三阴乳腺癌的研究进展

三阴乳腺癌的研究进展

乳腺癌是一种异质性疾病。不同基因的乳腺癌的生物学行为存在明显差异。化疗、内治法和分子精准药物治疗对化疗、内治法和外科医生的反应不同，预后差异很大。现代医学通过分子表型对乳腺癌进行分类治疗,与中医学因人制宜的治疗原则不谋而合,在分子水平实施辨病与辨证相结合是中医治疗乳腺癌的发展趋势,现将近年来国内外三阴乳腺癌的中西医治疗研究进展综述如下。1乳腺癌tnbc2006年,Bryan等首次明确提出雌激素受体(Estrogenreceptor,ER)、孕激素受体(progesteronereceptor,PR)和人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2)均为阴性的乳腺癌即三阴乳腺癌(triplenegativebreastcancer,TNBC)。回顾性研究表明,中国女性三阴乳腺癌约占所有类型乳腺癌的16%～26%。TNBC高发因素为:绝经前、年轻女性、肥胖、黑人等。TNBC具有相似的临床特征,如肿瘤直径大,多有推挤性边缘和中央坏死;有极高的同源性,组织分化较差,有丝分裂计数较高,大多属于基底样乳腺癌,最常见的组织学类型为浸润性导管癌,常有BRCA1和p53的突变、高达54%表达EGFR,约80%～90%乳腺癌易感基因1(breastcancersusceptibilitygene1,BRCA1)相关性乳腺癌为TNBC。TNBC一般较早发生局部复发和远处转移,总体生存期短。杨德宏等对509例乳腺癌患者的研究显示,在随访的5年中,TNBC的复发转移率(21.1%),高于非三阴性乳腺癌(12.8%),TNBC患者的5年无病生存率为78.9%,而非三阴组为87.3%,差异有统计学意义(P<0.05)。我国≤35岁的TNBC患者5年生存率约72.9%,总体5年生存率76.9%～79.7%,Rakha等对1944例乳腺癌患者的研究也有类似的结论,并发现TNBC内脏转移率高于骨转移,受累器官多为肝、肺、脑。Dent等对1608例乳腺癌患者进行了5年的随访,发现TNBC患者的复发转移独立于原发肿瘤的大小;TNBC术后1～3年内为复发的高峰期,随后迅速下降,一般在第5年时降至较低水平,若术后5年内未复发,则5年后复发的风险很小,手术8年后几乎不会出现复发,而非三阴性乳腺癌患者在整个随访期间复发风险较为固定。近年来又有不少学者提出利用免疫组化标志物区分三阴乳腺癌亚型,Cheang等将“basal-like亚型”定义为ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、EGFR(+)、cytokeratin5/6(+),认为5种标志物比3种标志物更能提示预后。Sasa等在66例三阴乳腺癌患者中检测CK5/6、CK14、CK17并根据结果将其分为“basal亚型”与非“basal亚型”,其中“basal亚型”患者肿块直径大、EGFR阳性率高、病理分级高,淋巴结阴性患者远处转移发生率高,从而提出分清“basal亚型”与非“basal亚型”,有利于指导三阴乳腺癌的治疗方案。2三阴乳腺癌的治疗2.1阴性乳腺癌的治疗近年来国内外学者对三阴乳腺癌进行广泛而深入的研究,但尚未形成三阴性乳腺癌的专门治疗指南。由于三阴乳腺癌对内分泌治疗不敏感,且临床常用的分子靶向药物对其无效,故总体预后较差,治疗颇为困难。2.1.1新辅助化疗后的三阴性乳腺癌近年来不少学者报道TNBC对蒽环类、紫杉醇以及铂类药物的化疗较为敏感。如Liedtke等对1118例乳腺癌患者行基于蒽环类药物的新辅助化疗,结果TNBC亚群病理完全缓解(pCR)率为22%,明显高于其他亚群(11%)。