外科学学习资料：乳房疾病

PAGE第十六章乳房疾病发生于乳房部的多种疾病，统归于乳房疾病。多见于妇女，由于儿童和成年男子乳房不发育，故患病者极少。第一节概述成年女性的乳房是两个半球形的性征器官，位于前胸第2或第3至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区称为乳晕。乳腺有15~20个腺体，每一腺体分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。乳腺的生理活动受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素调节，妊娠和哺乳时乳腺明显增生而腺管伸长，腺泡分泌乳汁；哺乳以后，乳腺又处于相对静止状态。平时，在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态也在各种激素的影响下呈周期性改变。乳房的淋巴网极为丰富，其淋巴液输出主要有4条途径（图16-1）：1.乳房中约75%淋巴液沿胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，继而流向锁骨上淋巴结。但一部分乳房上部的淋巴液可不经腋窝而直接经穿过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。2.乳房内侧和中央区的淋巴液（约25%）通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第2、第3肋间，沿胸廓内动、静脉分布），继而流至锁骨上淋巴结。3.由于两侧乳房内在皮下有一些交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房或腋下。4.乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可通向肝脏和横膈。图16-1乳房淋巴输出途径为规范腋淋巴结清扫范围，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组：Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及胸小肌外侧腋静脉旁淋巴结，胸大肌、胸小肌间淋巴结也归入本组。Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉旁淋巴结。Ⅲ组即腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧锁骨下静脉旁淋巴结。第二节乳房检查检查乳房应在光线明亮处，让病人端坐，解开或脱去上衣，两臂下垂，充分暴露双乳，先健侧后患侧，双侧对比检查。1.视诊观察两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷（酒窝征），乳房皮肤有无发红、水肿及“橘皮样”改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，如果乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不一。乳头深部癌肿可使乳头内陷，乳头内陷也可为发育不良所致，若是一侧乳头近期出现内陷，则有临床意义。还应注意乳头、乳晕有无糜烂。2.触诊病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起。检查者采用手指掌面而不是指尖作触诊，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺体组织误认为肿块。应循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区（乳晕、乳头）做全面检查。先查健侧，后查患侧。小的中央区肿块不易触到，可左手托乳房，用右手触诊。乳房下部肿块常被下垂的乳房掩盖，可托起乳房或让病人平卧举臂，然后进行触诊。乳房深部肿块如触按不清，可让病人前俯上半身再检查。发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、、表面是否光滑、边缘是否清晰以及活动度等情况。轻轻捻起肿块表面皮肤，明确肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现，应警惕乳腺癌的可能。乳房中央区肿块，即使是良性的，因被大乳管穿过，也多与乳晕区皮肤粘着，且使乳头弹性受限。一般来说，良性肿瘤的边界清楚，活动度大。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤侵及深部组织。乳房外下象限已超越胸大肌下缘，触诊此处肿块的移动度时，可让病人把患侧上肢放在检查者的肩上用力下压，借以紧张乳房深部的前据肌。最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪一根乳管。肋软骨炎（Tietze病）好发于女性，常表现为肋骨与肋软骨连接处肿痛（第2肋尤为多见）。本病与乳房后方的胸壁疾病（如胸壁结核、肋骨肿瘤）都可被误认为乳房肿块。这些肿块并非来自乳房，故推动乳房时肿块不会移动位置。腋窝淋巴结有四组，应依次检查。检查者面对病人，以右手触诊其左腋窝，左手触诊其右腋窝。