中晚期非小细胞肺癌证候分布特点分析

中晚期非小细胞肺癌证候分布特点分析

研究阐明肺癌的本质是进一步提高中医临床疗效的重要因素。我们分析了283例初诊中晚期NSCLC患者中医证候分布及证候要素组合特点,现报道如下。1临床数据1.1病例选择及病理分型临床病例资料为确诊为中晚期NSCLC后未经过任何治疗而初次接诊时所收集的一次性症状、体征等。共纳入我科2002年1月至2007年11月间收治的283例住院患者,其中男性185例,女性98例;年龄27~89岁,平均(65.14±9.87)岁。病理分型:鳞癌99例,腺癌126例,肺泡癌6例,大细胞癌1例,腺鳞癌1例,腺肺泡癌1例,非小细胞癌49例。TNM分期:Ⅲa期44例,Ⅲb期90例,Ⅳ期149例。1.2选择基准1.2.1诊断标准(1)西医的诊断标准参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范》。(2)中医诊断标准虚证诊断标准:参照《虚证辨证标准》。①气虚证:神疲乏力,少气懒言,语声低微,自汗,舌胖或有齿痕,脉虚无力,具备3项即可诊断。②血虚证:面色苍白,头目眩晕,心悸失眠,唇舌色淡,苔薄,脉细无力,具备3项即可。③阴虚证:五心烦热,口干咽燥,潮热,盗汗,舌红,少苔,或无苔,脉细数,具备3项即可。④阳虚证:全身或局部畏寒或肢冷,面足虚浮,夜尿频多,便溏而尿清长,舌淡胖苔润,脉沉迟,具备3项即可。实证诊断标准:血瘀证参照中国中西医结合研究会血瘀证专业委员会制定的《血瘀证诊断标准》和《中药新药临床研究指导原则(试行)》;饮停胸胁、痰证、气滞证参照《中医证候诊断治疗学》,高等医药院校《中医诊断学》第5版教材有关内容。①血瘀证。主症:刺痛、痛有定处、拒按,脉络瘀血(诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗,肤表赤缕,或腹部青筋外露),皮下瘀斑,舌质青紫或黯,舌体有瘀点、瘀斑,舌下静脉迁曲。次症:a肌肤甲错,b肢体麻木,c脉涩、无脉或沉弦、弦迟。诊断要点:具备主症2项或主症1项、次症2项,即可诊断。②痰湿证。主症:咳嗽痰多,色白清稀,或呕吐痰涎。次症:胸部痞闷;或呼吸急促,喉间痰鸣;或恶心呕吐,肢体困重;或神志昏迷,喉间痰鸣;或头晕目眩。舌脉:苔厚腻,脉濡滑。诊断要点:具备主症兼次症1项加舌脉。③痰热证。主症:痰黄而稠,或痰白而胶结难出,身热面赤,心烦口渴,尿黄便结。次症:咳嗽气喘;或气粗息促,喉中有哮鸣声;或惊悸失眠;或渴欲饮水而得水则呕,按之心下痛;或神志狂乱;或喉痹,音哑。舌脉:舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦滑。诊断要点:主症具备2项加次症1项及舌脉。④饮停胸胁证。肋间饱满,咳唾引痛,胸水,喘憋,不能平卧,舌苔薄白腻,脉沉弦或弦滑。具备3项。⑤气滞证。主症:胀闷疼痛。次症:精神抑郁,喜善叹息,胃脘、腹部胀痛,常连两胁,按之痛减,嗳气频繁,或嘈杂吐酸,或腹部胀满中空无物;胸中气滞,攻冲作痛,游走不定,呼吸牵掣作痛,俯仰转侧不利;舌脉:舌色正常或稍暗苔白或黄,脉沉弦、涩、或结代。诊断要点:a具备主症。b次症中任何一组证候及与证型相应的舌脉。c多有情志不畅,或饮食失调,或感受外邪,或用力闪挫等导致气滞的病因,或有痰饮、瘀血、宿食、阳虚、寒凝等导致气滞的病理因素。1.2.2期nsclc病例经临床和细胞学或病理学诊断的Ⅲ~Ⅳ期NSCLC病例;能观察确诊为中晚期NSCLC后未经过任何治疗而初次接诊时的资料;所需观察内容记载完整。1.2.3排除标准不符合原发性支气管肺癌诊断标准;或非Ⅲ-Ⅳ期NSCLC病例;或合并有严重心、肝、肾等疾病;或所需观察内容记载不完整。2调查表及数据库的建立本项研究采取回顾性调查方式进行中晚期NSCLC患者中医四诊信息的采集。课题组在总结了相关肺癌证候学研究资料、成果的基础上,统一制定了《中晚期非小细胞肺癌临床病例调查表》,调查表涵盖了70项中医症状、体征、舌脉象。依照病例情况如实填写中医四诊信息,对于调查表中没有涉及到的四诊信息也在表后进行补充。然后综合舌、脉、症,参照上述中医诊断标准对每一病例逐一进行辨证。所得信息由专人统一录入Excel,建立数据库。采用SPSS15.0统计软件对证型、证候要素进行描述性统计分析。3结果3.1虚实资本来源结果见表1、表2。283例中共有25种辨证分型。以某一单证为证候的病例有84例,占总病例数的29.7%;2个单证相兼的病例为141例,占总病例数的49.8%;3个以上单证相兼的病例有56例,占总病例数的19.8%;无证可辨的有2例,占总病例数的0.7%。单纯虚证90例(占31.8%),单纯实证68例(占24.0%),虚实夹杂证所占比例最大,共123例(占43.5%)。