高血压病人的麻醉-课件

高血压病人的麻醉1ppt课件高血压病人的麻醉1ppt课件第一节前言１.高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一．社会老龄化现象日趋明显，高血压的发病率也在不断升高，估计我国一亿患者２.由于治疗高血压的药物种类繁多，几乎所有抗高血压药物均与麻醉药物相互作用，其中最主要的是循环抑制作用，因而给麻醉医师带来新的挑战

2ppt课件第一节前言１.高血压是威胁中老年人健康的主要疾３.近年来，虽然麻醉学在监测、药物、气管内插管用具等方面的进步已使高血压患者的麻醉风险大为减少，临床上也不再硬性规定收缩压超过180mmHg、舒张压超过110mmHg即必须暂停手术，但高血压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生3ppt课件３.近年来，虽然麻醉学在监测、药物、气管内插管用具等方面的

第二节高血压的病理生理特点

一、高血压定义

血压：血液在血管里流动时会对血管壁产生压力，这就是血压。

收缩压是指心脏在收缩时血流对血管壁的压力；舒张压则是指心脏在舒张时血流对血管壁的压力。

4ppt课件第二节高血压的病理生理特点

一、高血压定义血压现代麻醉学：

正常血压

收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg

高血压

收缩压>160mmHg和或舒服张压>95mmHg

临界高血压

血压值在正常和高血压之间。世界卫生组织的1999规定：正常血压：成年人收缩压＜140且舒张压＜90mmHg；高血压：收缩压≥140和／或舒张压≥90mmHg5ppt课件现代麻醉学：5ppt课件

美国和欧洲发表新的高血压防治指南2003：

高血压：标准不变，即高压＞140mmHg，低压＞90mmHg．正常血压：120／80mmHg，把高血压的危险警戒线提前．

高血压前期：高压在120－140mmHg之间，或低压在80－90mmHg之间。需改变生活方式，增进健康，以防心血管疾病发作6ppt课件美国和欧洲发表新的高血压防治指南2003：6ppt课7ppt课件7ppt课件8ppt课件8ppt课件9ppt课件9ppt课件10ppt课件10ppt课件11ppt课件11ppt课件12ppt课件12ppt课件1.了解高血压分类、分期、分级情况：警惕是否有嗜铬细胞瘤，文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术，术中发生高血压危象而致死。鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态，对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者，则麻醉危险较小。

13ppt课件13ppt课件14ppt课件14ppt课件

高血压分级与麻醉风险：轻度高血压，麻醉危险性与一般病人相仿；中度高血压，有一定的麻醉危险性；严重高血压，麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症。收缩压持续高于180mmHg者，围术期脑溢血发生率比正常血压者高3.4倍。15ppt课件高血压分级与麻醉风险：15ppt课件16ppt课件16ppt课件

高血压病期和进展情况：高血压病期愈长，重要脏器愈易受累，麻醉危险性愈大；病期虽短，但进展迅速者，即急进型高血压，早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。如稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险就远小于不稳定型心绞痛和近期心肌梗死者。17ppt课件高血压病期和进展情况：17ppt课件18ppt课件18ppt课件

了解手术部位和种类，评估手术时间：对手术前高血压病情相同的患者，行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险。19ppt课件了解手术部位和种类，评估手术时间：19ppt课件20ppt课件20ppt课件

麻醉者的技术水平与相应的设备条件：麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素。麻醉者如经多年训练，能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症，从事过心血管手术的麻醉，则高血压患者的术前血压条件可以放宽、反之应从严。此外，如有多功能的监测设备，麻醉医师能施行动脉穿刺测压及创伤性血流动力学监测，也可放宽高血压患者的手术条件。21ppt课件麻醉者的技术水平与相应的设备条件：21ppt课件22ppt课件22ppt课件

权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性：如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。反之如手术并非紧急，而血压严重高于正常，则应先行控制血压，然后再决定是否手术。在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天，不宜再根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行。具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师，应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术。23ppt课件权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性：23ppt课件二、高血压患者术前准备