Carey等采用AC方案对107例乳腺癌患者进行新辅助化疗,结果发现HER2+/ER-乳腺癌患者临床有效率达70%,基底样乳腺癌更高,可达85%,而1uminalA/B型乳腺癌则仅有47%;pCR率三者分别为36%、27%及7%。但对化疗最初较高的敏感性并没有转化为较高的生存率,前二者的无远处转移生存及总生存率低于后者;有残留病变者的高复发率与较差的生存率明显相关。众多研究表明,虽然蒽环类药物对三阴性乳腺癌有一定疗效,但TNBC总生存率仍较差,提示治疗TNBC需将蒽环类药物与其他药物联合或序贯使用。近年的多项研究显示紫杉类药物对TNBC治疗有较高的价值。Torrisi等采用4周期FEC方案序贯3周期的紫杉醇对三阴性乳腺癌进行新辅助化疗,发现临床有效率达86%,病理完全缓解率为40%,2年无病生存率为87.5%。周波等对138例乳腺癌采用4个周期紫杉联合蒽环类进行新辅助化疗,发现TNBC的临床完全缓解率(51.4%)、病理完全缓解率(45.9%)明显高于非三阴性乳腺癌的临床完全缓解率(29.7%)和病理完全缓解率(12.9%)(P<0.05)。以上结果结果提示,蒽环类药物序贯或联合紫杉类辅助化疗能够有效提高三阴性乳腺癌的病理完全缓解率,从而改善总生存率。TNBC与BRCA1相关性乳腺癌有较多相似性,而BRCA1基因及其蛋白产物在修复双链DNA断裂损伤的过程中起重要作用,烷化剂、丝裂霉素C和铂类等药物能与DNA双链交叉联结,故铂类等药物对BRCA1相关乳腺癌细胞有显著的杀伤作用。Garber等的研究显示,单药顺铂对TNBC新辅助化疗的临床有效率达50%,病理完全缓解达22%。Sirohi等对328例乳腺癌以铂类为基础进行新辅助化疗,发现三阴组病理完全缓解率为88%,非三阴组为51%;5年无病生存率三阴组为57%,非三阴组为72%;5年总生存率三阴组为64%,非三阴组为85%。虽然TNBC在最初化疗时表现为较高的敏感性,但总生存率较之其他类型的乳腺癌仍偏低,这可能与未达到病理完全缓解有关,因此新辅助治疗仍然要以达到病理完全缓解为目的,以期最终改善TNBC的总生存率。谢联斌等对24例蒽环类耐药的晚期三阴乳腺癌患者行多西紫杉醇联合卡培他滨化疗4个周期,结果CR2例,PR13例,SD5例,PD4例,总有效率为62.5%,中位疾病进展时间为5.5个月(2～14个月)。卡培他滨需在肿瘤组织内通过胸苷磷酸化酶(TP)转化为抗肿瘤活性物氟尿嘧啶,而TP在乳腺癌组织中的浓度明显高于正常组织,所以卡培他滨对乳腺癌具有较高疗效。何劲松等报道,多西紫杉醇可上调肿瘤组织中的TP活性,有助于进一步提高卡培他滨的抗肿瘤活性,两药联合有协同作用。2.1.2brca1与tnbc的联系TNBC术后辅助放疗可有效降低局部复发率,但不能有效提高患者总生存率。Haffty等对比观察342例其他类型乳腺癌和100例TNBC术后放疗对局部区域复发和远处转移的差别,发现TNBC总生存率(67%对75%),无远处转移生存率均相对较差(61%对75%)。但在局部控制率方面,三阴性乳腺癌和其他类型没有差别(83%对83%)。BRCA1与其他基因共同起到维持DNA稳定的作用,其缺失可以造成细胞分裂的S期、G2期和H期出现DNA异常,BRCA1功能缺失的细胞对射线更加敏感。约80%～90%BRCA1相关性乳腺癌为TNBC,可以作为TNBC对放疗敏感的原因之一。2.1.3卡铂的联合应用由于三阴性乳腺癌不表达ER/PR和HER-2,所以需寻找其它特异性治疗靶点以改善患者预后,是近年来对TNBC研究的又一热点。新发现的治疗靶点主要有EGFR、C-kit、VEGF、Src激酶等。EGFR过度表达是三阴性乳腺癌特征之一,EGFR为膜酪氨酸激酶受体,介导MAP激酶信号通路,在调节肿瘤细胞的生长、侵袭、转移,DNA修复以及新血管形成中发挥重要作用。