梅毒的诊疗现状

梅毒的诊疗现状广州医学院荔湾医院妇产科杨敏仪一、定义-1·

梅毒是由梅毒螺旋体所致的一种慢性系统性性传播性疾病。主要通过性接触传染。·

几乎可侵犯全身各器官，并产生多种多样的症状和体征。一、定义-2·另梅毒又可能很多年无症状而呈潜伏状态（65%）·在性传播疾病中，对人类危害较大，它既可使人体致残，而丧失劳动力，又可导致流产、早产、死胎、新生儿死亡以及胎传梅毒而影响下一代的健康。传染源：梅毒患者及TP污染的物品易感人群：人类对TP无天然的免疫力，各类人群均易感。梅毒患者在发病期和治愈仍可再次或多次感染梅毒。二、病原学1.病原体是TP，又名梅毒螺旋体。2.理化性质：TP体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒剂很容易将其杀死。在40-40℃时于1-2小时内死亡，在低温（-78℃）下可保存数年，仍能保持其形态、活力及毒性。3.繁殖方式：以横断分裂的方式进行繁殖。三、流行病学-传播途径梅毒的传染源是梅毒患者，其传染途径如下：性接触传播：主要是通过性行为传播，这是后天梅毒的主要传播方式，约95%是通过直接性交或类似性行为感染研究表明，未经治疗的患者在感染后1年内最具有传染性，随病期延长，传染性越来越小，感染后2年，通过性接触一般无传染性血源性传播：通过输血或使用血液制品而传播。若供血者是潜伏梅毒患者，他们的血液或血制品都可使受血者感染梅毒其他：直接接触、间接接触、医源性等在妊娠7周时，TP即可通过胎盘使胎儿发生感染未经治疗的女性梅毒患者，通过性接触已无传染性，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小胎传：患梅毒的孕妇可通过胎盘使胎儿受感染在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染早期梅毒病原体负荷量最高对胎儿影响最大未经治疗的一期、二期梅毒母婴传播机会超过80%早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱未经治疗的2年以上的晚期潜伏及三期梅毒垂直传染性约20-30%四、发病机制-1梅毒螺旋体无内毒素和外毒素，梅毒自感染后至发病，平均为3周。螺旋体在局部增生，发生炎性浸润，进入淋巴管，再进入血行，而播散至全身由于机体的抵御能力，一部分螺旋体被消灭，数目减少，损害即逐渐消退，可成为潜伏梅毒四、发病机制-2当患者身体抵抗力减退时，螺旋体数目又增加，而出现活动性有症状之梅毒活动与潜伏交替出现，多次反复，并侵犯全身任何组织和器官，发生各种梅毒病变四、发病机制-3梅毒病变在早期有规律性，通常有潜伏期病程，具有传染性而在晚期则无规律性，传染性低，但病程长，破坏性大四、发病机制-4梅毒螺旋体→破损的皮肤及粘膜→2~4周潜伏期→局部大量繁殖→硬下疳→经3~8周→自行消失→附近淋巴结→血液播散→全身组织和器官→二期梅毒→三期梅毒→心血管、神经等损害五、临床特征分期根据传染途径的不同分为先天和后天梅毒根据病情的发展而分为早期与晚期梅毒1.早期：发病2年以内者，包括一期，二期，早期潜伏梅毒，早期胎传梅毒2.晚期：发病2年以上，包括良性梅毒，晚期潜伏梅毒，晚期胎传梅毒等早期梅毒有传染性，晚期一般无传染性1.基本特征：①潜伏感染，症状不典型②反复发作③病情迁延梅毒的临床表现：一期梅毒临床特征：潜伏期：9~90天，平均3周首发主要位于生殖器部位。单发为主，但多发也不少见。表面清洁、无痛性溃疡或斑块、梅毒横痃软骨样硬度可自然消退.和（或）腹股沟淋巴结肿大硬下疳（chancre）的各种表现叶兴东等，多发性硬下疳1例，中华皮肤科杂志，2001；34（3）：232-3叶兴东等，多发性硬下疳临床分析，中国皮肤性病学杂志，2002；16（2）：109~111梅毒的临床表现：二期梅毒（secondarysyphilis）TP感染后的7~10周，平均8周。TP播散引起全身性表现：发热、头疼、骨痛、乏力等。皮损表现：50%为斑疹、斑丘疹，最常见，其他包括脓疱、斑块、秃发、色素减退、糜烂、。。。。等。皮损特征：对称性多形性无症状性复发性原发感染潜伏1-3月梅毒的自然病程一期2-6周2-50年终身潜伏晚期梅毒二期1-3月三期梅毒（晚期梅毒）①可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上②晚期良性梅毒——皮肤黏膜损害，骨、眼及其他内脏梅毒③神经梅毒④心血管梅毒隐性梅毒（潜伏梅毒）①梅毒未经治疗或用量不足，无临床症状，梅毒血清反应阳性，没有其他可引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常。②分早期（病期在2年以内）和晚期（病期在2年以上）隐性梅毒。无任何梅毒性的症状和体征胎传梅毒（先天梅毒）-1①是胎儿在母体内通过血源途径感染所致，先天梅毒不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害，对胎儿的健康影响很大，病死率高。②生母为梅毒患者③通常于出生后2~8周出现临床症状