1.控制高血压

2.常用抗高血压药物及对麻醉的影响

3.并存疾病和生理紊乱的治疗24ppt课件二、高血压患者术前准备24ppt课件二、高血压患者术前准备

1.控制高血压

2.常用抗高血压药物及对麻醉的影响

3.并存疾病和生理紊乱的治疗25ppt课件二、高血压患者术前准备25ppt课件

控制高血压：除紧急手术外，择期手术应在高血压控制后进行，尽可能使舒张压控制在≤100mmHg。术前抗高血压药不应停药，并一直用至手术晨。研究表明，抗高血压药不是影响麻醉下循环的唯一因素，也不是主要因素，发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化，即使手术前停用抗高血压药，也不一定能防止低血压，而是主要应该加强麻醉管理。另一方面，实践证明，手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险。26ppt课件控制高血压：26ppt课件二、高血压患者术前准备

1.控制高血压

2.常用抗高血压药物及对麻醉的影响

3.并存疾病和生理紊乱的治疗27ppt课件二、高血压患者术前准备27ppt课件常用抗高血压药物及对麻醉的影响28ppt课件常用抗高血压药物及对麻醉的影响28ppt课件（1）利尿药：利尿药治疗高血压是通过利尿，减少体内水钠潴留，降低血容量，借此达到降低血压的目的。但多数高血压患者均系小动脉过度收缩所致，血容量减少反而促使小动脉进一步收缩。故利尿除了对原发性醛固酮增多症引起的高血压有直接治疗作用外，对其他类高血压或反而有不利影响。故利尿药的使用在逐渐减少。通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者麻醉诱导时因血管扩张，易发生相对低血容量性低血压。袢利尿药如呋塞米，常用于手术中急性血容量过多，或高血压伴肾功能不全者，手术前应停药，并注意纠正低钾血症。而保钾利尿药如氨苯蝶啶则可能引起高血钾可能。29ppt课件（1）利尿药：利尿药治疗高血压是通过利尿，减少体内水钠潴留（2）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl)：其降压作用系通过抑制转化酶使血管紧张素Ⅱ生成减少。常用药为卡托普利(巯甲丙脯酸)，主要作为口服药使用30ppt课件（2）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl)：其降压作用系通过（3）β受体阻滞剂：是目前临床应用较多的一类药，其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的。

β阻滞剂本身可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症。长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必须考虑其与麻醉药的相互作用。

诱导时，宜以常规剂量的半量开始，根据患者的反应，再分次给药。切忌一次注入全量，而出现严重低血压、心动过缓、甚至心搏停止。31ppt课件（3）β受体阻滞剂：是目前临床应用较多的一类药，其降压作用（4）钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂以不同方式阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向细胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用。在诱导用药时，也应注意剂量的调整。即先以常规剂量的半量给药，再根据麻醉效果和心血管反应分次使用。32ppt课件（4）钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂以不同方式阻断心肌和血管平(5)血管扩张药:

可乐定是中枢性抗高血压药，它是通过抑制中枢性交感神经冲动，使外周血管扩张，而产生降压效应。近年使用较多的药物为乌拉地尔，它有中枢和外周降压作用，主要通过阻断突触后a1-受体而使血管扩张、阻力下降。33ppt课件(5)血管扩张药:33ppt课件二、高血压患者术前准备

1.控制高血压

2.常用抗高血压药物及对麻醉的影响

3.并存疾病和生理紊乱的治疗34ppt课件二、高血压患者术前准备34ppt课件并存疾病和生理紊乱的治疗：如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。35ppt课件并存疾病和生理紊乱的治疗：35ppt课件36ppt课件36ppt课件第四节高血压病人的麻醉选择

高血压病人的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药。第一期高血压病人的麻醉选择与一般病人无任何区别。对第二期，特别是第三期高血压病人，往往合并其它脏器的器质性病变，麻醉选择宜慎重。37ppt课件第四节高血压病人的麻醉选择高血压病人的麻醉选择，一、部位麻醉