目前,有两类针对EGFR靶点进行治疗的药物分别是,EGFR的单克隆抗体西妥昔单抗(cetuximab),EGFR的酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼(gefitinib,Iressa)和埃罗替尼(erlotinib,Tarceva)。一项西妥昔单抗单药或联合卡铂治疗三阴性乳腺癌临床试验正在进行中(NCT00232505)。初步数据显示,单独使用西妥昔单抗组的有效率只有4%,而联合使用卡铂组则有效率达到28%。Corkery等对TNBC细胞系的体外研究结果显示,吉非替尼能够增加多西他赛和卡铂的细胞毒作用:多西他赛单药使用时抑制率为25.9%,而与吉非替尼联合使用肿瘤抑制率达51.6%;吉非替尼和卡铂单药使用时的抑制率分别为21.9%和17.7%,而联合使用时达39.3%。三阴乳腺癌干细胞因子受体C(C-Kit)多为阳性,因此是靶向治疗的另一个重要靶点。C-kit受体为膜酪氨酸激酶受体,介导Akt信号通路,在维持细胞存活、增殖、分化、黏附和趋化过程中起作用,并能加强细胞侵袭力。伊马替尼(imatinib)是C-kit的酪氨酸激酶的抑制剂,体外实验显示,伊马替尼能够降低乳腺癌细胞的侵袭力,并抑制细胞生长。一项芳香化酶抑制剂与伊马替尼联合使用治疗ER/PR阳性乳腺癌的研究获得了较好的治疗效果,但毒性反应较大。伊马替尼在其它类型肿瘤的治疗中已表现出较好的疗效,结合体外实验结果,相信其在治疗三阴性乳腺癌方面前景广阔。VEGF有助于肿瘤组织内血管生成,具有促进肿瘤浸润与转移的功能,可促进内皮细胞的增生和迁移、增加血管渗透性、促进某些蛋白水解酶的作用使基质降解。贝伐单抗(Beva-cizumab,Avastin)是针对血管内皮生长因子A(VEGF-A)亚型的重组人源化单克隆抗体,一项Ⅱ期临床试验表明,贝伐单抗单药治疗乳腺癌的临床受益率为17%。Scott对超过700例局部复发或转移的乳腺癌患者使用贝伐单抗联合紫杉醇或单用紫杉醇进行治疗,其无进展生存期分别是13.3和6.7个月,差异有统计学意义(P<0.05)。贝伐单抗可以作为TNBC的治疗选择。Src激酶家族可以调节细胞的迁移和生长分化。正常情况下Src激酶受机体高度调控,在乳腺癌组织中Src的调控机制被解除,Src激酶活化,从而促进肿瘤的进展和转移。目前研究较多的Src抑制剂为达沙替尼(dasatinib),一种口服的小分子多靶点激酶抑制剂。Huang等选取乳腺癌、肺癌和卵巢癌等实体瘤细胞株进行了一项临床前实验,以找出预测达沙替尼敏感的分子标志,结果发现,对达沙替尼敏感的分子标志所代表的一组特殊类型肿瘤是三阴性或基底样乳腺癌。达沙替尼的作用还有待临床实验的进一步证实,有望改善TNBC的总体预后。核糖聚合酶(PARP)在DNA损伤修复过程中承担碱基切出修复的作用。在缺乏BRCA1的细胞中,DNA的单链断裂会导致双链断裂的发生,且损伤不可修复。而PARP抑制剂(PARPI)能够诱导BRCA1缺失和突变的细胞选择性凋亡。有关PARP抑制剂(PARPI)ADP的研究正在进行,有望成为TNBC靶向治疗的新方法。2.1.4er阴性乳腺癌目前三阴乳腺癌内分泌治疗方面的思路有三:一是ER、PR以外的激素受体,以便探索出三阴乳腺癌的激素干预途径;二是研究激素调节转录程序的亚型,并针对亚型用药,三是试图恢复三阴乳腺癌对激素治疗的敏感性。Doane基因组学研究表明激素受体阴性乳腺癌可能存在着不同的亚群,雄激素信号通路可能是潜在的治疗靶点。Poola等发现在各种类型的乳腺癌中都表达转录因子ERp1和ERp2,二者能激活不依赖于雌激素和生长因子的基因转录,也有望作为ER阴性乳腺癌的治疗分子靶点。