医保基金支付方式改革的成效与问题医保付费总额控制管理的探索实践

医保基金支付方式改革的成效与问题医保付费总额控制管理的探索实践

2010年以来，乐浦五通桥区率先研究并实施了健康保险险险人员的住院率、医疗费用和健康保险基金的迅速增加。付费制度改革三年多来,收到了初步的成效,也暴露了一些问题。均次住院费指标在探索支付方式改革过程中,五通桥区经历了“双控”管理、总额控制试点、全面推行总额控制管理三个阶段。2010年1月开始实行“双控”管理。即对定点医疗机构住院医疗费采取均次住院费和住院率双项控制的管理。均次住院费标准依据各医疗机构等级、规模、收治病员病种构成、前期运行数据等因素测算并确定;住院率按照不同等级医疗机构住院人次占门诊人次比例标准核定。实施“双控”管理收到了一定成效,遏制了住院基金支付逐月攀升的势头。但运行中也暴露出一些问题,一是由于基层医疗机构门诊登记不规范,甚至虚构门诊人次,导致门诊人次难以准确统计,住院率控制力度下降;二是一些医疗机构通过故意增加低费用段病员来拉低均次住院费,致使制度约束力不足。基于上述原因,2010年下半年五通桥区选择了5家有代表性的医疗机构进行基金总额控制管理试点,并于2011年开始全面实行基金总额控制管理。在住院费、基金支付等支出方面五通桥区实施医保基金支付方式改革近四年来,取得了阶段性成效。一是遏制了近年来出现的住院率、均次住院费、基金支付三项主要指标逐年攀升的势头。2010年,职工医保、居民医保和新农合年住院率均实现首次同比下降,分别较上年降低1.25、0.2和0.43个百分点。均次住院费、基金支付同比增幅低于全市平均水平。今年上半年,城乡居民医保住院人次同比增幅为-0.27%,再次出现负增长;均次住院费同比增幅为9.11%,低于全市平均水平14.19个百分点;基金支付同比增幅为11.99%,低于全市平均水平2.45个百分点。二是通过付费总额控制改革,倒逼医疗机构自我规范和良性发展,逐步形成了医疗机构控制住院费用不合理增长的内生动力。多数医疗机构根据新制度的要求,修订完善了内部分配、财务管理等制度和诊疗行为规范,随意降低入院指征、过度检查和过度治疗等违规行为明显减少。三是支付制度的改革,也有效保障了参保人的医疗需求。入出院指征更加合理,基层医院门诊业务有了普遍的提升,门诊量与住院人数比例结构更趋合理。不同等级医院之间收治住院病员病种病情构成也有了合理的分流,双向转诊机制正在逐步形成。规范就医和转诊管理,增强总控管理的科学性———医院规模不断扩张。一些医疗机构不断盲目增加床位、人员和大型设备等,加剧了“僧多粥少”局面,导致医保基金支付连年攀升,不堪重负,也进一步增大了下达总额控制指标额与医院申报额之间的缺口。对此,笔者认为,通过付费总额控制管理倒逼医疗资源的合理配置势在必行,应从基础配置上解决医疗资源过度、医保基金难以为继的局面。———医院增量水平不平衡。基数与调节系数的核定是制定总控方案的基础与关键。由于不同医疗机构近年来的发展增量纵向是非线性增长,横向是非均衡发展,在制定总额控制指标时,应对相关基数和影响因数采取多因素调节,方案才能更具说服力,也才能有效实施。五通桥区的做法是将上年度医院申报额与基金实际支付额各按50%权重计算基数,再通过设置四项正向调节系数和一项负向调节系数进行调节。———就医选择与转诊管理。实施总额控制管理的一个前提,是基于参保人就医分布相对固定、转诊可控。而现实是绑定或限定参保人就医医院矛盾较大,多数地区参保人在统筹区域内是自由选择医疗机构就医的,转诊管理也是较为随意的。笔者认为,推行总额控制正是规范就医和转诊管理的良好契机,应同步推进。五通桥区今年为配合总控管理的实施,对参保人就医要求按“基层首诊、逐级转诊”原则执行,并对转院管理授权二级甲等以上(含二甲)医院出具转院介绍信,对规范就医进行了积极的探索。———超额部分应分类、顺序分担。医疗机构在执行总控管理过程中发生的超额部分,基金如何分担是总控管理的另一难点。通过几年的探索,五通桥区对超额部分采取分类、顺序分担办法。即将医疗机构基金超额部分分为刚性部分和弹性部分。刚性部分是指纳入特殊疾病管理病种(如恶性肿瘤、肾血透治疗、器官移植术后抗排斥治疗等)的费用和重大疾病高额费用(暂定为高于相应级别医疗机构平均住院费10倍)的同比增量部分。除刚性部分之外的为弹性部分。年度决算时,按照“先刚性,后弹性”顺序进行分担。对刚性部分,在预提风险金和调剂金许可时,给予全额结算。弹性部分则对超额20%以下部分由基金按比例分担。通过分类、顺序分担,既可保障弱势患者群体的就医需求,也迫使医疗机构想办法“挤水分”。———配套措施需跟进。五通桥区在推进支付制度改革的过程中,坚持宏观上总控管理与微观上强化日常监管、指标分析与考核同时并举。为配合总控管理的推进,今年乐山市人社、卫生部门还联合制定了《医疗保险定点医疗机构考核办法》,将均次住院费、病人自费率、百门诊住院率等33项指标纳入了对医疗机构的考核评分体系,考核结果与当年医院医保基金年度决算和次年总控指标挂钩管理,保证了总控制度的有效推进。2013年,区政府办印发了进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见,区医保联席会议经讨论制定了医保付费总额控制实施方案,推进付费总额控制改革。总额控制实施方案,按照基金“以收定支,收支平衡”原则确定。一是以本年度分险种(职工医保与居民医保)基金预算收入总额,提取5%市级调剂金、5%区级风险金、居民医保大病保险基金(按人均20元预算)、年度门诊基金(含门诊统筹或个人账户、一般诊疗费和A类特殊疾病门诊),扣除异地就医和精神病按床日付费年度预算额后,确定年度住院基金控制总额。二