用电脑开方时还不习惯，但是几天之后就习惯了，很方便。确诊病后系统会自动跳出系统预置的处方，医生根据病情加减药物就行，“处方上提供的都是最基本的药物，这样可以帮病人节省费用”。而且，实现医疗信息化后看病的效率也提高了，以前认真看一个病人要半个小时左右，现在开方的时间缩短了，只需要10-20分钟就行。“健康小屋”免费体检自主完成在潮州市中心医院和潮州人民医院一楼的显眼位置，都开设了“健康小屋”，里面提供有多种体检设备，给自愿前来的市民提供免费的体检服务。小屋内有两位护士，给不会使用设备的市民提供帮助。记者看到，“小屋”内配备有血糖仪、心血管检测仪、肺功能仪、人体成分测量仪、电子血压计、身高体重仪等基本体检设备，这些设备与电脑连接，居民大都可以自主完成检测，检测结果自动打印出来，如果已经办理了健康卡，检测资料就会自动上传到健康档案内保存。

2023/9/28872023/9/2887案例1

鹿泉市农民健康档案信息化管理的实践与探索1）项目实施背景：

1.鹿泉市位于石家庄西部，总人口36万，其中农村居民30万人，每千人拥有医生3.2名，千人拥有病床2.15张床位，为卫生部全国农村居民健康档案规范化管理重点联系市。2.自2008年初开始，鹿泉市委、市政府结合学习实践科学发展观活动试点工作，把关注全民健康作为改善民生、构建“和谐鹿泉”的重要组成部分。2023/9/28882023/9/2888案例11）项目实施背景：

3.积极组织开展以健康教育、健康体检、建立健康档案、构建健康档案区域卫生信息平台建设数字化医院等为主要内容的全民健康促进工程。4.完成乡镇卫生院和村卫生室基础设施升级改造。2023/9/28892023/9/2889案例11）项目实施背景：

由市财政每年出资300万元，以每人40元的标准，免费为35岁以上参合农民每两年进行一次健康体检，以家庭为单位建立全民健康纸质档案和电子档案，并把此项工作列为给人民群鹿泉市卫生局局长陈会军众所办33件实事和好事之一。2023/9/28902023/9/2890案例12）项目规划：

该项目选择北京天健源达科技有限公司作为基于健康档案的区域卫生信息平台项建设的合作伙伴。具体规划：

1）到2010年，全市35岁以上农民免费体检率达95%以上，健康档案建档率达到100%，健康教育知识知晓率达到85%以上。

2）到2010年，新农合参合率达到98%以上，重点疾病跟踪随访率达到95%以上，健康行为形成率达到70%以上。实现“有病早治，无病早防，预防为主，保障健康”的目标。2023/9/28912023/9/2891案例13）项目实施：1.成立了由市政府主管市长任组长，卫生局长、财政局长、监察局长任副组长的全市健康促进工程领导小组。

2.在领导小组下设办公室，各级医疗机构建立了相应的组织机构，并把健康体检和档案信息化管理纳入各医疗机构年度考核目标，年底依据完成情况兑现奖惩。2023/9/28922023/9/2892案例13）项目实施（续）：

3.结合实际严格按照卫生部《农村居民健康档案管理规范

》模板，初步选择13项作为纸质档案内容，电子档案比纸质档案多17项，以便今后项目拓展和档案扩容。4.分两种途径采集居民健康档案信息：1）医务人员在村民小组长的协助下入户询问登记，以家庭户为单位建立全民基本信息资料。

2）在体检站为农民体检时对重点人群集体登记。2023/9/28932023/9/2893案例13）项目实施（续）：

5.对所采集信息进行整理、完善，归入以家庭为单位的健康档案，且及时组织人录入微机，形成电子档案。6.完善后的纸质健康档案由卫生院设置专门档案室保管，依据体检结果分病种张贴不同颜色标签，分类存放，由专职档案管理员实行统一管理。2023/9/28942023/9/2894案例14）项目实施效果：

1）到2009年7月底，全市71586名35岁以上农民积极参加了免费健康体检，177545人自愿建立了健康档案。2）在农村形成“重预防、讲保健、保健康”的良好氛围，政府的公信力也得到了全面提升。案例出处：陈会军.鹿泉市农民健康档案信息化管理的实践与探索[J].中国数字医学，2009，4（11）：44-45.

2023/9/28952023/9/2895案例2北京市建立社区卫生健康档案概述1）项目实施背景：

1.北京市的社区卫生服务将建立、使用和管理居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度的重要举措。2.北京市将为居民建立健康档案列为“北京市2008年在直接关系群众生活方面所办的重要实事”之一。2023/9/28962023/9/2896案例22）项目规划：

2008年北京市完成为社区常住居民建立统一的健康档案的工作，并且逐步利用全市统一的社区卫生信息化系统实现健康档案的信息化管理。2023/9/28972023/9/2897案例23）项目实施：

