脊柱病变理论课

脊柱病变(P433)一、脊椎退行性变（degenerativeSpinaldiseases）脊椎退行性变多为生理性老化过程，一般不引起明显症状。遗传性、自身免疫性、急性创伤或慢性劳损等原因，也可促使脊椎发生退行性变。终板椎体是由一薄层致密皮质骨围绕小梁状松质骨所形成的。松质骨也可被称做海绵骨。椎体形似沙漏，中间细而两端粗。周围的皮质骨向椎体上下端隆起形成骨性边缘。上端和下端的终板被分别包含于骨性边缘之内。

终板每一椎体的上、下端各有一个被皮质骨边缘所包绕的终板。紧密附着于椎体的终板由两层结构组成：外层软骨板和内层骨板。终板为无血管结构的椎间盘提供营养。

终板终板还具有椎体生长环的功能，主要为高度的生长，正象长骨的骺软骨一样。终板于17至18岁时闭合。后方结构的生长则由骨化中心所激发。终板恰于终板的下方，由皮质骨围绕椎体形成一个有意义的环状结构，被称做骨突环，此结构为椎体间融合装置提供了极好的固定点。终板每一椎体的上下面均有一薄层软骨,构成椎间盘的软骨终板.它外周大约&00厚.越到中心越薄.软骨终板含有高浓度的水和蛋白多糖.它是一粘液样物质.终板正常软骨终板主要有三大功能:分化期M指静止软骨细胞增殖和成熟化的过程,其特征是进入快速增殖阶段的静止软骨细胞形态扁平,具有旺盛的增殖能力,但细胞外基质增殖速度明显降低.形态上表现为圆形或扁圆形.此期软骨细胞能大量合成A型胶原6C型胶原和软骨特异的蛋白多糖等细胞外基质.此特点为成熟软骨细胞的一个重要特征.

颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和椎体骨赘形成的关系目的:研究颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和颈椎椎体骨赘形成的关系.方法:应用组织学方法观察颈前路环锯手术切下的18例脊髓型颈椎病和4例颈椎过伸性损伤致颈椎间盘突出患者的颈椎间盘及相邻的上下椎体标本,研究不同退变程度颈椎间盘软骨终板和椎间盘的形态学变化及椎体骨赘形成过程.颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和椎体骨赘形成的关系结果:退变程度较轻或基本正常的颈椎间盘软骨终板结构良好,潮标清晰;退变程度较重的颈椎间盘软骨终板发生明显纤维化,潮标前移,钙化软骨和软骨下骨板增厚.退变颈椎间盘周边软骨终板潮标明显前移,钙化和骨化层增厚,形成突向外侧的椎体边缘的骨赘.结论:颈椎软骨终板的不断钙化和骨化导致颈椎间盘营养发生障碍可能是启动颈椎间盘退变的关键因素,退变椎体周边软骨终板的不断钙化和骨化是椎体骨赘形成的根本原因.[病理]根据退行性变的具体部位可分为:1椎间盘退行性变。2椎间关节退行性变。3韧带退行性变。椎间盘退行性变[病理]1纤维环退变：多发生于20岁以后，出现网状、玻璃样变及裂隙样改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着。椎间盘纤维环钙化注意与椎体后缘软骨结节鉴别点:由椎体后缘的软组织密度凹陷和突出椎体外的骨壳构成，同时伴有椎间盘的突出表现，本例无此表现。椎间盘退行性变[病理]2软骨终板退行性变：表现为软骨细胞坏死、囊变、钙化和裂隙。椎体边缘明显骨赘形成椎间盘严重退行性变-椎间隙变窄颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和椎体骨赘形成的关系目的:研究颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和颈椎椎体骨赘形成的关系.方法:应用组织学方法观察颈前路环锯手术切下的18例脊髓型颈椎病和4例颈椎过伸性损伤致颈椎间盘突出患者的颈椎间盘及相邻的上下椎体标本,研究不同退变程度颈椎间盘软骨终板和椎间盘的形态学变化及椎体骨赘形成过程.软骨终板退变导致椎间盘退变每一椎体的上、下端各有一个被皮质骨边缘所包绕的终板。紧密附着于椎体的终板由两层结构组成：外层软骨板和内层骨板。终板为无血管结构的椎间盘提供营养。

颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和椎体骨赘形成的关系结果:退变程度较轻或基本正常的颈椎间盘软骨终板结构良好,潮标清晰;退变程度较重的颈椎间盘软骨终板发生明显纤维化,潮标前移,钙化软骨和软骨下骨板增厚.退变颈椎间盘周边软骨终板潮标明显前移,钙化和骨化层增厚,形成突向外侧的椎体边缘的骨赘.结论:颈椎软骨终板的不断钙化和骨化导致颈椎间盘营养发生障碍可能是启动颈椎间盘退变的关键因素,退变椎体周边软骨终板的不断钙化和骨化是椎体骨赘形成的根本原因.椎间盘退行性变3髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时可出现气体（“真空”现象）和钙化。[病理]椎间盘退行性变3髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时可出现气体（“真空”现象）和钙化。[病理]2、椎间关节退行性变多为椎间盘退行性变以后导致的椎间关节异常活动和失稳所致。原因2、椎间关节退行性变：

a、早期表现为损伤性滑膜炎。b、随后出现关节软骨损伤导致：关节间隙变窄。软骨下骨质增生、硬化。边缘部骨赘形成。关节囊松弛、钙化。关节脱位等。3、韧带退行性变：

脊椎失稳引起周围韧带受力增加，出现纤维增生、硬化、钙化或骨化。4、脊椎骨骼改变：

椎间盘变性可引起相邻椎体发生骨髓水肿、脂肪沉积、骨质增生。5、继发性改变：

上述各结构的退行性变可引起椎管、椎间孔及侧隐窝继发性狭窄。[临床表现]