先让病人上肢外展，以手伸入其腋顶部，手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋部从上而下触诊中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面触诊胸肌组淋巴结。检查腋窝后壁肩胛下组淋巴结，宜站在病人背后，触摸背阔肌前内面。最后检查锁骨下淋巴结及锁骨上淋巴结。触及肿大淋巴结时，要注意其位置、数目、大小、硬度和移动度。3.特殊检查（1）X线检查：常用方法是钼靶X线摄片及干板照相。钼靶X线摄片的射线剂量小于10-2Gy，其致癌危险性接近自然发病率。干板照相的优点是对钙化点的分辨率较高，但X线剂量较大。乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集。有人提出每平方厘米超过15个钙化点时，则乳腺癌的可能性很大。（2）其他影像学检查方法：超声显像，属于无损伤性检查，可反复使用，主要用途是鉴别肿块是囊性还是实质性。磁共振检查的软组织分辨率高，敏感性高于乳腺X线检查，能三维立体地观察病变，不仅能够提供病灶的血流动力学情况，对乳腺病的诊断及病灶的检出达到了一个新的高度，在国外及国内一些大城市已经广泛应用于乳腺癌的早期诊断。（3）活组织病理检查：目前常用细针穿刺细胞学检查，方法为检查者以左手拇指、示指固定肿块，皮肤消毒后以细针（直径0.7~0.9mm）直刺肿块，针筒保持负压下将针头退至近肿块边缘，上下左右变换方向并抽吸，去除负压后退出针头，再将针头内细胞碎屑推至玻片上，并以95%酒精固定。80%~90%的病例可获得较肯定的细胞学诊断，但因取材少，难以观察组织结构。对疑为乳腺癌者，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，做快速病理检查，而不宜做切取活检。乳头溢液未触及肿块者，可行乳腺导管内镜检查或乳管造影，亦可行乳头溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可做乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。近年来，结合超声、钼靶X线摄片、磁共振显像、电脑计算机进行立体定位空心针穿刺活组织检查在临床上应用逐渐增多。此法具有定位准确、取材量多、阳性率高等特点。第三节急性乳腺炎急性乳腺炎（acutemastitis）亦称急性乳房炎，是乳房的急性化脓性感染。大多数发生在产后哺乳期的最初3～4周内，尤其以初产妇为多见。临床特点是乳房肿胀疼痛。【病因病理】本病的发病原因主要有乳汁淤积和细菌入侵两个方面。致病菌以金黄色葡萄球菌为主，少数可为链球菌感染。感染的途径有：①乳儿含乳头而睡或婴儿患口腔炎等有利于细菌直接侵入乳管，上行到腺小叶。腺小叶中若有乳汁潴留时，使得细菌容易在局部大量繁殖，继而扩散到乳腺实质。金黄色葡萄球菌常引起乳房脓肿，感染可沿乳腺纤维间隔蔓延，形成多房性脓肿。②细菌直接由乳头表面的破损、皲裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺叶或小叶间的脂肪、纤维组织，引起蜂窝组织炎。金黄色葡萄球菌感染常引起深部脓肿，而链球菌感染常常引起弥漫性蜂窝组织炎。【临床表现】病人感觉乳房肿胀疼痛、局部红肿、发热。随着炎症进展，疼痛呈波动性，病人可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。局部表现可有个体差异，应用抗菌药治疗的病人，局部症状可被掩盖。一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，表浅的脓肿可触及波动，深部的脓肿需穿刺才能确定。脓肿可以是单房性或多房性。脓肿可向外溃破，深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿。感染严重者，可导致乳房组织大块坏死，甚至并发脓毒症。【治疗】急性乳腺炎是一种急性化脓性感染，根据其病因和病变过程，可分为急性炎症期、脓肿形成期和溃烂后期三个阶段，分别宜采用相应的方法治疗。急性炎症期应积极选用青霉素等抗生素控制炎症的发展，脓肿形成后，主要的措施是及时切开排脓。由于乳汁淤积是本病发生发展的主要因素，乳汁是细菌的良好培养基，在治疗过程中，始终要注重促使乳汁排出通畅，控制炎症的发展。1.一般治疗（1）患乳暂停哺乳，用吸乳器定时吸出乳汁，促使乳汁排出通畅，勿使淤积。（2）用胸罩托起乳房，患部行湿热敷，每次20～30分钟，每日3～4次。应用淡盐开水清洁乳头。2.西医治疗（1）本病早期，宜用含有100万U青霉素的生理盐水20ml注射在炎性结块四周，必要时每4～6小时可重复1次，能促使早期炎症灶消散。（2）应用足量广谱抗菌药物。可选用青霉素、红霉素、头孢类抗生素等。（3）脓肿形成后，宜及时切开排脓。切开引流时应注意以下几点：①为避免手术损伤乳管而形成乳瘘，切口应以乳头为中心循乳管方向作放射状切口，至乳晕处为止。深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流，既有利于引流排脓，又可避免损伤乳管。乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口。②若炎症明显而波动感不明显者，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。③切开后应以手指探入脓腔，轻轻分离多房脓肿的房间隔膜，以利引流。④为有利于引流通畅，可在探查脓腔时，找到脓腔的最低部位，另作切口行对口引流。（4）感染非常严重或脓肿切开引流损伤乳管者，可终止乳汁分泌。