部位麻醉主要有局部麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉。部位麻醉可以抑制伤害感受器受刺激引起的高血压反应。气管插管前用7%利多卡因咽喉部表面麻醉后，可减少气管插管引起的心血管反应。38ppt课件一、部位麻醉38ppt课件

高血压病人选择神经阻滞需谨慎，首先阻滞须完全，并配以适当的镇静，避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高。尤其是甲状腺手术选择颈丛阻滞时，更易引发高血压，因此，重度高血压病人不宜选择颈丛阻滞。轻、中度高血压病人选择颈丛阻滞时，可同时用咪唑安定静脉辅助麻醉。咪唑安定用量宜控制在每小时0.025~0.05mg/kg之间，同时密切观察呼吸，以免发生呼吸抑制。39ppt课件高血压病人选择神经阻滞需谨慎，首先阻滞须完全，并配以

椎管内麻醉较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显。下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下腔阻滞时，要注意容量补充，避免血压过度下降。硬膜外阻滞必须控制好麻醉平面，广平面阻滞也可引起血压严重下降。同时加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性药。40ppt课件椎管内麻醉较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下二、全身麻醉除短小手术外，大多数高血压病人手术，以选择全身麻醉较为安全41ppt课件二、全身麻醉41ppt课件三、联合麻醉

全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。其中全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点；硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处。42ppt课件三、联合麻醉42ppt课件

胸部手术，如肺叶切除、食道手术、纵隔手术等，硬膜外阻滞居次要位置，主要利用硬膜外阻滞阻断手术的伤害性刺激。中上腹部手术，硬膜外阻滞可处主导位置，利用其阻断手术的伤害性刺激，维持肌肉松弛，43ppt课件胸部手术，如肺叶切除、食道手术、纵隔手术等，硬联合麻醉注意事项44ppt课件联合麻醉注意事项44ppt课件第五节麻醉期间高血压调控

高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大落造成的心、脑、肾等脏器的损害45ppt课件第五节麻醉期间高血压调控高血压病人麻醉的

一、麻醉期间血压波动允许的生理范围：许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，是合乎生理的范围。在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110~150/70~100mmHg左右。而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等46ppt课件一、麻醉期间血压波动允许的生理范围：46ppt课件二、麻醉期间血压波动的诱发因素

血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）。

麻醉期间凡能引发CO、SVR变化的各种原因都能导致血压波动，因此，麻醉期间高血压病人血压波动的诱发因素很多，常见的可归纳为：

47ppt课件二、麻醉期间血压波动的诱发因素

血压（BP）=心排血量（CO（一）影响体循环血管阻力的原因体循环血管阻力是后负荷常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。SVR的增加和减少可导致血压的上升或降低。48ppt课件（一）影响体循环血管阻力的原因48ppt课件49ppt课件49ppt课件50ppt课件50ppt课件（二）影响心排血量（CO）的原因：

CO也是血压升高和下降的决定因素之一。

CO=每搏量SV×心率，SV又受前负荷、反负荷和收缩力的影响。因此，影响CO的原因很多。51ppt课件（二）影响心排血量（CO）的原因：51ppt课件1、心率和心律的变化：正常的心率为每分钟55~90次，心率增快，可使血压上升。常见的原因是：

①各种原因引起的应激反应如疼痛、焦虑、手术操作等。

②浅麻醉。

③药物如氯胺酮、α受体激动药、阿托品、异氟醚等。

④通气不足，如CO2潴留、缺氧早期等。但心率过快，心室充盈减少，心肌氧耗增多，也可导致SV、CO下降，结果血压下降。52ppt课件1、心率和心律的变化：52ppt课件

