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PAGEPAGE4临床病例讨论记录本科年月至年月病例讨论制度1、临床病例讨论(1)医院和科室都应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。(2)临床病例讨论会可以一科举行,也可以几科联合举行。(3)每次临床病例讨论,必须事前做好准备,负责主治的科将病历及有关材料加以整理,做出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,作好发言准备。(4)开会时由主治科主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见(病例由住院医师报告),与会者充分发表意见后,由主持人作总结。(5)临床病例讨论会应有详细记录,可全部或摘要归入病案内。2、疑难病例讨论会:凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽快明确诊断,提出治疗方案。3、术前病例讨论会。对重大、疑难、新开展的手术,要向医务科或主管院长报告,必须进行术前讨论,由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案,术前观察事项,护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应的讨论。4、死亡病例讨论会:凡死亡病例,一般应在死后一周内召开讨论会,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于两周。由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,请医务科派员参加。讨论内容要记入病历。经讨论应明确死亡原因,诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时,从中吸取哪些经验和教训。5、出院病例讨论会:(1)科室应定期举行出院病例讨论会,一般每月一次,作为出院病历归档的最后审查。(2)讨论会可分科举行,由科主任主持;或分病区举行,由主治医师主持。住院医师和实习医师参加。主持人总结:主持人签名:记录人签名:记录时间:年月日时分死者姓名性别年龄床号住院病历号入院时间:年月日时分死亡时间:年月日时分讨论时间:年月日时诊断:死亡诊断:尸体病理诊断:主持人(姓名、职称/职务):参加人(姓名、职称/职务):讨论记录:科室:讨论性质:死亡主持人总结:主持人签名:记录人签名:记录时间:年月日时分患者姓名性别年龄床号住院病历号住院天数入院时间:年月日时分讨论时间:年月日时分诊断:抢救诊断:主持人(姓名、职称/职务):参加人(姓名、职称/职务):讨论记录:科室:讨论性质:抢救主持人总结:主持人签名:
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