RAN等发现组蛋白去乙酞化酶(HDAC)抑制剂曲古菌素A(TSA),TSA能诱导ERp核内的易位和表达从而使ER转录活性增加,最终使Era阴性、ERp阳性乳腺癌细胞恢复对TAM敏感性。诱导Era表达和上调ERp活性可以作为ER阴性乳腺癌内分泌治疗的新途径。2.2化疗效果及耐药机制中医学对于乳腺癌的治疗有较多的论述,但能够检索到的专门探讨中医治疗三阴乳腺癌的文献只有4篇。李丽清等将40例三阴乳腺癌患者随机分为两组,对照组定期复查,治疗组坚持口服中药5年并定期复查,基本方为:山慈菇30g,龙葵30g,柴胡15g,郁金15g,三棱15g,莪术15g,清半夏12g,夏枯草15g,牡蛎20g,甘草10g,当归15g,随症加减。每日1剂,分2次口服,15天为1个疗程,休息半个月继服,比较两组的复发转移情况。结果发现,治疗组患者3年内发现转移1例,5年内3例;对照组3年内发现转移6例,5年内4例。治疗组3年内有效19例,有效率95%;对照组3年内有效14例,有效率70%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05);治疗组5年内有效16例,有效率80%;对照组5年内有效10例,有效率50%。两组比较差异有统计学意义(P=0.047),提示中医药治疗三阴乳腺癌,可有效控制患者复发和转移,延长患者生存期,提高患者生活质量。吕苑忠等观察了蒺藜补肾合剂治疗手术后三阴性乳腺癌的临床疗效,治疗组TNBC患者50例,手术后给予口服蒺藜补肾合剂(组成:蒺藜30g,熟地20g,山药15g,山茱萸10g,枸杞15g,炙甘草6g,杜仲15g,肉桂3g,附子15g)对照组50例予常规化疗,连续追踪观察5年。结果生存率:对照组为80%,治疗组为94%(P<0.05);生活质量改善率:对照组为68%,治疗组为90%(P<0.01);局部复发率:对照组为36%,治疗组为20%(P>0.05);远处转移率:对照组为24%,治疗组为6%(P<0.05);总复发率:对照组为76%,治疗组为26%(P<0.01);骨髓抑制率:对照组为90%,治疗组为10%(P<0.01);细胞免疫功能:CD4/CD8比值,对照组为1.10±0.18,治疗组为1.47±0.30(P<0.05);NK细胞活性,对照组为19.13±4.86,治疗组为30.16±6.06(P<0.05)。结论是蒺藜补肾合剂治疗手术后三阴性乳腺癌,与化疗方案比较,能延长患者生存期,提高生存质量,提高细胞免疫功能,降低毒副作用,降低复发率,降低远处转移率。陆澄研究了三氧化二砷对人三阴性乳腺癌细胞HCC1937细胞增殖及凋亡的情况。结果表明:三氧化二砷对三阴性乳腺癌细胞HCC1937细胞有明显的生长抑制作用,且随药物增加及作用时间的延长抑制作用增强,有时间、剂量依赖关系;倒置荧光显微镜下中凋亡细胞较对照组明显增多;流式细胞术结果表明IC50浓度三氧化二砷对三阴性乳腺HCC1937细胞随时间对照组、24h组、48h组、72h组细胞早期凋亡比率依次增加,48h、72h组与24h组的差异均有统计学意义;与对照组比较,用药各组Ki-67、BcL-2mRNA表达率有显著降低,而BcL-2mRNA/蛋白基因表达显著增高。结论是有毒中药砒霜中的有效成分三氧化二砷不同浓度均显示对人三阴性乳腺癌细胞HCC1937细胞抑制增殖和诱导凋亡作用,且随药物浓度增加及作用时间的延长作用增强。韦富中根据免疫组化指标ER、PR、Her-2表达情况,在女性乳腺癌病例中选择符合研究纳入标准及排除标准的TNBC,将乳腺癌的中医辨证分型分为肝郁痰凝证、冲任失调证、正虚毒炽证三型,将发病年龄、绝经状态、原发肿瘤直径、区域淋巴结状态、病理TNM分期、组织学类型、组织学分级、P53及VEGF表达情况作为临床病理及肿瘤生物学的特征采用SPSS11.5版统计软件进行统计,各组中医证型间临床病理及肿瘤生物学特标的比较采用卡方检验,各指标与各组中医证型的相关性采用logistic回析。