1.统筹考虑建档规模、建档环境、建档方式、建档内容、人员、物料、经费等。1)按照国家的相关规范设计健康档案的内容，并由北京市卫生局下发健康档案单机版输机系统，为医务人员及时将纸质档案转化为电子档案提供技术支持。2)卫生、公安、残联、民政、预防保健机构、统计、街道办事处、居委会等部门提供基础资料。3)各级卫生管理部门负责业务质量控制。采用“政府主导、部门协作、多方参与”的工作模式：2023/9/28982023/9/2898案例23）项目实施（续）：

4)各级宣传部门通过各种媒体大力宣传，如统一下发《致居民的一封信》、制作宣传短片等活动，提高居民的认知度。5)财政部门增加专项资金的投入，保证建档涉及到的宣传、印刷、配套体检、人力成本等费用。

6)积极举办市区两级的建档工作培训会，尽可能多的培训具体建档人员，达到健康管理理念的贯彻理解和落实。1.统筹考虑建档规模、建档环境、建档方式、建档内容、人员、物料、经费等。2023/9/28992023/9/2899案例23）项目实施（续）：2.结合自身情况，遵循“属地建档，重点人群优先建档”的原则，创新建档形式，实施建档。

1）原则：属地建档，即为实际长期居住在本辖区的人员建档，与其户口所在地无关。重点人群优先建档，包括老年人、儿童、妇女、慢性病及精神病患者、残疾、低保、孤寡人员等。

2）建档形式：1.利用网络科技手段建档。如丰台区开发出社区卫生服务健康档案软件管理系统，实行网上自助建档，为居民免费提供建档软件和上网建档的场所，且免费进行健康测评。该法适用于上班族、上网族、白领等年轻居民。

2023/9/281002023/9/28100案例23）项目实施（续）：2.结合自身情况，遵循“属地建档，重点人群优先建档”的原则，创新建档形式，实施建档。2）建档形式：2.结合日常工作建档。在门诊、上门访视、下乡巡诊、专义诊等日常工作中，养成先建档的工作习惯，并对经常来就诊的人群建立健康档案。3.利用调查表。将档案信息整合成简洁易懂的调查表，下发给居民填写，再回收后由医务人员审核，再转化为可使用的健康档案。4.联合建档。社区卫生医务人员联合其他人员(如乡村医生、居委会人员、医学院校学生、志愿者)或结合其他政府专项工作(如体检、筛查工作)进行建档。

2023/9/281012023/9/28101案例23）项目实施（续）：3.建档后，按照《北京市居民健康档案管理办法》实施管理，该管理办法对健康档案的建立、使用、存放、管理、考核等方面做出明确规定。2023/9/281022023/9/28102案例24）项目实施效果：完成了为社区常住居民建立统一的健康档案的工作。案例出处：许峻峰，赵京.北京市建立社区卫生健康档案概述

[J].中国健康管理学杂志，2010，4（4）：67-68.2023/9/281032023/9/28103案例3建立和管理社区居民健康档案的体会1）项目实施背景：2006年，河北省沧州市中心医院门诊部根据院领导和卫生局的要求，创建社区卫生服务中心。该社区中心服务位于老城区，同新建小区相比居民居住环境复杂，既有城中村，又有企事业单位及家属院，服务范围包括6个居委会共8368户25849人。2023/9/281042023/9/28104案例32）项目规划：

根据河北省城市社区卫生机构评价标准(试行)，

建档率应达到服务人口的60％以上。2023/9/281052023/9/28105案例33）项目实施：建档前的准备工作：

1)建档资金：投资40多万元，用于建档案、购买健康教育设备、为居民体检、支付雇佣人员工资等。

2)建档内容：以家庭为单位建立健康档案。每个家庭有一个《社区卫生服务家庭健康档案夹》，包括家庭基本资料、家系图、家庭成员健康检查表、体检记录、社区卫生服务就诊记录、居民健康动态监测卡等内容。

2023/9/281062023/9/28106案例33）项目实施（续）：建档前的准备工作：3)建档人员：安排中心医院门诊部的职工共30余人参与建档，由于人员有限，另聘用10名医学院校新毕业的医生和护士。建档前对他们进行了为期2天的培训，培训内容包括如何与居民交流、健康档案的填写内容等，重点强调档案中的内容记录要真实、项目要齐全。2023/9/281072023/9/28107案例33）项目实施（续）：多种方式结合建档：

1.以村委会为依托，为城中村的居民建立健康档案1)与村委会书记、妇女主任等人沟通，向他们介绍国家开展社区卫生服务的有关政策和该社区卫生服务中心自订的一些减免优惠措施，并发放一些宣传资料。2)得到村委会人员认同后，由村委会的人员利用村广播向村民介绍建立健康档案的好处，每个村具体建档的日期和地点。3)建档时由村委会提供场地和办公桌椅。派10名医务人员用1-2天在每个村集中建档。2023/9/281082023/9/28108案例33）项目实施（续）：多种方式结合建档：

2.以企事业单位的领导机构为框架，为企事业单位的职工及家属建立档案

1)与工厂和学校的领导沟通，向他们介绍建档工作的意义及居民建立健康档案后的优惠措施。2)利用工厂和学校开干部会议和职工大会的机会，向职工宣传我们即将为居民建立健康档案的工作，并号召职工向家属层层传递我们的信息。

3)做好广泛的宣传发动工作后，深入到工厂、学校和家属