其方法可选用：①己烯雌酚：每次口服1～2mg，每日3次，共5～7日；②苯甲酸雌二醇：每次肌肉注射2mg，每日1次，至乳汁分泌停止为止。【预防】1.孕妇若有乳头内陷，可经常挤捏提拉矫正之；或用小酒杯扣吸；或将核桃壳边缘磨光后，扣在乳头上，再用绷带缩紧，使乳头绽露。采用上述方法无效者，需行手术纠正。2.妊娠5个月后，应坚持经常用温热水或75%酒精擦洗乳头，以清洁皮肤。3.哺乳妇女要注意保持乳头清洁卫生，常用淡盐开水清洗乳头，若有乳头破损，应暂停直接哺乳，及时治疗。4.乳母要养成良好的哺乳习惯，定时哺乳，每次哺乳时要使乳汁吸尽、排空，避免露胸当风。5.注意小儿口腔卫生，及时治疗口腔炎。注意不要让小儿含着乳头睡觉。6.断乳时应先逐渐减少哺乳次数，然后再行断乳。第四节乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病（mastopathy）也称慢性囊性乳腺病，或称纤维囊性乳腺病，是乳腺间质的良性增生。增生可发生于腺管周围，并伴有大小不等的囊肿形成；也可发生在腺管内而表现为上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张；另一类型是小叶实质增生。本病是妇女的常见病之一，多发生于30～50岁妇女。临床特点是乳房胀痛、乳房肿块及乳头溢液。【病因病理】本病的症状常与月经周期有密切关系，且患者多有较高的流产率。一般多认为其发病与卵巢功能失调有关。可能是黄体素的减少及雌激素的相对增多，致使两者比例失去平衡，使月经前的乳腺增生变化加剧，疼痛加重，时间延长，月经后的“复旧”也不完全，日久就形成了乳房囊性增生病。主要病理是导管、腺泡以及间质的不同程度的增生。病理类型可分为乳痛症型（生理性的单纯性乳腺上皮增生症）、普通型腺病小叶增生症型、纤维腺病型、纤维化型和囊肿型（即囊肿性乳腺上皮增生症），各型之间的病理改变都有不同程度的移行。【临床表现】乳房胀痛和肿块。特点是部分病人具有周期性，疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛，部分病人可伴有月经紊乱或既往有卵巢或子宫病史。体检发现一侧或两侧乳腺有弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺，肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显，与皮肤无粘连。少数病人可有乳头溢液。本病病程较长，发展缓慢。【诊断】1.患者多为中青年妇女，常伴有月经不调。2.乳房胀痛，有周期性，常发生或加重于月经前期，经后可减轻或消失，也可随情志的变化而加重或减轻。3.双侧或单侧乳房内有肿块，常为多发性，呈数目不等、大小不一、形态不规则的结节状，质韧而不硬，推之能移，有压痛。4.部分病人可有乳头溢液，呈黄绿色、棕色或血性，少数为无色浆液。5.钼靶X线乳房摄片、B型超声波检查、分泌物涂片细胞学检查、活体组织病理切片检查等有助诊断。【治疗】主要是对症治疗，绝大多数病人不需要外科手术治疗，一般首选中药或中成药调理，包括疏肝理气、调和冲任、软坚散结及调整卵巢功能。常用如口服逍遥散3~9g，每日3次。由于本病有少数可发生癌变，确诊后应注意密切观察、随访。乳房胀痛严重，肿块较多、较大者，可酌情应用维生素E及激素类药物。在治疗过程中，还应注意疏导情志。配合应用局部外敷药物、激光局部照射、磁疗等方法治疗也有一定疗效。1.药物治疗(1)维生素类药物：可每日口服维生素B6与维生素E，或口服维生素A。(2)激素类药物：对软化肿块、减轻疼痛有一定作用。但应用激素治疗有可能进一步扰乱人体激素之间的细微平衡，不宜常规应用，仅在疼痛严重而影响工作或生活时，才考虑应用。常可选用黄体酮、甲基睾丸素、达那唑、丙酸睾酮等。2.手术治疗对可疑病人应及时进行活体组织切片检查，如发现有癌变，应及时行乳癌根治手术。若病人有乳癌家族史，或切片检查发现上皮细胞增生活跃，宜及时施行单纯乳房切除手术。第五节乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤（fibroadenoma）是由乳腺组织和纤维结缔组织异常增生而形成的一种乳房良性肿瘤，是乳房良性肿瘤中最常见的一种，约占70%左右。好发于18～35岁的青壮年妇女，尤以25岁以前为多见。临床特点是乳房肿块圆形，表面光滑，质地坚韧，推之移动。【病因病理】一般认为，本病的发生与卵巢机能旺盛、雌激素作用活跃有密切关系。好发年龄在性功能的旺盛时期，妊娠期肿块增长特别快，动物实验证明雌激素注射可促其发病，以上各点都说明雌激素在乳房纤维瘤的发病中有很重要的作用。其病变在病理上可分为三种类型：1.管内型；2.管周型；3.腺瘤型。【临床表现】是女性常见的乳腺肿瘤，高发年龄是20~25岁，其次为15~20岁和25~30岁。好发于乳房外上象限，约75%为单发，少数属于多发。除肿块外，病人常无明显自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块的大小并无影响。【治疗】手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。由于妊娠可使纤维腺瘤增大，所以在妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除。应将肿瘤连同其包膜整块切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规做病理检查。