25种证候分型中出现比例较大的有:气阴两虚型、气虚型、气虚血瘀型、痰湿瘀阻型、气阴两虚,血瘀型、气虚,痰湿瘀阻型、阴虚型、气虚痰湿型以及痰湿型,分别占14.5%、12.0%、12.7%、8.8%、7.1%、6.0%、5.3%、4.9%、4.9%。3.2资本虚证及其他证283例中晚期NSCLC中证候要素包括,气虚、阴虚、阳虚、血瘀、痰湿、痰热、气滞、饮停胸胁,其中气虚证出现186例次(占65.7%),阴虚证98例次(占34.6%),阳虚证3例次(占1.1%),血瘀证137例次(占48.4%),痰湿证74例次(占26.1%),痰热证14例次(占4.9%),饮停胸胁证18例次(占6.4%),气滞证9例次(占3.2%)。可见,初诊中晚期NSCLC虚证以气虚、阴虚为主,实证以血瘀、痰湿为主。3.3证型示范证及其组合283例中晚期NSCLC患者经辨证分型,其证型多为证候要素组合为证,其中气虚证与血瘀证、阴虚证、痰湿证、饮停证、痰热证、阳虚证相互组合例次分别是82、72、35、16、5、2例次,分别占30.0%、25.4%、12.4%、5.7%、0.7%;阴虚证与血瘀证、饮停证、痰湿证、痰热证相互组合例次分别是33、9、2、1例次,分别占11.7%、3.2%、0.7%、0.4%;阳虚证与血瘀证、痰湿证相互组合例次分别是3、2例次,分别占1.1%、0.7%;血瘀证与痰湿证、气滞证、饮停证、痰热证相互组合例次分别是46、9、3、2例次,分别占16.3%、3.2%、1.1%、0.7%;痰热证与饮停证相互组合1例次,占0.4%。由上可知,常见证素组合依次为:气虚证与血瘀证、气虚证与阴虚证、痰湿证与血瘀证、气虚证与痰湿证、阴虚证与血瘀证,其中以气虚证与血瘀证最为多见。4从生理和病理生理角度论治NSCLC在我国的发病率呈逐年上升趋势,半数以上的患者初诊时已处于中晚期,失去了经外科手术或多学科综合治疗根治的最佳时机,主要采用中西医结合或单纯中医药治疗,辨证的准确与否直接影响临床治疗疗效,研究肺癌的证候特点是进一步提高中医临床疗效的关键环节。本研究结果显示,283例中共有25种证候分型,提示其中医证候分布具有复杂性、多样性的特点,复证多见,单证少见,且以虚实夹杂证为多,从侧面反映了中晚期NSCLC病情复杂、变化多端的特征。肺癌在中医学文献中属于肺积、息贲、肺痿、咳嗽、咯血、痰饮、胸痛等病证的范畴,目前认为,肺癌是一种全身属虚,局部属实的疾病,肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见,实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。本病主脏在肺,但与脾肾密切相关。肺肾金水相生,肺阴充足,输精于肾,则肾阴充足;肾阴亏虚,子盗母气,导致肺阴不足,而致肺肾阴虚之证,阴虚而生内热,久成热毒,阴虚络脉不利,血脉瘀滞,热毒痰瘀胶结蕴肺,发为肺积或使病情加重。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“百病皆由脾胃衰而生也”,肺癌的发生,与脾的功能异常有密切的关系。脾为气血生化之源,肺癌患者正气之虚常由脾胃气血生化之源不足导致或加重。脾失运化,聚湿生痰成饮,常影响肺之宣发与肃降,出现喘咳痰多等症,正如“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,日久痰毒瘀滞于肺,而痰毒易于流窜,散布于人体表里,包括脏腑和奇恒之腑,或流窜于皮下肌肤,或注于筋骨关节,或侵袭肝肾,或流窜于脑,体表经络,脏腑筋骨均可受累,正如朱丹溪曰:“痰之为物,随气升降,无处不到。”正虚、邪实相互作用,相互消长,变症百出,从而导致中晚期NSCLC证候的复杂多样性。中医证候诊断系统是一个非线性的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统。证候是由不同的证候要素(维),通过不同的关联(阶),达到的不同状态。以常用的几个固定的证候分型作为某一疾病证候诊断标准,虽然较为简便,易于掌握,但临床上病情错综复杂,这种方法必然不能适应临床实际需要,易导致辨证结果不够全面、准确。探讨疾病证素的分布规律及证素间的组合规律,以辨证素为切入点,证素间相互组合成证的辨证思路,比较符合中晚期肺癌患者复杂多样的证候分布特点。本研究表明,初诊中晚期NSCLC患者虚证以气虚、阴虚为主,实证以血瘀、痰湿为主。常见证素组合依次为:气虚证与血瘀证、气虚证与阴虚证、痰湿证与血瘀证、气虚证与痰湿证、阴虚证与血瘀证,其中以气虚证与血瘀证最为多见。中医学认为,手术伤血耗气,影响脏腑功能。放疗采用的射线属于中医“火毒”性质,易导致毒热伤津。化疗药物损伤人体气血、精津,使脾胃失调,肝肾亏损,累及骨髓。故手术及放化疗均可改变中医证候的类型,本研究对象定位于初诊中晚期NSCLC患者,初步探讨了其中医证候分布特点以及证候要素