从瘀热角度探讨类风湿关节炎病机演变规律

从瘀热角度探讨类风湿关节炎病机演变规律

血瘀理论是中医学大师周仲英教授总结长期临床经验的结晶。“瘀热”广泛存在于急性外感热病及某些慢性内伤杂病(尤其是疑难病症)发生发展过程中,是由外感、内伤诸因导致瘀和热相互搏结、胶结合和形成的具有新特质的病理因素,属于中医学病机概念的范畴。从临床实际来看,瘀热病机在类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)的病变过程中起着重要作用,主要表现为瘀热痹阻的证候。本文借鉴临床流行病学调查的方法开展多时点纵向研究,从瘀热角度探讨类风湿关节炎的病机演变规律,阐明瘀热学说对难治性疾病的临床指导意义,从而为本病从瘀热辨治提供大样本临床流行病学依据。1数据和方法1.1南京中医药大学门诊和江苏省人民医院就诊情况病例来源于2011年1月至2012年3月期间在南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)、南京中医药大学门诊部、江苏省人民医院就诊的患者共201例。病例随访时间1年,其间有部分病例失访,每诊次病例数分别为初诊201例,14d188例,30d174例,60d155例,90d126例,180d80例,1年42例。1.2标准物质的包含符合2009年美国风湿病学会与欧洲风湿病学会联合提出的RA分类标准患者;年龄在18~75岁;关节功能在Ⅰ~Ⅲ级。1.3严重关节外病变的人群不符合上述分类标准的患者或资料不全者;合并有严重关节外病变者;合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病者;年龄在18岁以下或者75岁以上者;孕妇或哺乳期妇女;精神病患者。1.4方法1.4.1临床辨识标准根据国医大师周仲瑛教授的临床经验,参照《中医内科学》、《中药新药临床研究指导原则》等有关痹证或类风湿关节炎各证型症状描述,从特异症、可见症及相关舌脉三方面制定各病机证素临床辨识标准,包括风、寒(实寒)、热(实热)、湿、血瘀、痰、瘀热、气虚、血虚、阴虚、阳虚。1.4.2古代麻黄病机临床调查表根据类风湿关节炎的临床表现,收集四诊信息,结合病机证素临床辨识标准,参考既往类风湿关节炎中医证候的临床研究成果,制定《类风湿关节炎病机演变规律临床现场调查表》(简称调查表)。1.4.3病例收集采集类风湿关节炎病例一般资料以及初诊、第15天、第30天、第60天、第90天、第180天、1年各时点的症状体征、舌脉等中医四诊信息。1.4.4数据库的调试数据管理软件采用Epidata3.1,对数据库进行调试,合格后方可录入数据。采用两人双机独立录入数据并进行核对,不一致处查找原始记录并进行校对,检查完成后锁定数据库。1.4.5统计分析方法应用Stata9、SPSS17统计软件进行统计分析,2个样本率及多个样本率比较采用卡方检验,假设检验统一使用双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。1.4.6质量控制由经过培训的中医专业人员和风湿免疫科专科医师,按照统一标准,使用调查表对全部调查对象逐个进行问卷资料收集及随访。2结果2.1病机证素的分布与发展规律2.1.1初诊病机证素表1显示,各时点各病机证素发生率由高到低排序:初诊:湿>寒>痰>血瘀>风>阴虚>阳虚>气虚>热>血虚>瘀热;14d:湿>寒>风>痰>血瘀>阴虚>气虚>阳虚>热>血虚>瘀热;30d:湿>寒>血瘀>风>阴虚>痰>阳虚>气虚>血虚>热>瘀热;60d:寒>阴虚>湿>血瘀>风>痰>阳虚>气虚>热=血虚>瘀热;90d:阴虚>寒>湿>血瘀>风>痰>阳虚>气虚>热=血虚>瘀热;180d:阴虚>湿>血瘀>寒>痰>风>阳虚>热>血虚>瘀热>气虚;1年:阴虚>湿>血瘀>痰>寒>风>热>气虚=瘀热>血虚>阳虚。采用卡方检验分析各时点病机证素变化情况,风:χ2=46.534,P=0.000;寒:χ2=53.643,P=0.000;湿:χ2=42.131,P=0.000;热:χ2=37.656,P=0.000;痰:χ2=60.943,P=0.000;血瘀:χ2=17.560,P=0.007;瘀热:χ2=37.592,P=0.000,各时点之间比较差异有统计学意义。