第五节乳腺癌乳腺癌（breastcancer）亦称乳房癌，是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，在妇女发病率仅次于子宫颈癌，并呈逐年上升趋势。部分大城市报道乳腺癌占女性恶性肿瘤首位。临床特点是乳房部肿块，质地坚硬，推之难移，溃后凸如泛莲或菜花，或凹陷如岩穴。【病因病理】1.病因乳癌病因尚未完全明了。乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系。20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，45~50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量提高相关。月经出潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2~3倍。乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关。另外，营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚洲、非洲、拉丁美洲地区的4倍，而地发地区居民移居至高发地区后，第二、第三代移民地乳腺癌发病率逐渐升高，提示环境因素及生活方式与乳腺癌的发病有一定关系。2.病理类型乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型。（1）非浸润型癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）、乳突湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者不在此列）。此型属早期，预后较好。（2）早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（3）浸润性特殊癌：包括乳突状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化程度一般较高，预后尚好。（4）浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化程度低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。（5）其他罕见癌。3.转移途径（1）直接浸润：癌细胞直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。（2）淋巴转移：癌细胞可循乳房淋巴液的4个输出途径扩散，其中主要的途径是：①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进一步则侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；若超过锁骨上淋巴结，则可经胸导管（左）或右淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。②癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而到达锁骨上淋巴结，以后可经同样途径侵入静脉血流而向远处转移。上述两条途径中一般以前者为多，后者较少，但后者一旦发生则预后较差。根据我国各地扩大乳癌根治切除术的标本病理检查结果统计，显示腋窝淋巴结转移率为60%，胸骨旁淋巴结转移率约为30%～35%。乳癌的原发部位与转移途径也有一定的关系。通常有腋窝淋巴结转移者原发病灶约80%在乳头、乳晕及乳房外侧部位；有胸骨旁淋巴结转移者，原发病灶约70%在乳房内侧部。（3）血运转移：过去认为血运转移多发生在晚期，现经研究发现有些早期乳癌在临床发现肿块之前就已有血运转移。癌细胞既可经淋巴途径进入静脉血流，也可直接侵入血循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝；在骨骼的转移依次为椎体、骨盆、股骨。【临床表现】乳癌多见于乳房的外上象限（45%～50%），其次是乳头、乳晕（15%～20%）和内上象限（12%～15%）。早期症状多不明显，随着癌肿的增大症状日趋显著。早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是病人无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可将乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以致癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细胞侵入大片皮肤，可出现多数小结节，甚至彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。乳腺癌淋巴结转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。例如肺转移可出现胸痛、气急，骨转移可出现局部疼痛，肝转移可出现肝大、黄疸等。有些类型的乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌不同。值得指出的是，炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌。炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可触及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。【诊断】1.诊断要点（１）发病年龄多在40～60岁。（２）早期症状是乳内出现单发的无痛性小肿块，质硬，不易被推动。（３）乳内肿块增长速度较快，固定不移，表面皮肤出现“酒窝征”或“橘皮样”改变，或溃烂流恶臭血水，疮形凹似弹坑或凸似菜花。（４）乳内有肿块存在时，出现乳头牵向肿块方向，或内陷；患乳收缩抬高；或伴有乳头溢液。（５）有转移者腋窝、锁骨上等处可扪及肿大变硬的淋巴结，甚至可有咳嗽、胸痛、呼吸困难、背痛等症状。（６）乳房X线摄片、B超、乳头分泌物细胞涂片、针吸细胞学检查和活组织切片检查等有助确诊。由于乳癌的表现不一定典型，易与其他乳腺肿块相混淆，应注意鉴别（表16-1）。表16-1几种常见乳房肿块的鉴别纤维瘤乳腺增生病乳癌肉瘤结核积乳囊肿急性乳腺炎年龄20～2525～4040～60中年20～40产后哺乳期20～40病程缓慢缓慢快快缓慢快快疼痛无周期疼痛无无不明显不明显明显肿块数目常为单个常为多个常为单个单个不定单个单个肿块边界清楚不清不清不清不清清楚不清移动度不受限不受限受限不受限不受限不受限受限移转灶无无多为淋巴转移多为血运转移无无无脓肿形成无无无无冷脓肿无无乳房溢液无可有无无无无有时可有皮肤改变无无典型橘皮样改变无可有窦道溃疡无红肿热痛乳头改变无无内陷或抬高无或有内陷无无病理改变纤维组织或腺组织增生之导管、大小不等囊肿癌组织肉瘤组织结核结节囊性组织液炎性组织２.临床分期由于不同发展程度，乳癌的治疗及预后均有所不同，为了更好地制定治疗计划和估计预后，对于乳癌的诊断除了确定乳癌存在外，还需进一步估计病变发展的程度，因此，需有统一的分期方法。分期方法很多，现多数采用美国癌症联合委员会建议的T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移）分期法（2003年修订），其简要内容如下：Tx：原发肿瘤无法评估。T0：原位癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的湿疹样癌）。T1：癌瘤直径≤2cm。T2：癌瘤直径>2cm，≤5cm。T3：癌瘤直径>5cm。T4：癌瘤大小不计，但侵入皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）。Nx：区域淋巴结无法评估。N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝有肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T0～1N1M0；T2N0～1M0；T3N0Ⅲ期：T0～2N2M0；T3N1～2M0；T4任何NM0；任何TN3MⅣ期：包括M1的任何TN0。上述分期以临床检查为依据，实际上并不精确，还应结合术后病理检查结果进行分析校正。【治疗】手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射治疗，以及生物治疗，后者还被誉为乳腺癌治疗的曙光。对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。手术适应症为国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属于手术禁忌。１.手术治疗自1984年Halsted提出乳腺癌根治术以来，一直是治疗乳腺癌的标准术式。该术式的根据是乳腺癌转移乃按照解剖模式，即由原发灶转移至区域淋巴结，以后再发生血运转移。20世纪50年代进而有扩大根治术问世。但随着手术范围的扩大，发现术后生存率并无明显改善。这一事实促使不少学者缩小手术范围以治疗乳腺癌。近20年来Fisher对乳腺癌的生物学行为做了大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病，因而主张缩小手术范围而加强术后综合辅助治疗。目前应用的五种手术方式均属治疗性手术，而不是姑息性手术。（１）乳腺癌根治术（radicalmastectomy）：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除（图13-19）。有多种切口设计方法，可采取纵行或横行梭形切口，皮肤切除范围一般距肿瘤3cm，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。该术式可清除腋下组（胸小肌外侧）、腋中组（胸小肌深面）及腋上组（胸小肌内侧）三组淋巴结。乳腺癌根治术的手术创伤较大，故术前必须明确病理诊断，对未确诊者应先将肿瘤局部切除，立即进行冰冻切片检查，如证实是乳腺癌，随即进行根治术。图13-19乳腺癌根治术（２）乳腺癌扩大根治术（extensiveradicalmastectomy）：即在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。（３）乳腺癌改良根治术（modifiedradicalmastectiomy）：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。根据大量病例观察，认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，目前已成为常用的手术方式。