·早期胎传病毒——在2岁前发生，有皮肤黏膜、骨、软骨损，全身淋巴结核肝脾肿大等

·晚期胎传梅毒——在2岁以后发病，出现各种炎症性或标记性损害

·胎传隐性梅毒——无临床表现梅毒血清学试验

①非特异性血清学实验：主要三种性病研究实验室试验（VDRL）快速血浆反应素实验（RPR）甲苯暗红实验（TRUST）不加热血浆反应素实验（USR）定量检测分析疗效②特异性检查。FTA-ABS或TPHA&TPPA。19s-IgM试验用于早期梅毒的诊断,先天梅毒的诊断,判断梅毒疗效梅毒血清学试验窗口期：FTA-ABS早于TPHA早于RPR。六、实验室检查-1不同类型梅毒血清检查意义I期梅毒血清学检查非特异性血清学检查：50%阳性，RPR通常滴度较低特异性血清学检查：90%阳性（硬下疳出现3周后检查）II期梅毒血清学检查：血清非特异性抗体滴度较高，通常1：16~1：256或以上，注意前带现象。III期梅毒血清非特异性抗体通常较低，1：4～1：8，部分患者可以阴性【1】血清抗体滴度上升提示梅毒复发或再感染。未经治疗的早期隐性梅毒非特异性梅毒螺旋体抗体多在1:8以上。疗效评价I期梅毒绝大多数降低且多转阴II期大部分降低4倍以上，或转阴III期少部分转阴【1】RichardBO,WilliamDJ,TimothyGB,Andrews`DiseaseofTheSkinClinicalDermatology,9thEdition,2001,Beijing,448【2】中华人民共和国卫生行业标准，WS273－2007。6梅毒血清学实验结果的分析非特异实验特异性实验定性定量检测通常定性检测六、实验室检查-2脑脊液检查：①细胞计数②蛋白测定③抗心磷脂抗体试验，如VDRL④病毒螺旋体抗原血清学试验，如FTA-ABS一期梅毒实验室检查①暗视野显微镜检查阳性②非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR，或TRUST，或USR）阳性③梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA，或TPHA）阳性二期病毒实验室检查①暗视野显微镜检查阳性②非梅毒毒螺旋体抗原血清学试验（RPR，或TRUST，或USR）阳性③梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA，或TPHA）阳性三期梅毒（晚期梅毒）实验室检查①非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR，或TRUST，或USR）阳性②梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA，或TPHA）阳性③脑脊液检查白细胞计数和（或）蛋白量异常，脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性④组织病理检查有三期梅毒的组织病理变化隐性梅毒（潜伏病毒）实验室检查：①非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性②梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性③脑脊液检查：无异常发现胎传梅毒（先天梅毒）实验室检查：①暗视野显微镜检查阳性②非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度高于生母的2个稀释度，或出生后3个月随访滴度升高③梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性孕妇梅毒筛查所有孕妇均应在第一次产前检查时做梅毒血清筛查对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠28-32周及临产前再次筛查任何在妊娠20周后有死胎史者均需做梅毒血清学筛查所有孕妇在妊娠期间至少做一次梅毒血清学筛查测定螺旋体IgM抗体的血清学试验

梅毒最早产生IgM抗体IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障新生儿血测到IgM抗体→先天感染脑脊液测到IgM抗体→活动性神经梅毒检测IgM抗体更有利于作出以下判断：①先天梅毒②早起梅毒③神经梅毒④再感染·已有多种技术用于IgM抗体测定，包括免疫荧光19S-IgM-FTA-ABS试验、血球吸附、ELISA及免疫印迹试验等梅毒血清学检测有多种，目前临床常用且有代表性的有下列几种：方法RPRTPPATP-IgM意义梅毒现症、严重程度及疗效判断指（TRUST）标，病毒治疗后转阴梅毒确诊指标，持续终生（婴儿梅毒血清母体被动转移除外）。最早产生的梅毒血清抗体，为传染性指标，亦可作为疗效判断指标，梅毒治愈后转阴。七、梅毒诊断1.病史：主要区分获得性或先天性梅毒①感染史②性病经过③婚姻史④分娩史⑤怀疑先天病毒⑥疑为潜伏病毒2.临床表现：主要是梅毒分型，亦可部分判断疗效3.实验室检测：诊断，疗效及愈后研判。包括①暗视野显微镜检测②梅毒血清试验③脑脊液检查先天梅毒诊断依据家族史：生母为梅毒患者，未经治疗或未经充足治疗。临床：有典型早期或晚期先天梅毒损害或标记。实验室检查（1）暗视野显微镜早期皮肤黏膜损害、鼻分泌物、胎盘脐带或尸检组织标本中可查到梅毒螺旋体。（2）梅毒血清试验阳性非梅毒螺旋体抗原血清学试验RPR呈持续阳性且明显高于其母亲血清中滴度（4倍）出生时血清反应阳性者但＜母亲滴度的，每月查1次至8个月，无临床表现停止观察。出生时血清反应阴性者，于1、2、3及6个月复查血清及临床，可以除外梅毒。梅毒螺旋体抗原血清学试验19sIgM抗体试验+有确诊意义（3）脑脊液检查可出现白细胞计数或蛋白含量升高，VDRL试验阳性八、治疗-1方案1：①早期梅毒普鲁卡因青霉素G，80万/日，肌注，10-15日，总量800-1200万；或苄星青霉素G，240万，分双侧肌注，每周一次，共2次。若对青霉素过敏者，可选用盐酸四环素，500mg，qid，连服15日或红霉素用法同四环素或多西环素，100mg，每日2次，连服15日。八、治疗-2方案2：②晚期良性梅毒：普鲁卡因青霉素G，80万/日，肌注，20日，总量800-1200万；或苄星青霉素G，240万，分双侧肌注，每周一次，共3次。若对青霉素过敏者，可选用盐酸四环素，500mg，qid，连服30日或红霉素用法同四环素或多西环素，100mg，每日2次，连服30日。八、治疗-3方案