心率减慢，心律失常（如室性早期、室上性心动过速等）均可导致血压下降。常见的原因有：

①药物如吸入和静脉全麻药、α受体阻断药和β受体激动药等。

②手术操作如剖腹探查牵拉内脏、翻动心脏和大血压。

③各种原因引起的低氧血症。

④电解质紊乱如高钾、低钾、低钠和高镁等。

⑤高血压并存心脏病（如冠心病）等。53ppt课件心率减慢，心律失常（如室性早期、室上性心动过速等）均可导2、前负荷的变化：前负荷是每搏量的决定因素之一，是指心肌收缩前心肌的长度。增加前负荷，SV、CO上升，使血压升高。常见的原因是：

①扩容治疗后如输注晶体、胶体和血液等。

②体位改变如抬高肢体。

③药物如各种强心药等，能改善心室顺应性，尤其是心室舒张和收缩功能。54ppt课件2、前负荷的变化：54ppt课件

前负荷减少，SV、CO下降，使血压降低。常见的原因有：

①血容量不足，如大量失血、脱水、发热等。

②体位改变如头高位。

③药物如扩血管药、降压药和利尿药等。

④麻醉方法如椎管内麻醉等。55ppt课件前负荷减少，SV、CO下降，使血压降低。55ppt课件3、心泵功能变化心肌收缩力也是SV、CO的决定因素之一。增强心肌收缩力，使SV、CO增加，血压上升。常见的原因是：

①兴奋交感神经、儿茶酚胺释放增多，如疼痛、手术刺激等。

②各种强心药、α受体激动药，如洋地黄、氯化钙、肾上腺素等。

③扩容治疗，输注代血浆用品、血液及血液制品，增加心室充盈。

56ppt课件3、心泵功能变化心肌收缩力也是SV、CO的决定因素之一。

心肌受到抑制，心肌收缩减弱，SV、CO减少，则血压下降。常见的原因有：

①各种吸入和静脉全麻药均有不同程度抑制心肌作用，尤其是深麻醉时。

②药物如α受体阻断药、β受体阻断药等。

③严重缺氧、低血压等。

④血容量不足如失血、大量失液等。

⑤电解质紊乱如低钠、低钙、低钾或高钾和低镁等。

⑥各种原因引起的酸中毒等。57ppt课件心肌受到抑制，心肌收缩减弱，SV、CO减少，则血压下58ppt课件58ppt课件

三、血压波动的预防（一）重视术前患者病情评估和准备（二）熟悉手术方法，选择合适的麻醉（三）加强监测，及时处理：高血压病人麻醉期间血压波动的特点是波动频繁，个体差异大，因此，加强血压监测十分重要。59ppt课件三、血压波动的预防59ppt课件

监测：

1.通常采用无创连续监测方法（NIBP），若血压表现频繁波动时，尤其是诱导、气管插管和拔管期间，宜设置每1~2min测一次，并设置高低限报警。60ppt课件监测：60ppt课件61ppt课件61ppt课件62ppt课件62ppt课件63ppt课件63ppt课件64ppt课件64ppt课件65ppt课件65ppt课件（二）及时补充失血、失液，维持有效循环血容量

小动脉痉挛性收缩和水、钠潴留所导致的循环血容量过度负荷，是高血压病人基本的病理变化。术前病人服用利尿药者，由于尿量排出多，血容量相对偏少。而麻醉后，因血管扩张，常表现低血压。麻醉期间有效循环血容量不足往往是血压下降的原因之一。

临床上有些模糊的观念必须纠正，例如血压高则血容量多，要限制补液、输血；一旦出现低血压，仅给升压药，而忽视血容量短缺的补充。故麻醉期间应注意尿量、中心静脉压、失血量等监测，及时补充血、失液，以维持有效循环血容量。66ppt课件（二）及时补充失血、失液，维持有效循环血容量66ppt课件(三)实施一定深度麻醉下拔管。所谓较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同。67ppt课件(三)实施一定深度麻醉下拔管。67ppt课件68ppt课件68ppt课件69ppt课件69ppt课件70ppt课件70ppt课件71ppt课件71ppt课件（1）按高血压严重程度，当麻醉期间出现高血压“危象”，指血压骤然升高，收缩压≥180mmHg，舒