（４）全乳房切除术（totalmastectiomy）：手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治术者。（５）保留乳房的乳腺癌切除术（lumpectomyandxillarydissection）：手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。肿块切除时要求肿块周围包括适量正常乳腺组织，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗。乳腺癌切除术后一期乳房成形，可采用自体组织（背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣）或人造材料，有利于改善病人的生活质量。关于手术方式的选择目前尚有分歧，但没有一个手术方式能适合各种情况的乳腺癌。手术方式的选择还应根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌患者，手术应达到局部及区域淋巴结最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。在综合辅助治疗较差的地区，乳腺癌根治术还是比较适合的手术方式。胸骨旁淋巴结有转移者如术后无放疗条件可行扩大根治术。２.化学药物治疗（chemotherapy）根据大量病例观察，已证明浸润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗，可以改善生存率。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。一般认为辅助化疗应予术后早期应用，联合化疗的效果优于单药化疗，辅助化疗应达到一定剂量，治疗期不宜过长，以6个月左右为宜，能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见。有人认为除原位癌及微小癌（<1cm）外均用辅助化疗。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发肿瘤直径大于2cm，组织学分类差，雌、孕激素受体阴性，肿瘤S期细胞百分率高，癌细胞分裂相多，异倍体肿瘤及癌基因C-erbB-2有过度表达者，适宜应用术后辅助化疗。常用的有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）。根据病情可在术后尽早（1周内）开始用药。剂量为环磷酰胺（C）400mg/m2，甲氨蝶呤（M）20mg/m2，氟尿嘧啶（F）400mg/m2，均为静脉注射，在第1及第8天各用1次，为1疗程，每4周重复，6个疗程结束。因单药应用阿霉素的效果优于其他抗癌药，所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用CEF方案（环磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶）。环磷酰胺（C）100mg/m2，口服，第1~14天；表柔比星（E）50~60mg/m2，氟尿嘧啶（F）500mg/m2，静脉注射第1、8天，每28天重复给药，共6个疗程。化疗前病人应无明显骨髓抑制，白细胞>4×109/L，血红蛋白>80g/L，血小板>50×109/L。化疗期间应定期检查肝、肾功能，每次化疗前要查白细胞计数，如白细胞<3×109/L，应延长用药间隔时间。术前化疗目前多用于Ⅲ期病例，可探测肿瘤对药物的敏感性，并使肿瘤缩小，减轻与周围组织的粘连。药物可采用CMF或CEF方案，一般用1～2个疗程。术前化疗前应做空心针穿刺活检，取得组织学诊断及雌激素受体（ER）、孕激素受体（PgR）、HER2的结果。３.内分泌治疗（endocrinotherapy）早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌，但以后随着病例增加，发现仅1/3左右的病例对内分泌治疗有效。20世纪70年代发现了雌激素受体（ER），癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病对内分泌治疗效果差。因此，对手术切除标本作病理检查外，还应测定雌激素受体和孕激素受体（PgR）。不仅可帮助选择辅助治疗方案，对判断预后也有一定作用。近年来内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬（tamoxifen）的应用。他莫昔芬系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺ER，三苯氧胺、ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。临床应用表明，该药可降低乳腺癌术后复发及转移，对ER、PgR阳性的绝经后妇女效果尤为明显。同时可减少对侧乳腺癌的发生率。他莫昔芬的用量为每天20mg，一般服用5年。服药超过5年，或剂量大于每天20mg，并未证明更有效。该药安全有效，不良反应有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成，眼部、阴道干燥或分泌物多。长期应用后少数病例可能发生子宫内膜癌，已引起关注，但后者发病率低，预后良好。故乳腺癌术后辅助应用他莫昔芬是利多弊少。４.放射治疗（radiotherapy）乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定