老年吸入性肺炎的发病机制及诊治

老年吸入性肺炎的发病机制及诊治

1现代医学对老吸入性肺炎的理解1.1吸入性肺炎的概念吸入性肺炎是指食物、口腔、腔分泌物和胃内容物因吸入呼吸道而引起的肺部疾病。其中以肺部感染为主要表现者称为吸入性肺炎(aspirationpneumonia),指口咽部病原菌的吸入;而含Mendelson综合征者,称急性吸入性肺炎(aspirationpneumonitis),指无菌胃内容物吸入,以化学损伤为主,两者所致的肺部炎症,统称为吸入性肺炎。是好发于老年人的一种常见病和多发病。1.2老年患者感染情况综合现代医学文献,现将老年吸入性肺炎的相关因素分为病原体因素、宿主因素与医疗相关因素三类。(1)病原体因素:细菌耐药、特殊病原体感染等。(2)宿主因素:脏器功能减退如胃一食管功能减退等、机体免疫功能下降、合并基础疾病,如神经、心脑血管系统疾病、糖尿病等,口腔定植菌。(3)医疗相关因素:院内获得性重复感染、误诊、抗生素的不合理应用、机械通气、鼻饲饮食等。郑洪等对老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析指出:(1)老年吸入性肺炎患者均有基础疾病,如高血压、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、口腔疾病、胃食管反流综合征、帕金森病、老年痴呆、脑出血、肺癌、睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力及易感因素如长期卧床、鼻饲、使用抑酸剂、意识障碍、气管切开或气管插管。(2)共检出病原菌177株,革兰阴性杆菌96株(54.2%),革兰阳性球菌41株(23.2%),假丝酵母菌40株(22.6%);混合感染45例,占41.7%;二重感染19例,占17.6%。梁炜研究机械通气患者两种鼻饲途径与吸入性肺炎关系指出:(1)人工气道可增加吸入性肺炎发生的机会。(2)机械通气易增加吸入性肺炎。(3)机械通气患者经鼻肠管鼻饲优于鼻胃管。1.3患者的饮食情况是基础疾病于庆民等在浅谈老年吸入性肺炎诊治中指出:临床医生在认识老年吸入性肺炎特点的基础上,结合患者的基础疾病,对诊断老年吸入性肺炎有着重要的临床意义。患者的饮食情况、是否长期卧床、神志状态、胸部X线检查、纤维支气管镜检查、对支气管吸出物的分析等,可为吸入性肺炎的诊断提供重要的参考价值。另外,吞咽荧光显像试验对吸入性肺炎的诊断,特别是隐性误吸的诊断有重要的价值,是诊断吸入性肺炎的金指标。1.4中药结合治疗临床对于老年吸入性肺炎,综合治疗十分重要,应尽早选用抗生素。近年有学者认为,吸入性院外感染肺炎主要致病菌是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肠杆菌;而吸入性院内感染肺炎的致病菌为G-杆菌,包括绿脓杆菌,混合感染也较多。厌氧菌是口咽部优势定植菌群,一旦有口咽分泌物吸入,就应考虑厌氧菌感染的可能,故在抗菌药物选择时,应选用同时覆盖厌氧菌的抗菌药物。朱政等运用中西医结合治疗急性脑卒中并发吸入性肺炎56例。全部患者均予有效控制血压、减轻脑水肿、维持生命体征、使用抗生素控制感染等基础治疗。治疗组在此治疗的同时加用中药治疗。药用大黄10g,胆南星9g,陈皮12g,制半夏10g,茯苓12g,枳实9g,贝母6g,全瓜蒌15g,石菖蒲10g。若肾虚精亏者加生地10g,大麦冬15g,川石斛15g,山茱萸10g。肝阳上亢者加明天麻6g,钩藤12g,石决明30g;气滞血虚、脉络瘀阻者加黄芪30g,桃仁10g,红花5g。上药水煎分2次服,1剂/d,以治疗14日为1个观察周期。结果:治疗组治愈41例,有效1例,无效3例,总有效率为95%。对照组治愈34例,有效11例,无效11例,总有效率为80%。两组疗效比较有显著性差异(P<0.01)。王福萍等在内科常规治疗的基础上,早期进行纤支镜吸痰治疗后对呼吸频率、心率、肺部湿性啰音、胸片进行比较。结论:早期纤支镜吸痰对老年吸入性肺炎有肯定疗效。陈建康应用莫西沙星注射液治疗老年吸入性肺炎40例,发现莫西沙星治疗老年吸入性肺炎总有效率81.6%,细菌阴转率和清除率分别为85.0%及87.0%,不良反应发生率5.0%。结论:莫西沙星治疗老年吸入性肺炎效果好,不良反应少。2中医对于肺病房的认识老年吸入性肺炎是老年肺炎中一个重要的常见类型,虽然在中医学中没有明确的病名,但中医学中“肺热病”“咳嗽”“痰饮”“喘证”等与其症状相似。一般认为,老年肺炎与“风温肺热”病相联系,但具体到老年吸入性肺炎,则与中医学“肺热病”联系紧密。2.1构成“证名”的基本法证素,即辨证的基本要素,是通过对证候(症状、体征等病理信息)的辨识,而确定的病位和病性,是构成“证名”的基本要素。在当前证候规范化研究中,尤其是证素概念提出以后,主要(基本)证素临床表现特征的确定,对于整个证候诊断及规范化研究显得尤为重要。2.2老年肺炎的中医分型老年人正气亏虚,又有吸入的相关因素,故中医文献中关于老年肺炎的研究在很大程度上反映了老年吸入性肺炎的研究,现特将老年肺炎的辨证分型做以下总结概述:张万能根据老年肺炎病灶长久不见吸收(经过X线透视或摄片证实)的特点,将老年肺炎吸收不良的患者分为正气不足、痰热恋肺型,邪热久羁、气阴两虚型,脾肺两虚、痰浊阻肺型以及痰瘀互结、阻于肺络型。周福梅对66例老年肺炎按温病卫气营血进行辨证分型,以卫分和气分为多,部分病例因正虚邪实、邪热内陷而导致厥脱之病。周氏将该组老年肺炎病例分为四型:(1)风温犯肺型(卫分或卫气之交);(2)肺热壅盛型(气分或卫气同病);(3)正虚欲脱型(脱症);(4)肺胃阴伤型(恢复期)。王洋认为,老年肺炎属中医咳嗽、痰饮、喘证范畴,主张分痰湿阻肺、痰热壅肺、水气凌心、肺肾气虚、肺肾阴虚等五型。张暋等认为,老年肺炎相当于中医学咳嗽,将老年肺炎分为风寒咳嗽、风热咳嗽、痰湿咳嗽、痰热壅肺、阴虚咳嗽、痰瘀咳嗽、肾虚咳嗽和气阴两虚等八型。2.3风热束肺证的归类分析郭改会等报道70例老年肺炎中,诊断为风温者36例,咳嗽29例,喘证5例。笔者按照基础疾病表现之证候为本证,新发证候为标证