进一步分析,初诊与30d、60d、90d、180d、1年比较差异有统计学意义(P<0.05)。气虚:χ2=56.393,P=0.000;血虚:χ2=40.597,P=0.000;阳虚:χ2=28.809,P=0.000,各时点之间比较差异有统计学意义;进一步分析,初诊与60d、90d、180d、1年比较差异有统计学意义(P<0.05)。阴虚:χ2=8.694,P=0.192,各时点之间比较差异无统计学意义。可见,初诊时多以风、寒、湿、痰、血瘀等为主要病机证素,随病程延长演变为阴虚、湿、血瘀、寒、痰为主。其中寒、湿、血瘀、痰比例始终较多,初期兼夹风,后期则以阴虚为多。瘀热病机在各时点中均有出现,但其频数不高,以初诊时最高共计37例占18.41%。2.1.2寒、湿、痰、瘀热是最常见的病机证素表2、3显示,活动期和缓解期各时间点病机证素经卡方检验,初诊、14d、30d、60d、180d和1年比较差异无统计学意义(P>0.05),提示无论活动期、缓解期,寒、湿、痰、血瘀均为最常见的病机证素。而瘀热在活动期、缓解期出现频率有明显不同,在活动期出现33例,占初诊为活动期病例167例中的19.76%;在缓解期出现4例,占初诊缓解期病例34例中的11.76%。2.2血瘀证结合及发展规律2.2.1瘀热与瘀湿兼夹病例数分析表4显示,由于观察14d时病程尚短,病机变化不明显,180d时瘀热病例数仅为2例,样本量小,故仅对初诊、30d、60d、90d中观察到的瘀热病机证素2组合病例数进行分析,4个时点中瘀热与血瘀或湿兼夹的频数始终最高,同时亦常见瘀热与痰、阴虚兼夹并见,提示类风湿关节炎病程中瘀热病机常与痰、湿、血瘀、阴虚并见。2.2.2d、60d不同时间点瘀热机证素湿和瘀热法的变化表5显示,观察瘀热病机证素在各时间点的演变情况,尤以14d、60d变化明显,经卡方检验有统计学意义(P<0.05),提示瘀热病机证素随时间点变化演变为湿和血瘀者较多,其余病机证素比较差异无统计学意义(P>0.05)。3讨论3.1主病机证素的分布情况从类风湿关节炎病程中病机证素分布情况来看,初诊至60d时湿、寒频率较高;90d至1年时阴虚频率较高,提示病初寒湿痹阻为本病常见病机,随着病程延长,寒湿久郁即可化热伤阴。正如《类证治裁》所云:“初因风寒湿邪郁痹阴分,久则化热攻痛。”此外,病机证素风、痰、血瘀频数在各个时点排列居前,提示风、痰、血瘀亦为本病的主要病机;瘀热病机证素占总体比例的18.41%,提示瘀热病机客观存在于类风湿关节炎的各期病变过程中,是其主要病机之一。由此说明,痹证并非局限于风、寒、湿三邪致病,后期病变总以内伤虚损为主,肝肾不足、阴血亏虚为本,且多兼夹痰浊、血瘀,属热痹者则兼瘀热。对类风湿关节炎活动期和缓解期各时点病机证素分布情况进行分析,活动期瘀热病机证素频率明显高于缓解期。活动期初诊时瘀热病机证素出现频率最高,在14d、30d、60d、90d、180d、1年各时间点瘀热病机证素出现的频率逐渐降低;缓解期初诊时瘀热病机证素出现病例数即较少。从初诊瘀热病机证素的演变过程分析,14d时演变为湿、寒、痰较多,30d时演变为血瘀、寒、湿较多,60d时演变为湿、血瘀、寒较多,90d时演变为血瘀、痰、阴虚较多,180d时演变为阴虚、寒、湿较多。提示在类风湿关节炎活动期瘀热病机起着重要作用,临床多有关节红肿疼痛、舌质暗红有瘀点、瘀斑,随着病情缓解,多数病例逐渐演变为湿和血瘀。可见,瘀热相搏、痹阻经络、络中蓄热易清,而瘀血黏滞难消,此即久病入络之意;湿性重着而黏滞、致病缠绵,故类风湿关节炎病情反复难愈。3.3瘀热以湿、痰、瘀组合从瘀热病机证素在类风湿关节炎病程中各时点组合情况来看,初诊时瘀热与血瘀、湿、痰组合居多,30d时瘀热多与湿、血瘀、痰组合,第60天时瘀热与血瘀、阴虚、湿、痰组合,90d时病机证素瘀热与湿、痰、血瘀组合,提示瘀热病机证素常见的组合为瘀热与湿、瘀热与血瘀、瘀热与痰。因湿性黏滞,湿聚成痰,血凝成瘀,湿、痰、瘀皆可阻碍气机,导致经