1、本病常无明显临床症状，或只有颈、腰背部僵硬或（和）疼痛。2、并发椎间盘突出、椎管狭窄和脊椎滑脱等病变时，常压迫脊髓、神经根和血管，引起相应症状和体征。[影像学表现]1、脊柱生理弯曲变直、侧弯。2、椎间隙变窄，椎间盘内“真空”征，髓核钙化。3、椎体终板骨质增生、硬化。4、边缘部唇样骨赘形成，重者可连成骨桥。5、椎间关节间隙变窄，关节面硬化，关节突变尖。6、脊椎不稳，如前移、异常旋转等。本病X线表现一般不需与其他病变鉴别。

二、椎管狭窄（spinalstenosis）是指构成椎管的脊椎、软骨和软组织异常，引起椎管有效容积减少，压迫脊髓、神经和血管结构而引起一系列的临床症状和体征。椎管狭窄分为：先天性、获得性。1、先天性，包括：（1）伴有其他骨骼发育异常的椎管狭窄，如软骨发育不全。（2）不伴有其他骨骼发育异常的特发性狭窄。主要表现为椎弓根增粗、变短，椎板增厚，椎管径线变小2、获得性：由各种原因包括退行性变、创伤、炎症、肿瘤、肿瘤样病变、手术、后纵韧带骨化及特发性弥漫性骨质增生等引起椎骨肥大增生和软组织增厚所致。依狭窄部位可分为：①中心型椎管狭窄；②侧隐窝狭窄；③神经孔狭窄。图（椎间盘源性椎管狭窄合并侧隐窝狭窄）椎间盘突出引起椎管狭窄典型病例杨某某，男性，52岁，因“摔伤致四肢麻木、行走无力感2周”由脑外科转入我科。颈椎磁共振示颈髓损伤，椎间盘突出，椎管狭窄。骨性椎管狭窄并椎间盘源性椎管狭窄骨性椎管狭窄并椎间盘源性椎管狭窄黄韧带肥厚胸椎黄韧带骨化胸椎黄韧带骨化1、本病起病隐匿，发展缓慢。2、多在30—40岁以后出现症状。3、依狭窄部位不同，其临床表现各不相同（1）颈、胸段的中心型狭窄表现为压迫性脊髓病症状。（2）腰段狭窄主要引起马尾综合征。（3）侧隐窝和椎间孔狭窄压迫神经根，多引起根性痛和根性肌力障碍；在颈段还可出现椎基动脉供血不足的症状。[临床表现]

椎管狭窄[X线表现]1、脊椎退变最常见表现：椎体边缘部骨质增生、硬化。2、脊柱失稳表现：椎体移位及旋转。3、韧带钙化或骨化：多见于后纵韧带和黄韧带。4、侧位平片测量椎管矢状径：对骨性椎管狭窄有诊断意义。颈椎管矢状径正常＞13mm，10－13mm时为相对狭窄，10＜mm为狭窄。腰椎管矢状径正常＞18mm，15—18为相对狭窄，＜15mm为狭窄。4、侧位平片测量椎管矢状径：对骨性椎管狭窄有诊断意义。（1）颈椎管矢状径正常＞13mm，10－13mm时为相对狭窄，10＜mm为狭窄。（2）腰椎管矢状径正常＞18mm，15—18为相对狭窄，＜15mm为狭窄。[诊断与鉴别诊断]引起椎管狭窄的原因很多，其病因诊断及鉴别需结合影像学和临床资料综合判断。三、椎间盘突出（dischemiation）可发生于脊柱的任何部位，以活动度较大的部位多见，其中腰椎间盘突出最多见（约占90％），其次为颈椎间盘，胸椎间盘突出少见。[病理]1、椎间盘突出的内因：椎间盘由透明软骨终板、髓核和纤维环构成。随年龄增长，出现髓核脱水、变性、弹性减低，纤维环出现裂隙，周围韧带松弛等退行性改变。2、纤维环破裂及髓核突出的外因：急性或慢性损伤造成椎间盘内压增加。脱水、变性明显的髓核一般较少发生突出。[临床表现]本病多发生于30—50岁，男性多于女性。2、主要为局部刺激症状及脊髓、神经根的压迫症状。3、临床症状和体征依突出部位不同而异：（1）颈椎间盘突出：多发生于颈4-5、5-6、6-7椎间盘，表现为肢体感觉和运动异常，如上肢及颈部疼痛、四肢麻木元力、跛行等。（2）胸椎间盘突出：多发生于胸8—12椎间盘，表现为特定部位的感觉障碍、下肢运动障碍、膀胱和直肠功能障碍及椎旁肌肉萎