结果表明,纳入研究TNBC27例,占同期乳腺癌病例(224例)12.1%,中医辨证分型痰凝证为主(肝郁痰凝证66.7%、冲任失调证22.2%、正虚毒炽证11.1%),3组证型在年龄、原发肿瘤直径、淋巴结状态、分期、组织学分级、P53及VEGF比较中均无显著性差异(P>0.05);肝郁痰凝证组患者多为月经患者,而正虚毒炽证组患者均为已绝经患者,差异显著(P<0.05);在组织学类型方面,冲任失调证组的髓样癌比例明显高于肝郁痰组,差异具有显著性(P<0.05);绝经状态与正虚毒炽证呈正相关(相关系数20.104),组织学类型与正虚毒炽证相关(相关系数22.302);年龄、原发肿瘤直径、淋巴结状态、病理分期、组分级、P53、VEGF与TNBC中医辨证分型的相关性均无统计学意义(P>0.05)。结论是,TNBC的中医在绝经前以为肝郁痰凝证和冲任失调证为主,在绝经后以正虚毒炽证为主;冲任失调证预后不良的组织学类型比例高于其他证型;正虚毒炽证预后不良的临床病理指于其他证型,提示正虚毒炽证患者病情较重,预后可能要比其他证型差;绝经状态和组织学类型可以作为正虚毒炽证辨证的客观化指标。3问题和视角的取消3.1中医治疗tnbc的不足三阴乳腺癌具有恶性程度高,较早发生复发和转移,且应用内分泌、分子靶向药物治疗局限,患者生存期短,预后差,为肿瘤界公认的治疗难题,中医中药的介入将为攻克此难题开辟新的途径。但目前针对中医治疗TNBC的研究尚不充分,对三阴乳腺癌特有的中医证型分布及变化规律总结不足,没有形成中医治疗TNBC的临床体系。有关中医治疗TNBC的研究报道非常少,且多为小样本临床疗效观察,缺乏大样本、前瞻性、多中心的临床试验;中医疗效评价标准单一,未从生理、心理、社会多维度综合评判;试验研究所用统计学方法简单,不能满足中医辨证复杂体系的统计要求,无法有效排除社会环境、生活习惯、经济水平、生育史等变量对于统计结果的干扰,亦无法对上述变量造成的影响进行分析;缺乏对于TNBC疾病线性发展的观察,对患者长期预后及治疗的远期获益研究不足。3.2阴乳腺癌转移复发的干预作者认为,引入证素辨证概念,利用数据挖掘系统研究和治疗TNBC是未来中医在该领域研究的新思路。TNBC的证素研究可以为预测患者转移复发提供依据,通过筛查,找出三阴乳腺癌转移复发关键证素作为中医干预靶点,施以先期干预,从而达到截断肿瘤进展,控制疾病进程,减少肿瘤转移复发率,延长TNBC患者生存期的目的。中医药必须跟上分子生物学发展的脚步,根据TNBC生物学本质结合中医理论实现分子水平的辨证、辨病治疗,必将极大提升中医治疗TNBC的水平,为中医现代化、标准化贡献力量。3.2.1证候要素是证名的要素证素即辨证要素,“证”在中医辨证学中就是指证候。“素”:始也、本也,指本来的、原有的,带有根本性质的物质,“证素”,就是证的基本要素,即辨证所要辨别的本质性内容。证素是通过对“证候”(症状、体征等)辨识而确定的病变本质,是构成“证名”的基本要素。证素是据中医理论而提炼出的,不能再分解的具体诊断单元而非分类纲领,证素间有一定的组合规则和重叠涵盖关系。证素不等于证候,也不等于证名,并且不宜称为病机。任一证候都是由若干证候要素和证候要素靶位组合而成。其中证候要素是对证候病因病机的表述,证候要素靶位是关于证候要素发生部位的厘定。证候靶位体现了证候的治疗学属性,每一证素都必有相应的特征证候及治法方药,症候靶位既是中药方剂的治疗目标,也是中药方剂的效应基础和异病同治与同病异治的理论依据。3.2.2基于传统与改良技术的方法数据挖掘技术是一种从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、